田甜 王劍

(1.西安大興醫(yī)院營養(yǎng)科,陜西 西安 710016;2.藍田縣中醫(yī)醫(yī)院心病科,陜西 藍田 710500)

急性心肌梗死是常見心血管疾病，2001至2011年我國住院急性心肌梗死患者的數目增加了4倍多[1-2]。急性心肌梗死合并心力衰竭與高死亡率相關。危重癥患者由于處于嚴重 應激狀態(tài)下，往往呈現出高代謝、高能耗、糖代謝異常及炎癥的特點[3]，若缺乏有效的營養(yǎng)支持，將嚴重影響預后。營養(yǎng)支持能夠糾正蛋白質合成與分解的不平衡狀態(tài)，改善機體營養(yǎng)不良，為患者的康復提供有利條件[4]。特別是急性心肌梗死好發(fā)于老年人，而一項基于北京大學2013年中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數據庫的調查顯示，營養(yǎng)不良在老年人中的發(fā)生率達到30%，是導致老年人依賴增加、醫(yī)療成本提高的一個重要原因[5]。因此，十分有必要重視急性心肌梗死合并心力衰竭患者的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持療法包括腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持，腸內營養(yǎng)支持由于更符合生理，能夠保護腸黏膜結構與屏障功能，更有利于營養(yǎng)物質均衡吸收，而且還可防止腸道細菌移位[6]，因而更被看好，但隨著研究的深入，爭議不斷。本研究探討了腸內營養(yǎng)支持在急性心肌梗死合并嚴重心力衰竭中的應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年4月至2021年12月入院的148例急性心肌梗死合并嚴重急性心力衰竭患者，納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會心血管病學分會 2010 年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標準；(2)心力衰竭Killip 分級Ⅲ級(肺啰音范圍>兩肺的 50%)；(3)營養(yǎng)支持時間≥3 d；(4)年齡18～85歲。排除標準：(1)近期內發(fā)生過活動性內臟出血；(2)合并嚴重的肝、腎、腦、胰腺及血液系統(tǒng)疾病、吸收不良綜合征、腫瘤及其它消耗性疾病；(3)合并嚴重腹腔感染；(4)心源性休克；(5)喂養(yǎng)不耐受等。隨機分為兩組各74例，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法 研究組接受腸內營養(yǎng)干預，于內鏡下引導放置鼻腸管，使腸管末端在空腸內，胃腸功能完全正常的患者選用整百標準配方或含膳食纖維的整百標準配，逐漸過渡至口服營養(yǎng)補充。胃腸功能局限的患者按特殊配方，如有消化或吸收功能障礙者選短肽型或基酸型配方，血糖異常者選原病用型配方，血脂異常者選化配蛋方，限制液體入量者選高能量密度方等，逐漸過渡至普通配方、口服營養(yǎng)補充。對照組接受腸外營養(yǎng)干預，放置深靜脈導管。兩組患者營養(yǎng)支持的一般原則為：起始給予能量(非目標需要量)為20～25 kcal/(kg·d)，蛋白質目標需要量為1～1.5 g/(kg·d)。目標：滿足90%液體目標需求，≥70%(70%～90%)能量目標需求，100%蛋白質目標需求，100%微量營養(yǎng)素。觀察指標:兩組患者均連續(xù)動態(tài)監(jiān)測和監(jiān)護，比較入院時和出ICU時的營養(yǎng)指標，包括體格檢查中的小腿圍及實驗室檢測血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白值；心肌標志物：包括血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)；炎性因子：超敏C反應蛋白(hsCRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等。比較院內相關并發(fā)癥。比較機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間。兩組患者出院后均長期隨訪，比較住院期間和出院后30 d內的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況和全因死亡。

2 結 果

2.1兩組患者干預前后營養(yǎng)學指標比較 干預后，兩組患者的小腿圍均無明顯改變,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白值均明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后營養(yǎng)學指標比較

2.2兩組患者干預前后血清hsCRP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比較 干預后，兩組患者血清hsCRP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但研究組TNF-α明顯低于對照組，兩組hsCRP、CK-MB、cTnI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后血清hsCRP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比較

2.3兩組患者并發(fā)癥比較 研究組患者的胃腸道并發(fā)癥、低蛋白血癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而其它并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4兩組患者一般臨床指標比較 兩組機械通氣時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而研究組 ICU 入住時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者一般臨床指標比較

2.5兩組患者MACE和死亡率比較 兩組患者MACE發(fā)生率和死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者MACE和死亡率比較[n(%)]

3 討 論

營養(yǎng)支持越來越被認為是危重病人管理的重要組成部分。腸道是腸道完整患者的最佳營養(yǎng)支持途徑，從目前研究來看，很多研究認為腸內營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)支持更具優(yōu)勢，包括營養(yǎng)改善、減少腸源性感染、減少肝膽并發(fā)癥、改善免疫力、技術操作簡單、費用低等多個方面。在熱量和氮水平同等的前提下，與腸外營養(yǎng)支持比較，經腸內營養(yǎng)支持患者可獲得更好的體重增長與更少的氮潴留[7]。

本結果中，比較兩組量化營養(yǎng)學指標，腸內營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持并無明顯差異，但研究組患者低蛋白血癥發(fā)生率明顯降低。理論上，腸內營養(yǎng)支持的患者，營養(yǎng)物質會經肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內，營養(yǎng)素直接進入肝臟等器官，從而有利于更好地改善營養(yǎng)水平。

本結果顯示，不同營養(yǎng)支持療法對心肌標志物和感染的影響無明顯差異。在急性心肌梗死患者中，炎癥是個重點問題。梗死心肌的損傷、修復和重塑等一系列過程都涉及炎癥通路，促炎細胞因子如TNF-α和IL-1等在梗死心肌中顯著上調，通過刺激趨化因子和粘附分子表達，促進內皮細胞和白細胞之間的粘附作用[8]。此外，細菌和內毒素移位亦可加重全身炎癥反應，嚴重時可引起全身炎癥反應綜合征。多個研究表明，早期腸內營養(yǎng)對控制全身炎癥反應及調節(jié)免疫方面具有優(yōu)勢[9-10]。腸內營養(yǎng)支持能夠促進機體分泌腸胃激素與免疫球蛋白，改善免疫功能[11]。一項大規(guī)模隨機對照研究表明，腸內營養(yǎng)支持可較腸外營養(yǎng)支持進一步降低感染發(fā)生率，縮短ICU住院天數，但不能降低病死率[12]。本結果顯示，與腸外營養(yǎng)支持比較，腸內營養(yǎng)支持對降低炎性因子(TNF-α)水平具有一定的潛能，但是并未因此增加對感染的控制能力以及對心肌的保護作用。本結果并未顯示出腸內營養(yǎng)支持對急性心肌梗死患者近期預后的影響較腸外營養(yǎng)支持有優(yōu)勢。

本研究表明，腸內營養(yǎng)支持在急性心肌梗死合并心力衰竭患者中的優(yōu)勢主要體現在兩點，即減少并發(fā)癥，縮短 ICU入住時間。急性心肌梗死患者由于炎癥和氧化應激早期激活的分解代謝會破壞代謝穩(wěn)態(tài)，因此早期營養(yǎng)支持是十分重要的。只要遵循營養(yǎng)支持療法規(guī)范流程，腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持均可保障患者在相對安全下使營養(yǎng)狀況得到有效糾正，而腸內營養(yǎng)支持相對而言可使急性心肌梗死患者更多的獲益，如更少的并發(fā)癥風險，以及盡早出ICU等。