熊晏 龍黎 張卿 羅燕 邵和軍

(貴州省人民醫(yī)院感染科，貴州 貴陽 550003)

慢加急性肝衰竭(ACLF)是指既往存在慢性肝病史的患者，在短期內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償或衰竭，具有病情進(jìn)展迅速、死亡率高等特征[1]。PE(全量血漿置換術(shù))是臨床治療ACLF的常用手段，但由于血漿分離器在清除血漿物質(zhì)方面缺乏針對(duì)性，并不能有效改善患者肝功能，存在一定的局限性[2]。雙重血漿分子吸附術(shù)(DPMAS)利用血漿濾過器，對(duì)血漿進(jìn)行連續(xù)性分離，可以更加高效的吸附、清除有毒的代謝物質(zhì)[3]。低置換量血漿置換術(shù)(LPE)屬于非生物型的人工治療手段，可以將肝衰竭物質(zhì)清除，為機(jī)體及時(shí)補(bǔ)充所需要的活性物質(zhì)。基于此，為探究ACLF治療中DPMAS+LPE的效果，我們對(duì)本院2019年10月至2021年10月收治的100例ACLF患者展開研究。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究對(duì)象來源于本院2019年10月至2021年10月收治的100例ACLF患者，醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組(每組n=50)，觀察組：29例男性、21例女性；年齡在25～70歲，平均(47.62±6.37)；發(fā)病原因：12例酒精性肝炎、19例藥物性肝炎、19例病毒性肝炎；合并癥：28例肝腎綜合征、18例肝性腦??；4例其他；亞太肝臟研究學(xué)會(huì)(APASL)分級(jí)：22例I級(jí)、28例II級(jí)。對(duì)照組：26例男性、24例女性；年齡在29～68歲，平均(47.72±6.25)；發(fā)病原因：15例酒精性肝炎、18例藥物性肝炎、17例病毒性肝炎；合并癥：26例肝腎綜合征、20例肝性腦?。?例其他；APASL分級(jí)：25例I級(jí)、25例II級(jí)。兩組相比P>0.05，可比較。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

1.2方法 對(duì)照組給予PE治療：連接管路，給予0.4 g西咪替丁靜脈滴注+、25 g異丙嗪肌肉注射，采用貝朗Diapact血液透析機(jī)治療，通過血漿分離進(jìn)行體外循環(huán)，采用新鮮冷凍血漿作為置換液，設(shè)置參數(shù)：120～150 mL/min血液流速，置換2～3 h，2 500～3 000 mL血漿置換量，通過管道將血制品輸入，直至達(dá)到目標(biāo)量。觀察組給予DPMAS+LPE：PE的治療方法與對(duì)照組一致，將置換量調(diào)整為(2 000±500)mL。將血漿分離器串聯(lián)血液灌流器、膽紅素吸附器等，維持4.5～5.4L的血漿吸附量，每次治療3 h，共計(jì)治療1周。觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):對(duì)比兩組：(1)肝功能指標(biāo)、Th1/Th2型細(xì)胞因子：抽取患者5 mL空腹靜脈血，以2800 r/min離心速率、12 cm離心半徑，離心8 min，分離上層清液并置于-80℃環(huán)境待檢，以雙抗體夾心ELISA法檢測TBIL(總膽紅素)、ALT(谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶)、AST(天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、IFN-γ(干擾素-γ)、TNF-a(腫瘤壞死因子-a)、IL-2(白細(xì)胞介素-2)、IL-6(白細(xì)胞介素-6)、IL-10(白細(xì)胞介素-10)、IL-4(白細(xì)胞介素-4)，試劑盒均由艾美捷科技有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵相關(guān)說明書完成。(2)不良反應(yīng)總發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)繼發(fā)感染、失衡綜合征、低血壓總發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1肝功能指標(biāo)對(duì)比 觀察組治療前TBIL、ALT、AST與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 肝功能指標(biāo)對(duì)比

2.2Th1型細(xì)胞因子對(duì)比 觀察組治療前血清IFN-γ、TNF-a與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后血清IFN-γ、TNF-a均低于對(duì)照組，觀察組治療后血清IL-2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 Th1型細(xì)胞因子對(duì)比

2.3Th2型細(xì)胞因子對(duì)比 觀察組治療前血清IL-6、IL-10、IL-4與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后血清IL-6低于對(duì)照組，觀察組治療后血清IL-10、IL-4均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 Th2型細(xì)胞因子對(duì)比

2.4不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比 不良反應(yīng)總發(fā)生率觀察組(10.00%)與對(duì)照組(6.00%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討 論

我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，流行病學(xué)調(diào)查顯示：目前，我國感染過乙型肝炎病毒的患者多達(dá)1.2億，將近3 000萬患者為慢性乙肝患者，其中1%的患者會(huì)發(fā)展成為肝衰竭[5-6]。ACLF是肝衰竭中極為常見的一種類型，患者最典型的特征是肝臟功能障礙，肝臟無法發(fā)揮功能[7]。故臨床在治療ACLF時(shí)，應(yīng)及時(shí)將機(jī)體的毒素物質(zhì)清除，阻斷惡性循環(huán)，延緩肝臟受損程度[8]。目前，臨床治療ACLF的方法有肝移植、人工肝支持治療、內(nèi)科支持治療等。由于難以找到匹配的肝源，故肝移植并未在臨床中推廣開來，內(nèi)科治療雖然可暫時(shí)性緩解厭食等癥狀，但不能很好的清除機(jī)體毒素物質(zhì)，存在一定的局限性，故人工肝支持成為臨床治療ACLF的主要手段[9-10]。

Th1/Th2平衡是維持機(jī)體免疫功能正常的基礎(chǔ)，Th1/Th2介導(dǎo)的細(xì)胞因子與肝臟炎癥反應(yīng)有著極為密切的聯(lián)系[11]。Th1/Th2失衡會(huì)引起機(jī)體對(duì)HBV免疫應(yīng)答失衡，從而引發(fā)慢性乙型肝炎(CHB)等疾病，對(duì)肝功能造成一定損傷[12]。本研究顯示：觀察組治療后TBIL、ALT、AST、血清IFN-γ、TNF-a、IL-6均低于對(duì)照組，觀察組治療后IL-10、IL-2、IL-4均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不良反應(yīng)總發(fā)生率觀察組(10.00%)與對(duì)照組(6.00%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明DPMAS+LPE在ACLF治療中療效顯著，可及時(shí)糾正Th1/Th2失衡。分析如下：表明DPMAS+LPE在ACLF治療中療效顯著、安全可靠。分析如下：DPMAS是一種新型的血漿吸附系統(tǒng)，與PE比較，不僅可以解決血漿不足等問題，還能避免由于PE治療導(dǎo)致患者血漿中生長因子、凝血因子、白蛋白丟失等問題，DPMAS還可以減輕對(duì)血小板、血液紅細(xì)胞等物質(zhì)的破壞程度。DPMAS可以有機(jī)結(jié)合廣譜血漿，在迅速緩解黃疸等癥狀的同時(shí)，將內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)等物質(zhì)清除，減輕肝臟炎癥反應(yīng)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，從而延緩疾病進(jìn)展，維持Th1/Th2平衡，改善肝臟功能[13-14]。LPE與PE相比較，置換量減少，一定程度上避免了凝血因子等有益物質(zhì)的流失。DPMAS+LPE，兩種治療方案聯(lián)合，協(xié)同作用，優(yōu)勢互補(bǔ)，可有效改善ACLF患者病情。在左同坤[15]等研究中，接受DPMAS+PE治療的觀察組治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(106.50±29.10)U/L低于接受單純PE治療的對(duì)照組(113.82±30.85)U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與本研究結(jié)果接近，證實(shí)了DPMAS+PE在改善ACLF患者肝功能方面效果顯著，但不同之處在于本研究調(diào)整了PE治療的置換量，給予低置換量進(jìn)行PE治療，目的是盡可能減輕DPMAS+LPE治療帶來的毒副反應(yīng)。需要注意的是DPMAS+LPE治療期間容易出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、血壓降低等不良反應(yīng)，這與血液從體外循環(huán)引流出有關(guān)，通過及時(shí)補(bǔ)充氯化鈉注射液，可以幫助血壓復(fù)常，而皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)的發(fā)生與患者機(jī)體出現(xiàn)過敏反應(yīng)有關(guān)，一般給予小劑量的糖皮質(zhì)激素，即可緩解以上癥狀。

本研究存在一定不足，例如樣本病例數(shù)較少、病例均來源于同一家醫(yī)院、研究時(shí)限較短，對(duì)結(jié)果的代表性、一般性、有效性有所影響，因此仍舊需臨床擴(kuò)大樣本病例數(shù)、增加不同醫(yī)院ACLF病例、延長研究時(shí)限，為評(píng)估DPMAS+LPE在ACLF治療中的應(yīng)用價(jià)值提供更多參考依據(jù)。

本研究顯示：ACLF患者采納DPMAS+LPE治療，可有效改善肝功能，調(diào)節(jié)Th1/Th2型細(xì)胞功能，且不良反應(yīng)較少，在目前血漿緊張的情況下，DPMAS+LPE治療給諸多ACLF患者帶來了福音，具有廣闊的應(yīng)用前景，臨床參考、借鑒、推廣價(jià)值均較高。