金嫻 潘麗萍

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，上海 200040)

肺炎是指終末氣道、肺間質、肺泡的炎癥，可由病原微生物、免疫因素、環(huán)境因素、藥物因素、過敏因素等造成，是威脅人類健康的常見的感染性疾病之一，也已經成為了一種公共衛(wèi)生疾病[1]。促炎及抗炎介質的表達都參與了炎癥反應過程，兩者之間相對平衡才能夠維持內環(huán)境的穩(wěn)定[2-4]。但是當這種平衡被打破時，特別是炎癥因子的大量釋放，可對機體造成嚴重影響[5]。白介素(Interleukin，IL)-1、IL-6、IL-8等促炎因子的過度表達可導致炎癥反應失控，加重組織損傷。腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor，TNF)-α也為一種促炎因子，主要由單核巨噬細胞合成和分泌，可激發(fā)炎癥的連鎖反應，導致患者的病情惡化[6-7]。本文探討與分析了老年重癥肺炎血清炎癥因子與預后相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年8月至2021年8月選擇本院收治的重癥肺炎老年患者78例作為研究對象。納入標準：符合重癥肺炎的診斷標準2 015成人CAP指南：符合1項主要標準或≥3項次要標準。主要標準：(1)氣管插管需要有創(chuàng)的機械通氣；(2)感染性休克積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準(1)呼吸頻率>30 rpm/min)；(2)PaO2/FiO2≤250 mmHg；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和/或定向障礙；(5)血尿素氮≥7mmol/L；(6)低血壓需要積極地液體復蘇；患者或患者家屬簽署了知情同意書；年齡60～85歲；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究；發(fā)病時間<72h；急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)≥15分。排除標準：合并腫瘤的患者；器官移植術后患者；非感染性肺間質性疾病者；入院7 d以內受過嚴重創(chuàng)傷或行重大手術者；臨床數據缺乏者；拒絕治療或腦死亡者。

1.2方法 所有患者都在重癥監(jiān)護病房進行治療，均予以有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，同時給予加強氣道護理、抗感染、化痰、平喘、糾正電解質紊亂、營養(yǎng)支持等治療。觀察指標：所有患者入院時抽取臥位股靜脈血2～3mL，不抗凝，4℃放置2 h后，2 000 rpm/min離心10 min，取上層血清保存于-20℃冰箱。采用酶聯免疫法檢測血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α含量，檢測試劑盒購自上海酶聯公司。調查內容: (1)調查與記錄所有患者的性別、年齡、體重指數、血壓、急診入院時間、APACHE Ⅱ評分、住院時間、機械通氣時間等指標。(2)所有患者隨訪觀察6個月，記錄兩組患者的病死情況。

2 結 果

2.1預后情況 78例患者隨訪觀察6個月，死亡12例，死亡率為15.4%。

2.2一般資料對比對比 死亡組的性別、年齡、體重指數、血壓、急診入院時間等與存活組對比差異無統計學意義(P>0.05)，死亡組的APACHE Ⅱ評分、住院時間、機械通氣時間高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.3血清炎癥因子含量對比 死亡組的血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α含量高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清炎癥因子含量對比

2.4相關性分析 在78例患者中，Spearsman分析顯示預后死亡與血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α含量存在正相關性(P<0.05)。見表3。

表3 老年重癥肺炎血清炎癥因子與預后相關性(n=78)

2.5影響因素分析 在78例患者中，Logistic回歸分析顯示血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α含量都為導致患者預后死亡的重要因素(P<0.05)。見表4。

表4 導致老年重癥肺炎患者預后死亡的多因素分析(n=78)

3 討 論

隨著我國人口的老齡化，老年重癥肺炎的發(fā)病率持續(xù)較高，為感染性致死疾病的重要類型，也是導致老年患者死亡的重要病因之一[8]。早期診斷與治療可有效降低老年重癥肺炎患者的死亡率，傳統評估患者的血清炎癥因子指標情況可有效評價重癥肺炎患者的療效及預后，但與預后的相關性研究還存在一定的不足[9]。

本研究顯示78例患者隨訪觀察6個月，死亡12例，死亡率為15.4%；死亡組的性別、年齡、體重指數、血壓、急診入院時間等與存活組對比差異無統計學意義(P>0.05)，死亡組的APACHE Ⅱ評分、住院時間、機械通氣時間高于存活組(P<0.05)，同時APACHE Ⅱ評分的應用存在一定的主觀性?，F代研究表明肺炎是常見的宿主與微生物相互作用的異常結果，特別是在肺部在致病微生物入侵后發(fā)生感染，啟動天然免疫應答反應，并觸發(fā)炎癥性反應，激活炎癥反應介質，導致肺功能損害呈進行性發(fā)展，導致病情惡化[10]。本研究顯示死亡組的血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α含量高于存活組。從機制上分析，當致病菌進入肺組織后釋放內/外毒素，激活單核細胞表面受體，從而釋放炎性反應因子-IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α，后者可促進炎性細胞聚集，同時與白細胞配體結合，在趨化型細胞因子作用下使炎性細胞浸潤于肺間質和肺泡，加重肺損傷。重癥肺炎是目前全球致殘和致死率較高的疾病之一，在臨床上主要表現為肺泡順應性降低、呼吸道粘膜損傷、APACHE Ⅱ評分是為不同原發(fā)疾病的患者提供的一個統一標準，可用客觀與統一的定量方法來衡量患者疾病的病情和預后。但是APACHE Ⅱ評分在臨床應用上存在一定的缺陷，在評價指標上過于復雜。現代研究表明重癥肺炎的發(fā)生機制為肺感染導致的全身炎癥反應綜合征，IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α是反應機體免疫是否應答成功清除毒素的關鍵介質，在參與全身炎癥反應的整個過程中發(fā)揮重要作用。本研究Spearsman分析顯示預后死亡與血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α含量存在正相關性(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α含量都為導致患者預后死亡的重要因素(P<0.05)。從機制上分析，IL-1和 TNF-α參與整個炎癥反應階段，都由單核-巨噬細胞釋放，兩者的表達水平可反應炎癥嚴重程度，若呈持續(xù)升高，提示患者的死亡風險高。但是影響老年重癥肺炎患者預后的影響因素比較多，如治療方法的選擇、機體內環(huán)境的紊亂等，為此本研究結論可能存在上述因素干擾，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，老年重癥肺炎患者的預后死亡率比較高，死亡患者多伴隨有血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α的高表達，血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α含量都為導致患者預后死亡的重要因素。