張格 梁明

(1.寶雞高新醫(yī)院產(chǎn)科,陜西 寶雞 712013;2.陜西省平利縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 平利 725500)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕婦在妊娠前糖代謝處于正常水平，妊娠后確診為糖尿病者，與妊娠前即患有糖尿病相區(qū)分。GDM是妊娠期較為常見的并發(fā)癥之一。在世界范圍內(nèi)，GDM發(fā)病率高達(dá)3%～25%[1]。GDM對(duì)胎兒發(fā)育及母兒健康均產(chǎn)生較大的危險(xiǎn)性。臨床數(shù)據(jù)顯示，GDM產(chǎn)婦母兒不良妊娠率遠(yuǎn)高于健康孕婦母兒不良妊娠結(jié)局率[2]。加強(qiáng)GDM孕婦孕期管理，加強(qiáng)病情危險(xiǎn)情形監(jiān)控，及早采取預(yù)防措施，盡可能降低母兒不良妊娠結(jié)局率[3]。臨床研究顯示，GDM孕婦的血脂代謝及凝血功能受損最為嚴(yán)重，其可在一定程度反應(yīng)GDM的病情嚴(yán)重程度，為臨床干預(yù)措施制定提供參考[4]。本方案采用前瞻性對(duì)照性隨訪監(jiān)測(cè)方式對(duì)80例GDM孕婦及健康孕婦妊娠晚期血脂水平及凝血功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并結(jié)合妊娠結(jié)局分析血脂水平與凝血功能對(duì)GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期完善GDM健康管理方案提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年1月我院建檔行孕期保健檢查的妊娠期糖尿病孕婦80例為研究對(duì)象，將其設(shè)為觀察組，另選擇同期在我院建檔行孕期健康體檢的健康孕婦80例設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組年齡(27.84±4.63)歲，GDM確診時(shí)孕周21～26周，平均(23.04±2.25)周，初產(chǎn)婦69例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。觀察組年齡(27.71±4.57)歲；GDM確診時(shí)孕周(22.92±2.18)周，初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)觀察組孕婦均符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖大于等于7.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白水平>9%；(2)年齡18～35歲；(3)知曉參見本研究方案內(nèi)容及利弊，自愿參加，具備方案中規(guī)定的隨訪內(nèi)容的客觀條件和主觀意愿；(4)認(rèn)知功能正常，能配合醫(yī)護(hù)人員完成各項(xiàng)標(biāo)本采集及病情相關(guān)數(shù)據(jù)采集；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其它高危妊娠因素者如生殖系統(tǒng)障礙、嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝腎功能等嚴(yán)重疾病、既往有畸胎史或死胎史；(2)其它可能影響妊娠結(jié)局的因素；(3)隨訪資料不完整者。對(duì)照組孕婦均排除妊娠糖尿病及觀察組孕婦中需排除的情況。

1.2方法 對(duì)兩組孕婦孕28周開始檢測(cè)血脂水平：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平)及凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)及血漿纖維蛋白原(Fib)，并行組間比較。統(tǒng)計(jì)兩組孕婦妊娠結(jié)局，并行組間比較，按照是否為不良妊娠結(jié)局分為兩亞組，分組統(tǒng)計(jì)兩亞組孕28周血脂及凝血指標(biāo)并行組間比較。(1)血脂指標(biāo)檢測(cè):所有孕婦確診為GDM并入組后，由同一組醫(yī)生制定血糖控制方案及其它健康管理事項(xiàng)。所有孕婦孕28周時(shí)采集空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TC、TG及HDL-C水平。(2)凝血功能指標(biāo)檢測(cè):采集空腹靜脈血，采用血凝計(jì)檢測(cè)PT、APTT水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血漿Fib水平。(3)不良妊娠結(jié)局類型判斷標(biāo)準(zhǔn):隨訪登記孕婦母兒妊娠結(jié)局情況，將流產(chǎn)、早產(chǎn)(分娩時(shí)孕周<37周者)、新生兒窒息、新生兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、巨大兒(新生兒出生體重超過4 000 g)、新生兒呼吸窘迫等判斷為不良妊娠結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕婦妊娠晚期血脂及凝血功能指標(biāo)比較 觀察組孕婦孕晚期TC、TG、HDL-C水平及Fib水平均高于對(duì)照組孕婦，PT、APTT水平均高于對(duì)照組孕婦，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦妊娠晚期血脂及凝血功能指標(biāo)比(n=80)

2.2兩組孕婦不良妊娠結(jié)局率比較 觀察組孕婦不良妊娠結(jié)局率高于對(duì)照組孕婦,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局率比較(n=80)

2.3GDM組不同妊娠結(jié)局亞組孕婦妊娠晚期血脂及凝血功能比較 觀察組孕婦不良妊娠結(jié)局組血清TC、TG、HDL-C水平及Fib水平均高于妊娠結(jié)局良好組孕婦，PT、APTT均低于妊娠結(jié)局良好組孕婦,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 GDM組不同妊娠結(jié)局亞組孕婦妊娠晚期血脂及凝血功能比[n(%)]

3 討 論

GDM是臨床常見的高危妊娠類型。其可明顯增加孕婦母兒生命安全及健康風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)孕婦的健康風(fēng)險(xiǎn)主要在于早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)，對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)主要在于發(fā)育異常(巨大兒或者生長受限)，宮內(nèi)窒息、高膽紅素或者畸形等[6-7]。一旦出現(xiàn)上述不良妊娠結(jié)局對(duì)孕婦家庭和新生兒的未來生活將造成沉重打擊[8]。尋找有效的方法預(yù)測(cè)GDM孕婦出現(xiàn)上述不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施提供指導(dǎo)，降低母兒不良妊娠結(jié)局，是婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重要課題。目前臨床對(duì)GDM的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，部分已經(jīng)證實(shí)的研究顯示[9-10]，GDM孕婦伴隨著凝血系統(tǒng)及血脂水平異常，其是否可以作為預(yù)測(cè)GDM孕婦母兒妊娠不良結(jié)局的方案中的指標(biāo)，指導(dǎo)臨床對(duì)GDM孕婦的健康管理方案制定或者優(yōu)化成為臨床研究熱點(diǎn)[11]。

結(jié)果顯示，GDM孕婦與健康孕婦妊娠晚期血脂水平和凝血功能指標(biāo)存在顯著性差異，GDM孕婦的血脂水平顯著高于健康孕婦，而凝血功能明顯高于健康孕婦。即GDM孕婦處于高脂、高凝狀態(tài)。經(jīng)妊娠結(jié)局的隨訪結(jié)果顯示，GDM孕婦母兒不良妊娠結(jié)局率明顯高于健康孕婦，且對(duì)于GDM孕婦來說，妊娠晚期血脂水平及凝血狀態(tài)與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的GDM孕婦其血脂水平高于妊娠結(jié)局良好孕婦，凝血狀態(tài)高于妊娠結(jié)局良好孕婦。上述數(shù)據(jù)提示，GDM孕婦妊娠晚期血脂水平及凝血狀態(tài)與其妊娠結(jié)局存在密切的關(guān)系[11]。糖尿病患者的病理表現(xiàn)為胰島素抵抗、類固醇激素水平上升，這些變化對(duì)機(jī)體的凝血系統(tǒng)原有的平衡被打破，絕大多數(shù)出現(xiàn)高凝狀態(tài)[12]。高凝狀態(tài)降低了血流速度，高脂水平較易導(dǎo)致血脂代謝產(chǎn)物沉積在血管壁，造成血管局部狹窄或者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，影響母兒循環(huán)系統(tǒng)，而母兒的循環(huán)系統(tǒng)是通過臍帶相連，血脂和凝血狀態(tài)的變化是母兒共同承擔(dān)其危害，因此對(duì)母兒的健康將造成損害。

綜上所述，妊娠期糖尿病孕婦妊娠晚期血脂及凝血功能均出現(xiàn)較大的變化，血脂水平明顯高于孕晚期健康孕婦，凝血狀態(tài)高于孕晚期健康孕婦，與健康孕婦相比，其不良妊娠結(jié)局率明顯高于健康孕婦，TC、TG、HDL-C水平及Fib水平越高，PT、APTT水平越低，其不良妊娠結(jié)局率越高，提示臨床應(yīng)加強(qiáng)妊娠期糖尿病孕婦孕晚期血脂及凝血功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取措施改善其異常狀態(tài)，提升妊娠結(jié)局質(zhì)量。