顏華儒 王灝 王延軍 姚永鋒 馬民亮 劉剛 張永寧

(1.西安大興醫(yī)院骨科,陜西 西安 710016;2.國際醫(yī)學(xué)運動中心骨科,陜西 西安 710100)

腰椎間盤突出癥(LDH)是指在外力因素作用下椎間盤纖維環(huán)發(fā)生斷裂，髓核組織向后或者向椎管內(nèi)突出，繼而壓迫脊髓和神經(jīng)根的病變，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和外科顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在LDH患者的應(yīng)用愈加頻繁，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，它具備創(chuàng)傷小、對術(shù)后患者脊柱活動范圍影響較小的優(yōu)勢[1-3]。但受操作空間狹窄，視野小等影響，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的報道也屢見不鮮，特別是針對高齡患者，能否更好的耐受該手術(shù)治療始終存在爭議[4]。對此，本研究選取2019年10月至2021年10月收治的68例高齡LDH患者進(jìn)行分組研究，旨在比較椎板開窗髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LDH患者的療效差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院于2019年10月至2021年10月收治的高齡LDH患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腰椎間盤突出癥診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查證實；(3)既往無腰椎手術(shù)史；(4)對本研究知情同意；(5)研究對象年齡在65歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)合并其他脊柱病變者；(2)合并嚴(yán)重椎管狹窄者；(3)合并腰椎骨折、感染或腫瘤等影響腰椎功能的疾?。?4)凝血功能異常者；(5)心肺、肝腎功能障礙，無法耐受手術(shù)治療者；(6)臨床資料不完整者。經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)后納入研究對象68例，采用隨機排列法分為對照組(n=34)和研究組(n=34)，兩組資料經(jīng)對比提示有分組比較價值(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 (1)對照組：椎板開窗髓核摘除術(shù)：協(xié)助患者取俯臥位，給予全身麻醉。先于C臂機X線下定位腰椎突出位置，于后正中線做一切口，逐層打開皮下組織；隨后剝離椎旁肌肉，充分暴露患者的病變椎板和關(guān)節(jié)突，咬除椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，形成骨窗；剝離并切除黃韌帶，暴露患者的硬膜囊組織和神經(jīng)根，對患者的椎管和神經(jīng)根管進(jìn)行檢查，剝離椎管；最后采用髓核鉗去除椎間盤突出部位和纖維環(huán)；留置引流管，縫合切口并予以包扎。(2) 研究組：經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)：同樣采取俯臥位，先采用C型臂X線機對椎間盤突出位置進(jìn)行定位，利用克氏針選擇定位的穿刺點。采用浸潤麻醉，麻醉深度到達(dá)椎間小關(guān)節(jié)處。穿刺針選用18G型，以合適的角度進(jìn)針，并在穿刺點處做一個8 mm長的切口，利用皮膚擴張器對切口組織進(jìn)行擴大處理；更換TOM針，保持其始終在上關(guān)節(jié)突前下緣，依次建立定位路徑。隨后采用骨鉆代替TOM針，鉆除關(guān)節(jié)突后擴大椎間孔，選用工作套管代替骨鉆，經(jīng)套管置入內(nèi)鏡，觀察患者神經(jīng)根和硬膜囊的情況，采用髓核鉗咬除突出部分，修整患者突出、黃韌帶和后縱韌帶等組織，對髓核采用低溫等離子射頻消融，探查患者椎孔內(nèi)神經(jīng)走勢暴露神經(jīng)根恢復(fù)其搏動狀態(tài)。最后沿套管放置引流管，縫合切口并予以包扎。(3)觀察指標(biāo)：分別于手術(shù)前和術(shù)后3 d采用投影柵輪廓法測定患者的脊柱對稱性，測定指標(biāo)包括后旋轉(zhuǎn)角、側(cè)彎角(即腰背部脊柱中線與中垂線的夾角)和側(cè)屈角比，比較兩組間的差異。分別于術(shù)前和術(shù)后6個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價患者的腰椎功能，評分范圍在0～50分，分值越高表示功能障礙越嚴(yán)重，比較兩組間的差異[7]。統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組術(shù)后感染、脊柱畸形、神經(jīng)損傷、臟器損傷和硬脊膜撕裂等并發(fā)癥總發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組脊柱對稱性比較 兩組術(shù)前后旋轉(zhuǎn)角、側(cè)彎角和側(cè)屈角比比較無明顯差異(P>0.05)；研究組術(shù)后3 d旋轉(zhuǎn)角、側(cè)彎角和側(cè)屈角比均小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組脊柱對稱性比較

2.2兩組腰椎功能比較 兩組術(shù)前ODI評分比較無明顯差異(P>0.05)；研究組術(shù)后6個月ODI評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腰椎功能比較分)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率5.88%低于對照組23.53%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

目前，LDH患者最常見的治療方式為經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，經(jīng)臨床實踐證明，它不僅可以保留人體脊柱后部結(jié)構(gòu)，還有利于術(shù)后肌肉和神經(jīng)的恢復(fù)，具備創(chuàng)口小、安全高等特點，有效促進(jìn)患者的早日康復(fù)[8]。此外，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療的過程中以對椎間盤突出部位消融和釋放受壓迫的神經(jīng)根為重點，因此在手術(shù)路徑的選擇上靈活性更高[9]。但對于高齡患者而言，如何更好的保障術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)是手術(shù)治療的重點。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后3 d旋轉(zhuǎn)角、側(cè)彎角 和側(cè)屈角比均小于對照組，該研究結(jié)果與周建國[10]研究一致，由此表明，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)更利于維護(hù)LDH患者術(shù)后脊柱的對稱性，分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，脊柱對稱性是評價LDH患者術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)，對于LDH患者而言，受脊柱動力性和靜力性的影響極易導(dǎo)致后旋轉(zhuǎn)角、側(cè)彎角和側(cè)屈角比水平的升高[11]。而通過經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療可以直接從患者身體側(cè)方或側(cè)后方進(jìn)入椎間孔建立通道，其手術(shù)實施區(qū)域?qū)儆诎踩ぷ魅菂^(qū)，在內(nèi)鏡的協(xié)助下更可以清晰的看見突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和發(fā)生增生的組織，隨后利用抓鉗摘除突出的椎間盤組織，去除增生的骨質(zhì)，修復(fù)受損的纖維環(huán)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比具有創(chuàng)面小，出血少和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢[12-13]。不僅如此，該技術(shù)在經(jīng)皮穿刺定位后可以直接將套管和內(nèi)鏡由椎間孔區(qū)置入椎管內(nèi)，借助循環(huán)的水環(huán)境進(jìn)行手術(shù)操作，既可以避免大切口的暴露，也可以及時沖走雜物，再配合射頻止血的方式可以多條件的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。對此本研究結(jié)果證實，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率5.88%低于對照組23.53%，充分表明，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療高齡LDH患者方面的優(yōu)勢。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后6個月ODI評分低于對照組，該研究結(jié)果與欒靜[15]研究結(jié)果大致相同，由此可以證實，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)更有利于患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)。推測其原因可能是手術(shù)創(chuàng)傷較小，更利于患者術(shù)后盡早開展功能鍛煉，進(jìn)而改善患者的預(yù)后情況。

綜上所述，采用經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療高齡LDH患者不僅可以保障脊柱術(shù)后對稱性的恢復(fù)，還可以改善患者的腰椎功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床治療優(yōu)勢顯著。