金 晶，戚庭月，鞠 萍，楊 艷，吳倩倩

急性闌尾炎是小兒群體中最常見的外科急腹癥。由于小兒網(wǎng)膜較短，不能完全覆蓋闌尾，穿孔后易擴(kuò)散至全腹，病情較為嚴(yán)重。改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)作為診斷急性闌尾炎一種臨床評(píng)估手段，不僅方便、快捷、經(jīng)濟(jì)而且容易掌握，是目前應(yīng)用最為廣泛的臨床評(píng)分系統(tǒng)。然而部分患兒早期由于癥狀體征不典型及小兒表達(dá)能力有限，難以保證得到及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷及有效治療[1，2]。近年來(lái)，超聲檢查發(fā)展迅速，已成為成年人急性闌尾炎術(shù)前診斷最重要的影像檢查方法之一，但對(duì)小兒急性闌尾炎的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3～6]。筆者研究以成年人急性闌尾炎的超聲直接征象及間接征象為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)小兒闌尾炎超聲評(píng)分系統(tǒng)，探討改良Alvarado評(píng)分及超聲檢查評(píng)分與小兒急性闌尾炎分型的關(guān)系，對(duì)急性闌尾炎進(jìn)行合理評(píng)估，在不延誤手術(shù)時(shí)機(jī)的同時(shí)，減少手術(shù)的發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥，為臨床診斷及治療提供更準(zhǔn)確的信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月至2020年7月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院住院行外科手術(shù)并經(jīng)病理診斷為急性闌尾炎的患兒230例，其中男性155例，女性75例；年齡7～13歲，平均年齡9.5歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.7歲）；病程1.0～1.5 d，平均病程1.3 d（標(biāo)準(zhǔn)差0.3 d）。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前進(jìn)行臨床評(píng)分及超聲檢查；入院24 h內(nèi)均未進(jìn)行任何處理及治療，且臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性闌尾炎及保守治療患兒。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用美國(guó)GE Voluson E8超聲診斷儀，配備線陣探頭頻率7～12 MHz，凸陣探頭頻率3～6 MHz。

患兒仰臥于檢查床上。首先用超聲低頻探頭對(duì)腹部情況進(jìn)行全方位掃查，再換用高頻探頭；確定最痛點(diǎn)，找到回盲部及升結(jié)腸；探頭隨之至盲腸末端作扇形旋轉(zhuǎn)，觀察闌尾形態(tài)及周邊情況，做好相關(guān)數(shù)據(jù)的記錄。為了使圖像顯示更加清晰，可以進(jìn)行適當(dāng)加壓，減輕腸氣干擾。倘若患兒右下腹部沒(méi)有探及到闌尾，可擴(kuò)大到盆腔、右上腹，排除異位闌尾炎情況。闌尾的超聲檢查無(wú)需腸道準(zhǔn)備及禁食。

1.2.2 圖像分析

5例病人居住在醫(yī)院周邊，出院隨訪比較方便，其他4例病人住址離醫(yī)院較遠(yuǎn)，行動(dòng)又不方便，希望出院后到社區(qū)復(fù)診。病人A:“肢體活動(dòng)受限，出院后復(fù)診困難，希望醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，方便病人就醫(yī)”。

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的中級(jí)職稱以上醫(yī)師回顧性分析小兒闌尾超聲征象。參考羅建彬[7]成年人急性闌尾炎超聲診斷特點(diǎn)，設(shè)計(jì)小兒闌尾超聲檢查系統(tǒng)，包括直接征象及間接征象[7]，進(jìn)行超聲評(píng)分，總共10分。直接征象：管徑增寬（≥6.0 mm）、管壁增厚（≥2.0 mm）、管壁連續(xù)性、管腔積液、合并糞石，有此一項(xiàng)得1分。間接征象：闌尾周圍或腹腔積液2分，闌尾周圍高回聲、腸系膜淋巴結(jié)腫大（橫徑≥5.0 mm）、回盲腸壁增厚水腫（盲腸、回腸壁增厚≥2.0 mm），有此一項(xiàng)得1分。要求檢查者對(duì)所列直接征象和間接征象逐一進(jìn)行掃查，有此征象者得分，無(wú)此征象或未檢出此征象者不得分。

1.2.3 改良Alvarado評(píng)分

搜集相關(guān)臨床資料進(jìn)行評(píng)分，主要包括厭食、惡心嘔吐、右下腹壓痛、反跳痛、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比等，然后采用改良Alvarado評(píng)分[7]對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)分。轉(zhuǎn)移性右下腹痛1分，厭食1分，惡心/嘔吐1分，右下腹壓痛2分，右下腹反跳痛1分，體溫≥37.3℃1分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 1分，中性粒細(xì)胞百分比≥75%2分；總計(jì)10分。

1.2.4 聯(lián)合診斷

將患兒的超聲檢查評(píng)分與臨床檢查評(píng)分相加，獲得最后總得分。

1.2.5 病理檢查

將患兒術(shù)后闌尾送至醫(yī)院病理科，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的中級(jí)職稱醫(yī)師分別做病理學(xué)檢查，意見一致時(shí)診斷明確，意見不一致時(shí)由更高職稱醫(yī)師作出最終診斷。主要病理類型有急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎伴或不伴穿孔。

根據(jù)病理診斷結(jié)果分2組，即單純組（急性單純性闌尾炎）、進(jìn)展組（化膿性、壞疽性闌尾炎伴或不伴穿孔）。比較兩組臨床資料、改良Alvarado評(píng)分、超聲檢查評(píng)分、改良Alvarado+超聲檢查聯(lián)合診斷評(píng)分3種方法診斷效能等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。以不同的評(píng)分值為不同診斷分界點(diǎn)，以每個(gè)分界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)作受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算不同臨界點(diǎn)曲線下面積（area under curve，AUC），AUC最大值所對(duì)應(yīng)的評(píng)分值為截?cái)嘀担贸龈牧糀lvarado評(píng)分、超聲檢查評(píng)分及二者聯(lián)合評(píng)分3種方法診斷進(jìn)展性急性闌尾炎的截?cái)嘀怠㈥?yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，并用Z檢驗(yàn)分析ROC AUC的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果與分組

單純性闌尾炎34例，化膿性闌尾炎155例，壞疽性闌尾炎41例。即單純組34例，進(jìn)展組196例。

2.2 兩組臨床資料比較

進(jìn)展組男性131例，女性65例；年齡7～13歲，平均年齡9.6歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.6歲）；病程1.0～1.4 d，平均病程1.2 d（標(biāo)準(zhǔn)差0.3 d）。單純組共34例，其中男性24例，女性10例；年齡8～13歲，平均年齡9.4歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.9歲）；病程1.1～1.5 d，平均病程為1.3 d（標(biāo)準(zhǔn)差0.3 d）。兩組間性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組改良Alvarado評(píng)分比較

進(jìn)展組改良Alvarado評(píng)分2～10分，平均改良Alvarado評(píng)分7.5分（標(biāo)準(zhǔn)差1.75分）；單純組改良Alvarado評(píng)分0～10分，平均改良Alvarado評(píng)分5.94分（標(biāo)準(zhǔn)差2.05分）。兩組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.674，P＜0.001）。兩組右下腹壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L及中性粒細(xì)胞百分比≥75%比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組急性闌尾炎患兒改良Alvarado評(píng)分比較 例（%）Tab.1 Comparison of modified Alvarado score of children with acute appendicitis between 2 groups cases（%）

2.4 兩組超聲檢查征象與評(píng)分比較

2.4.1 兩組超聲評(píng)分比較

進(jìn)展組超聲評(píng)分2～10分，平均超聲評(píng)分7.20分（標(biāo)準(zhǔn)差1.46分）；單純組超聲評(píng)分2～8分，平均超聲評(píng)分5.23分（標(biāo)準(zhǔn)差1.83分）。兩組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.963，P＜0.001）。兩組壁連續(xù)性中斷、管腔積液、闌尾周圍或腹腔積液、闌尾周圍高回聲及盲腸、回腸壁增厚比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、圖1。

表2 兩組急性闌尾炎患兒超聲評(píng)分比較 例（%）Tab.2 Comparison of ultrasonography score of children with acute appendicitis between 2 groups cases（%）

續(xù)表2Continued tab.2

2.4.2 兩組超聲檢查征象比較

單純組直接征象評(píng)分1～5分，平均直接征象評(píng)分3.06分（標(biāo)準(zhǔn)差0.85分）；間接征象評(píng)分0～4分，平均間接征象評(píng)分2.18分（標(biāo)準(zhǔn)差1.29分）。進(jìn)展組直接征象評(píng)分1～5分，平均直接征象評(píng)分3.85分（標(biāo)準(zhǔn)差0.87分）；間接征象評(píng)分0～5分，平均間接征象評(píng)分3.35分（標(biāo)準(zhǔn)差1.20分）。兩組組間超聲直接征象評(píng)分及間接征象評(píng)分比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.907、5.226，P＜0.001）。各組內(nèi)直接征象評(píng)分與間接征象評(píng)分比較，差異亦有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.397、32.31，P＜0.001）。

2.5 兩組聯(lián)合診斷比較

超聲檢查評(píng)分和改良Alvarado評(píng)分二者聯(lián)合后進(jìn)展組聯(lián)合評(píng)分4～20分，平均聯(lián)合評(píng)分14.70分（標(biāo)準(zhǔn)差2.48分）；單純組聯(lián)合評(píng)分2～18分，平均聯(lián)合評(píng)分11.18分（標(biāo)準(zhǔn)差2.75分）。兩組間聯(lián)合診斷比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.518，P<0.001）。

2.6 3種方法診斷進(jìn)展性闌尾炎截?cái)嘀导霸\斷效能

當(dāng)改良Alvarado評(píng)分、超聲檢查評(píng)分及二者聯(lián)合評(píng)分診斷進(jìn)展性闌尾炎的截?cái)嘀捣謩e為7分、7分及13分時(shí)為最佳，3種方法的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別是77.00%、52.90%、76.50%、55.88%，79.10%、67.60%、78.57%、70.58%，79.60%、76.50%、79.08%、79.41%，且差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.41，P<0.001）。

2.7 ROC曲線比較3種方法的診斷價(jià)值

分別繪制出改良Alvarado評(píng)分、超聲檢查評(píng)分及二者聯(lián)合評(píng)分3種方法ROC曲線（圖2）。3種方法AUC分別是0.722[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）：0.634～0.811]、0.813（95%CI：0.739～0.886）及0.834（95%CI：0.769～0.899）。即AUC二者聯(lián)合評(píng)分＞超聲檢查評(píng)分＞改良Alvarado評(píng)分。兩兩比較結(jié)果顯示，二者聯(lián)合評(píng)分與改良Alvarado評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.007，P=0.044）；而二者聯(lián)合評(píng)分與超聲檢查評(píng)分、超聲檢查評(píng)分與改良Alvarado評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

小兒腹部急癥中急性闌尾炎最為多見，患兒年齡小，免疫力較差，體溫調(diào)節(jié)能力有限，發(fā)熱、寒戰(zhàn)是最常見癥狀。由于闌尾出現(xiàn)炎癥導(dǎo)致腸道功能紊亂，患兒還可出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。兒童回盲腸較成年人而言相對(duì)游離，位置變化大，且闌尾壁薄、管腔小、肌組織少，但周圍淋巴組織多，網(wǎng)膜短，故穿孔后易擴(kuò)散至全腹腔，病情較為嚴(yán)重。因此，及時(shí)有效診斷出闌尾炎病理類型對(duì)患兒尤為重要。通過(guò)改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)及超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)能將病情嚴(yán)重程度具體化，從而更好服務(wù)于臨床。

單純組可見闌尾輕微腫脹，病變局限在黏膜層及黏膜下層，常伴有淺表性潰瘍。超聲表現(xiàn)通常為闌尾壁完整，連續(xù)性好，管壁層次結(jié)構(gòu)清晰，長(zhǎng)軸切面為條狀低回聲，腔內(nèi)為低或無(wú)回聲。進(jìn)展組闌尾腫脹明顯，病變以黏膜下層為主，潰瘍進(jìn)一步加大、加深，闌尾腔內(nèi)可見積膿，壓力增大，且常伴有糞石嵌頓。闌尾周邊脂肪組織常見炎性水腫。超聲表現(xiàn)通常為闌尾壁彌漫性增厚，連續(xù)性中斷，部分病例可發(fā)生組織壞死甚至穿孔。闌尾周邊脂肪組織回聲增強(qiáng)增厚，周圍淋巴結(jié)腫大。闌尾穿孔后膿性分泌物可漏入腹腔，此時(shí)闌尾管腔直徑明顯減小，與周邊組織邊界模糊，其周圍或腹腔可見液性暗區(qū)。

改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)作為診斷急性闌尾炎的一種臨床評(píng)估手段，方便、快捷、經(jīng)濟(jì)且容易掌握，是目前應(yīng)用最為廣泛的臨床評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)基于患者的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查制定而成，主要項(xiàng)目包括厭食、惡心嘔吐、右下腹壓痛、反跳痛、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比等。筆者研究單純組及進(jìn)展組兩組間比較，改良Alvarado評(píng)分有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），即隨改良Alvarado評(píng)分的增高，出現(xiàn)單純組病例減少，進(jìn)展組病例增多，與胡存存等[8]、張志峰等[9]結(jié)果一致。胡存存等[8]認(rèn)為隨著改良Alvarado評(píng)分分值增高，單純性闌尾炎患者分布概率與改良Alvarado評(píng)分分值負(fù)相關(guān)，壞疽、穿孔性闌尾炎的分布與之呈正相關(guān)，即隨著改良Alvarado評(píng)分分值增高，出現(xiàn)單純性闌尾炎的概率下降，出現(xiàn)壞疽、穿孔性闌尾炎的概率增高。張志峰等[9]采用整群抽樣的方法回顧性分析1 628例急性闌尾炎患者臨床病理資料，顯示單純性急性闌尾炎的構(gòu)成隨著評(píng)分分值的增高而逐漸降低，進(jìn)展性急性闌尾炎則呈相反趨勢(shì)。

超聲診斷急性闌尾炎以往僅依據(jù)直接征象，現(xiàn)今間接征象也越來(lái)越受到重視[10]。筆者研究依據(jù)闌尾炎常見的直接和間接征象，參考改良Alvarado評(píng)分設(shè)計(jì)小兒闌尾炎超聲檢查評(píng)分，將闌尾超聲檢查觀察內(nèi)容系統(tǒng)化，通過(guò)評(píng)分高低來(lái)反映病變嚴(yán)重程度，即得分越高病情越重，使病情判斷簡(jiǎn)單化。筆者研究?jī)山M間超聲征象總評(píng)分比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。鄧穎等[11]將228例患兒納入研究對(duì)象，超聲檢查對(duì)單純性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、化膿性闌尾炎和闌尾膿腫檢出率和小兒急性闌尾炎總檢出率，與手術(shù)病理診斷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示超聲檢查對(duì)小兒急性闌尾炎的診斷存在良好的準(zhǔn)確度。

二者聯(lián)合后單純組及進(jìn)展組兩組間比較，總評(píng)分亦有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），即隨病情加重，總評(píng)分增高。筆者分別繪制改良Alvarado評(píng)分、超聲征象評(píng)分及二者聯(lián)合評(píng)分3種方法ROC曲線，ROC AUC二者聯(lián)合評(píng)分＞超聲檢查評(píng)分＞改良Alvarado評(píng)分。

筆者研究的局限性在于所選用的臨床及超聲征象不夠全面。其次，由于部分征象存在相互交叉，評(píng)分時(shí)存在誤差，如闌尾壁層次結(jié)構(gòu)顯示欠清晰時(shí)，壁的連續(xù)性無(wú)法正確判斷。另外，部分患兒由于病情較重，闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，故無(wú)法獲得直接征象，因此總評(píng)分會(huì)存在偏差。

綜上所述，利用改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)及超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確地鑒別闌尾炎的病理類型，促進(jìn)指導(dǎo)臨床制訂合理治療方案：不僅可以降低非必要急診手術(shù)率，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥；還可以動(dòng)態(tài)觀察患者的病情變化，避免延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。