王東福 王鵬 閆超 梁斌 焦朋

(韓城市人民醫(yī)院骨科，陜西 韓城 715400)

當前由于各種因素的影響，下肢關節(jié)軟骨損傷患者越來越多[1]。關節(jié)鏡下關節(jié)清理術為軟骨損傷的主要微創(chuàng)治療方法，可以有效緩解患者膝關節(jié)疼痛和膝關節(jié)活動度，還可提高手術視野的清晰度[2-3]。但是現(xiàn)代研究表明手術創(chuàng)傷和應激可造成血液處于相對高凝狀態(tài)，術后長期臥床也可使得機體的下肢靜脈血液回流減慢，容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity)[4-5]。下肢深靜脈血栓形成是指血液不正常地凝結在深靜脈腔內，如果不能進行及時的治療和有效的預防，可誘發(fā)肺栓塞的發(fā)生，甚至有一定的死亡率[6]。當前臨床上預防下肢深靜脈血栓形成的方法比較多，比如患肢穿梯度壓力襪與藥物預防，能有效減輕癥狀，但是持續(xù)效果不佳[7]。已有研究采用驅血帶配合止血帶預防下肢深靜脈血栓形成，但是在使用中取決于臨床醫(yī)師的個人習慣[8]。本文具體探討了關節(jié)鏡下關節(jié)清理術聯(lián)合驅血帶對軟骨損傷患者術后下肢靜脈血栓形成的影響，以促進驅血帶的應用。報告如下。

1 臨床資料

1.1研究對象 2018年9月至2021年6月選擇在我院診治的軟骨損傷患者82例作為研究對象，納入標準：符合軟骨損傷的診斷標準；具有關節(jié)鏡下關節(jié)清理術的指征；年齡45～75歲；單側發(fā)病與擇期手術；術前凝血功能檢查未見異常；術前檢查無出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成；患者簽署了知情同意書；膝關節(jié)軟骨損傷≤2 cm2；陜西省渭南市韓城市人民醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究；有完整的認知和行為能力；保守治療無效者。排除標準：合并傳染性疾病患者；患有充血性心力衰竭、惡性腫瘤的患者；合并妊娠者(包括可能妊娠者)；入院前2周應用抗凝血類藥物者；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕所引起的關節(jié)軟骨損害患者。根據簡單分配原則把患者分為驅血帶組與對照組各41例，兩組患者的入院到手術時間、麻醉ASA分級、體重指數(shù)、手術部位、性別、年齡等表1資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2治療方法 所有患者都給予關節(jié)鏡下關節(jié)清理術，患者麻醉成功后取仰臥位。鋪單、消毒，于關節(jié)外側間隙行關節(jié)穿刺。連接關節(jié)鏡器械，擴張關節(jié)囊，插入關節(jié)鏡，依次探查髕上囊、半月板、髁間窩、內外側關節(jié)間隙等結構。在關節(jié)鏡指導下進行關節(jié)清理，保留未損傷軟骨，去除破裂、松動軟骨，清除碎屑，縫補軟骨邊緣部位，生理鹽水沖洗關節(jié)腔，常規(guī)引流。對照組：給予止血帶輔助治療，止血帶充氣標準壓力：患者自身動脈收縮壓再增加100 mmHg左右，綁定止血帶并進行固定。驅血帶組：在對照組治療的基礎上給予驅血帶輔助治療，用無菌驅血帶纏繞擠壓手術下肢，按照遠心端向近心端原則將肢體內的血液逐漸擠壓，在距離止血帶8 cm左右處停止纏繞，將氣囊止血帶快速充氣達到標準壓力后移去驅血帶。觀察指標:(1)記錄兩組的術后出血量、術中出血量、手術時間與止血帶充氣時間。(2)在術前1 d與術后7 d觀察與記錄患者的血紅蛋白水平與紅細胞壓積水平。(3)兩組患者在術后1 d與術后7 d抽取靜脈血3～5 mL，抗凝后以3000轉/分鐘離心15分鐘，取上層血漿，用凝固法檢測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)等指標。(4)觀察與記錄所有患者術后3個月出現(xiàn)的下肢靜脈血栓形成情況。

2 結 果

2.1手術情況對比 兩組手術時間、止血帶充氣時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，驅血帶組的術中出血量、術后出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況對比

2.2血紅蛋白與紅細胞壓積水平變化對比 兩組術后7 d的血紅蛋白與紅細胞壓積水平低于術前1 d,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，驅血帶組術后7 d的血紅蛋白與紅細胞壓積水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后血紅蛋白與紅細胞壓積水平變化對比

2.3凝血功能指標對比 驅血帶組術后7 d的血漿PT、APTT水平與術前1 d對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，驅血帶組術后7 d的血漿PT、APTT水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后1 d與14 d的凝血功能指標對比

2.4下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率對比 驅血帶組術后3個月的下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為2.4%，低于對照組的14.6%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后3個月的下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率對比(n)

3 討 論

下肢靜脈血栓形成是一種多發(fā)病和常見病，嚴重的可引起肺動脈栓塞，甚或誘發(fā)患者死亡，為此下肢靜脈血栓形成的有效預防已經成為醫(yī)務人員面臨的一個嚴峻問題[9-10]。在關節(jié)鏡下關節(jié)清理術中，止血帶會給下肢血管帶來更大的創(chuàng)傷，導致機體出現(xiàn)應激反應，容易造成血液高黏稠狀態(tài)。并且氣壓止血帶往往會造成肌肉的缺血壞死，關節(jié)周圍肌肉的恢復及關節(jié)活動度的恢復，同時壞死肌肉可釋放大量肌紅蛋白，使周圍組織處于高敏狀態(tài)，從而影響患者的康復[11]。

本研究顯示驅血帶組的術中出血量、術后出血量少于對照組；兩組術后7 d的血紅蛋白與紅細胞壓積水平低于術前1 d，驅血帶組術后7 d的血紅蛋白與紅細胞壓積水平高于對照組，表明關節(jié)鏡下關節(jié)清理術聯(lián)合驅血帶在軟骨損傷患者的應用能減少術中出血量、術后出血量，促進血紅蛋白與紅細胞壓積恢復正常。從機制上分析，驅血帶驅血具有驅血徹底、術中出血少等特點，可通過增加靜脈回流與血流速度，減少血液在靜脈的淤滯，從而可促進患者康復[12]。關節(jié)鏡下關節(jié)清理術是通過去除病變關節(jié)內滑膜與關節(jié)腔內疏松的軟骨碎片而發(fā)揮作用，在一定程度上能促進關節(jié)功能恢復。本研究顯示驅血帶組術后7 d的血漿PT、APTT水平與術前1 d對比差異無統(tǒng)計學意義，驅血帶組術后7 d的血漿PT、APTT水平低于對照組，表明關節(jié)鏡下關節(jié)清理術聯(lián)合驅血帶在軟骨損傷患者的應用能促進恢復凝血功能。從機制上分析，驅血帶能間斷地排空靜脈，也可清除主流靜脈和靜脈竇的滯留血液，有利于排出與減少無效腔部位的殘存血流。下肢關節(jié)是人體最復雜的關節(jié)，具有供血豐富、血管網絡復雜等特點。高氣壓止血帶因能較徹底地阻斷血流，提供很好的術區(qū)視野，但高氣壓止血對患者也有一定的創(chuàng)傷，容易導致患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。本研究顯示驅血帶組術后3個月的下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為2.4%，低于對照組的14.6%(P<0.05)，表明關節(jié)鏡下關節(jié)清理術聯(lián)合驅血帶在軟骨損傷患者的應用能預防下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。從機制上分析，驅血帶可促進下肢血液循環(huán)及淋巴液回流，增加血流速度，緩解血液瘀滯，改善局部供氧，使血栓形成機會減少。本研究不足之處是納入的樣本例數(shù)很少，缺乏多組間的對照分析，觀察時間有待延長，將在后續(xù)研究中探討。

總之，關節(jié)鏡下關節(jié)清理術聯(lián)合驅血帶在軟骨損傷患者的應用能促進血紅蛋白、紅細胞壓積與凝血功能恢復正常，減少術中出血量、術后出血量，從而能有效預防患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。