張嵐 陳云端 王龍金 陳長會 鄒秀麗

(仁懷市人民醫(yī)院，貴州 仁懷 564500)

危重疾病狀態(tài)下的胃腸道黏膜屏障功能損害是全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS) 向多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)和多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF) 轉化的始動器官，保護腸屏障功能成為防治MODS 的最重要措施之一[1-5]。本研究以危重疾病為對象，在對疾病治療的基礎上，予以營養(yǎng)支持治療，每組營養(yǎng)支持的總熱量及蛋白量相同的基礎上分為單獨用谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和谷氨酰胺聯(lián)合ω-3脂肪酸，觀察其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等臨床指標，了解腸屏障功能改善狀況。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院44例危重癥患者為研究對象。納入標準：(1)嚴重感染、燒傷、創(chuàng)傷、休克、梗阻性黃疸、重癥急性胰腺炎等危重疾病。(2)發(fā)病3天以內。(3)APACHEⅡ評分≧10分。排除標準：(1)年齡85>或<16 歲；(2)妊娠 ；(3)糖尿病 ；(4)肝功child分級c級 ；(5)應用免疫抑制劑 ；(6)合并慢性心肺腎功能不全；(7)TG>11.30 mmol/L；(8)白細胞<3.0×109/L；(9)血小板<80×109/L；(10)發(fā)病超過三天。按以上標準，本研究納入重癥患者共44例，其中男21例，女23例。按住院號隨機分為：常規(guī)組(11例)和治療組，治療組又分為治療一組(12例)、治療二組(13例)及治療三組(8例)，其各組平均年齡分別為(59.91±20.21)歲、(52.33±20.18)歲、(63±19.26)歲、(55.25±28.36)歲常規(guī)組與治療組在性別、年齡、基礎指標及實驗室指標之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已經醫(yī)院倫理委員會通過，獲得入組患者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 將常規(guī)組與所有治療組的44例危重患者均采用相同的一般治療原則，即(1)抗休克治療,清除自由基，維持水，電解質酸堿平衡，(2)預防性及治療性抗生素，(3)輸入血制品糾正貧血及補充凝血因子治療，(4)鎮(zhèn)靜，止痛處理，(5)改善微循環(huán)、保護重要臟器功能，(6)中藥通里攻下，(7)霉菌預防，(8)必要的手術治療等。常規(guī)組，總能量30%采用1：1的中長鏈脂肪乳。每組營養(yǎng)支持的總熱量及蛋白量相同。不同的是，治療組在基礎治療上給予抗休克、糾正水電解質酸堿平衡紊亂。病情平穩(wěn)24 h后開始靜脈營養(yǎng)支持，每組相同熱量30 Kcal/kg/d，糖供能占總能量的60%，4 g/kg/d；脂肪30%1 g/kg/d(20%脂肪乳，LCT:MCT=1:1)；相同氨基酸1.5 g/kg/d。治療一組：用ω-3脂肪酸替換部分20%中長鏈脂肪乳，(LCT:MCT=1:1)，脂肪提供熱量不變；治療二組：在對照組的基礎上添加N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺(LALG)，0.3-0.4 gLALG/kg；治療三組用ω-3脂肪酸替換部分20%中長鏈脂肪乳，(LCT:MCT=1:1)，脂肪提供熱量不變；添加 LALG ，0.3 gLALG/kg。計劃以上營養(yǎng)治療療程14 d。觀察指標：觀察常規(guī)組和各治療組患者入院前后腹脹緩解時間 、平均進食天數(shù) 、肺部感染、腹腔感染、膿毒血癥發(fā)生率、MODS 、SIRS 、死亡率、好轉率 、出入院體重變化 以及入、出院的APACHEⅡ評分的變化。

2 結 果

2.1治療時間 因病人病情變化、依從性等情況影響，病人治療時間最長14 d，最短2 d，常規(guī)組、治療1-三組病人平均治療時間分別是7.7 d、5.4 d、5.1 d、4.1 d。

2.2各組危重癥患者臨床療效 與常規(guī)組相比較，治療一組的好轉率最高，且顯著高于治療二組和治療三組；治療1-三組腹部感染率均較對照組低。見表1。

表1 各組臨床療效

2.3臨床常規(guī)指標 常規(guī)組、治療一組、治療二組及治療三組治療前APACHE Ⅱ評分分別為(18.73±4.38)分、(18.13±2.8)分、(19.92±4.57)分、(12.88±8.54)分，治療后各組APACHEⅡ評分分別為(9.6±5.5)分、(5.45±8.39)分、(9.46±6.04)分、(6.63±5.88)分。與常規(guī)組、治療一組相比，治療二組PLT明顯升高；與治療二組相比，治療三組PLT與WBC含量明顯降低(P<0.05)，其它各指標WBC、N、RBC在各組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 臨床常規(guī)指標

2.4各組生化指標變化 與治療一組比，給予營養(yǎng)支持后各組之間經單因素方差分析發(fā)現(xiàn)Alb在治療三組含量上升，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其它各指標AST、 ALT、TBIL、Alb、Cr、UN變化各組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組肝腎功能變化

3 討 論

在嚴重燒傷、創(chuàng)傷、手術等不同原因的病理性因素影響下?？蓪е履c黏膜屏障受損發(fā)生菌群易位[6,7]。腸道內細菌和內毒素不斷侵入體內組織器官,引起全身白細胞系統(tǒng),尤其是單核-巨噬細胞系統(tǒng)持續(xù)激活,釋放大量細胞因子和炎性介質,導致全身炎癥反應失控,最終可發(fā)展為MODS和MOF8,9]。因此，燒傷、敗血癥等在促進MODS發(fā)病進程中起著關鍵作用[10]，如何改善與維持腸粘膜屏障功能也就成為阻止 SIRS 向MODS 和MOF轉化治療措施上的一個重點。實施早期營養(yǎng)支持治療,可保持胃腸黏膜的完整性和腸道的微生態(tài),為腸黏膜提供足夠的能量合成底物,減少細菌和內毒素的易位,保持免疫功能,對代謝、激素和應激反應有益。為探索谷氨酰胺、ω-3營養(yǎng)支持治療對危重疾病患者腸內功能的影響，本研究選取本院危重疾病患者為研究對象，在對疾病基本治療的基礎上，予以腸內谷氨酰胺、ω-3營養(yǎng)支持治療。治療后，觀察其實驗組與各治療組臨床指標及其并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率變化。結果顯示，與常規(guī)組相比較，治療一組的好轉率最高，達92%，且顯著高于治療二組和治療三組。此外，經營養(yǎng)支持治療后，與治療一組相比，治療二組PLT升高，治療三組PLT與WBC含量明顯降低(P<0.05)。表明早期ω-3/LALG營養(yǎng)支持治療可降低患者PLT含量。在本研究中也顯示，與治療一組比，給予營養(yǎng)支持后，治療三組Alb含量上升，WBC總數(shù)明顯降低。綜上所述，ω-3/LAL免疫調控營養(yǎng)替代治療能不同程度改善患者的臨床療效，具有一定的應用價值。本研究未能顯示在嚴重創(chuàng)傷患者中使用該營養(yǎng)支持的其它顯著益處，這可能與研究對象基礎病之間的異質性以及樣本量太少有關，其他陰性結果有無相關性還有待擴大病例數(shù)進一步研究。