曹漢彬 秦占坤 冉文斌 王長慶

(西安寶石花長慶醫(yī)院普外科，陜西 西安 710201)

發(fā)病于回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸的右半結(jié)腸癌為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，30%結(jié)直腸癌患者合并腸梗阻，不及時(shí)治療易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床主要采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)治療，利于徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)，抑制腫瘤播散、血行轉(zhuǎn)移，腹腔鏡CME手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、局部復(fù)發(fā)率低[1]。最新有研究顯示，頭側(cè)中間入路風(fēng)險(xiǎn)高，易引起大出血；尾側(cè)入路較前者風(fēng)險(xiǎn)低，但術(shù)中會(huì)導(dǎo)致接觸腫瘤病灶；中間尾側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合兩種入路優(yōu)勢(shì)[2]。但是目前中間尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡下系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌并腸梗阻的仍然研究相對(duì)較少。本研究選取2017年2月至2021年2月至西安長慶寶石花醫(yī)院就診的102例行腹腔鏡下系膜切除術(shù)的右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者，探究分析兩種入路腹腔鏡下系膜切除術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者炎癥、應(yīng)激反應(yīng)及凝血功能的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表分法將2017年2月至2021年2月至西安長慶寶石花醫(yī)院就診的102例行腹腔鏡下系膜切除術(shù)的右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者分為對(duì)照組、觀察組兩組，每組51人。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)[3]。74例右下腹隱痛伴腹脹、無排氣、排便，27例右下腹包塊伴腹脹、腹部隱痛。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、腫瘤部位、腫瘤直徑、T分期、TNM分期、手術(shù)方式等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

表1 觀察組和對(duì)照組患者一般資料比較

1.2方法 觀察組和對(duì)照組均采用術(shù)前常規(guī)檢查，維持水電解質(zhì)平衡，生長抑素避免腸管擴(kuò)張，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)重腸梗阻患者術(shù)中先給予胃腸減壓。①對(duì)照組采用腹腔鏡下頭側(cè)中間入路完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。②觀察組采用腹腔鏡下中間尾側(cè)聯(lián)合入路完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，按照“中間入路-尾側(cè)入路-再次中間入路”順序，中間入路沿著腸系膜上靜脈(SMV)向上解剖分離，依此清掃腸系膜上靜脈前方、右側(cè)的淋巴和脂肪組織；尾側(cè)入路依照Fujita等采取的尾側(cè)入路術(shù)式，腹腔鏡下超聲刀沿腹側(cè)回盲部回結(jié)腸血管下的橫弧形皺褶切開，以十二指腸水平部為參考，找到Toldt線，向內(nèi)、外及頭側(cè)拓展直至顯露十二指腸水平部上方的胰腺組織；后回轉(zhuǎn)入中間入路，由腸系膜上靜脈左側(cè)根部開始解剖，由內(nèi)向外游離結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管、右結(jié)腸血管，清掃SMV根部淋巴結(jié)，行Henle各分支處理。游離升結(jié)腸、肝曲韌帶，于末端回腸15 cm左右處離斷、移除，端側(cè)吻合回腸末端和橫結(jié)腸。觀察指標(biāo)：對(duì)比觀察者和對(duì)照組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎癥、應(yīng)激反應(yīng)、凝血功能。

2 結(jié) 果

2.1觀察者和對(duì)照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間較對(duì)照組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察者和對(duì)照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)后兩組患者ACTH、AD、NE、Cor水平均升高，對(duì)照組ACTH、AD、NE、Cor水平均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3比較兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo) 術(shù)后兩組患者CRP、PCT、TNF-α水平均升高，對(duì)照組CRP、PCT、TNF-α水平高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

2.4兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)后兩組患者aPTT、PT、TT水平均降低，F(xiàn)bg升高，對(duì)照組患者aPTT、PT、TT水平均低于觀察組，F(xiàn)bg高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

結(jié)腸癌為常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于乙狀結(jié)腸交界，發(fā)病率、死亡率高，10%～25%的結(jié)腸癌患者首發(fā)癥狀為腸梗阻，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、不能排便、局部壓痛、反跳痛等癥狀，持續(xù)2～4 d，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)治療右半結(jié)腸癌并腸梗阻是常用方法之一，傳統(tǒng)開腹術(shù)可有效切除腫瘤病灶，但游離、結(jié)扎右半結(jié)腸周圍血管和腸管，手術(shù)操作復(fù)雜、淋巴結(jié)清掃困難，創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間久、并發(fā)癥多[4]。腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)手術(shù)入路選擇多樣，合適的手術(shù)入路可減輕臟器損傷、改善預(yù)后[5]。

對(duì)右半結(jié)腸癌行擴(kuò)大腸系膜切除和中央血管結(jié)扎術(shù)，符合胚胎解剖學(xué)、腫瘤外科學(xué)的原則，結(jié)腸系膜組織、淋巴結(jié)清除徹底。腸梗阻術(shù)前行腸減壓，腸梗阻患者腸管擴(kuò)張、小腸腸壁增厚，采用管型吻合器吻合端側(cè)，避免吻合口漏[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，提示中間尾側(cè)聯(lián)合入路較頭側(cè)中間入路手術(shù)耗時(shí)少、創(chuàng)傷小、出血量少、住院時(shí)長少，安全性高。腹腔鏡下CME中間尾側(cè)聯(lián)合入路精細(xì)解剖、暴露病灶區(qū)域，觀察、預(yù)判腸管和周圍組織的解剖關(guān)系，防止腹壁大范圍切開、腹腔內(nèi)臟器大范圍分離牽拉，有效減少創(chuàng)傷、術(shù)中失血量。NE、Cor為腎上腺皮質(zhì)激素，在壓力狀態(tài)下維持正常生理機(jī)能；ACTH由腦垂體前葉分泌，作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶，可刺激糖皮質(zhì)類固醇分泌；ACTH、AD、NE、Cor均可反映患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)。手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉等會(huì)引起炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)激活，分泌大量AD、NE、ACTH、Cor。炎癥介質(zhì)釋放增加，病情加重、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。CRP、PCT、TNF-α均參與炎癥反應(yīng)。TNF-α引起炎癥反應(yīng)，分泌大量急性時(shí)相蛋白CRP；肝臟、肺、胰腺等器官可產(chǎn)生PCT，為，正常情況下糖蛋白含量極低，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)時(shí)水平升高[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者ACTH、AD、NE、Cor水平均升高，對(duì)照組ACTH、AD、NE、Cor水平均高于觀察組，術(shù)后兩組患者CRP、PCT、TNF-α水平均升高，對(duì)照組CRP、PCT、TNF-α水平高于觀察組，提示腹腔鏡下CME中間尾側(cè)聯(lián)合入路可減輕患者應(yīng)激、炎癥反應(yīng)。應(yīng)激、炎癥反應(yīng)釋放組織因子加劇，激活外源性凝血機(jī)制，引起術(shù)后凝血功能障礙，血小板聚集、血液高凝，可能形成深靜脈血栓，影響預(yù)后。aPTT、PT、TT均為凝血時(shí)間指標(biāo)，血液高凝狀態(tài)下血液凝固力增加，以上指標(biāo)水平降低。Fbg為纖維蛋白原，使血小板聚集，增加血液黏滯度[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者aPTT、PT、TT水平均降低，F(xiàn)bg升高，對(duì)照組患者aPTT、PT、TT水平均低于觀察組，F(xiàn)bg高于觀察組，提示腹腔鏡下CME中間尾側(cè)聯(lián)合入路可抑制血液高凝，改善術(shù)后凝血功能異常。

綜上所述，中間尾側(cè)聯(lián)合入路較頭側(cè)中間入路更可降低行腹腔鏡下系膜切除術(shù)的右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，改善凝血功能，值得臨床推廣應(yīng)用。