鄧桂江，趙琰，曹旭，許家駿，龐秀英，孫雨辰，唐棠

過敏性結(jié)膜炎是臨床常見眼部疾病之一，巨乳頭性結(jié)膜炎是過敏性結(jié)膜炎中的一個(gè)類型，常因機(jī)械性的刺激與超敏反應(yīng)所導(dǎo)致。流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，我國巨乳頭性結(jié)膜炎的發(fā)病率為3.84%，與國外的3.70%相近，隨著接觸型配鏡增多和使用時(shí)間的增加，發(fā)生頻率有增加的傾向[2]。目前，單純的西醫(yī)治療不能完全滿足患者臨床的需要，采用中西醫(yī)結(jié)合的方式可增加一定的療效[3]。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院許家駿教授，對于巨乳頭性結(jié)膜炎的中醫(yī)辨證論治有著獨(dú)到的見解，根據(jù)患者的病因病機(jī)及臨床特征，可將其主要分為風(fēng)熱夾瘀型、瘀熱互結(jié)型和氣滯血瘀型。治以疏風(fēng)清熱、涼血活血、行氣散瘀，在臨床應(yīng)用中也取得了顯著的療效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治療現(xiàn)狀

巨乳頭性結(jié)膜炎多由佩戴接觸鏡、安裝義眼、縫線暴露等原因引起，屬于機(jī)械性刺激誘發(fā)的瞼結(jié)膜炎性增生性病變，病變上瞼結(jié)膜為主，以直徑大于1.0 mm 的結(jié)膜乳頭為主要臨床特征[4]。臨床上以瞼結(jié)膜的巨大乳頭、異物感、眼癢以及眼紅為主要癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其與嗜堿細(xì)胞的遲發(fā)型超敏反應(yīng)有關(guān)[5]。大部分患者停止佩戴角膜接觸鏡后，能自行緩解。部分患者停止刺激因素，仍有明顯的眼部癥狀。西醫(yī)治療上多采用眼局部用抗組胺藥物、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、血管收縮劑、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等進(jìn)行治療，也可嘗試脫敏療法，能緩解大部分輕癥患者的癥狀[6-7]。中醫(yī)方面曾有研究用消風(fēng)止癢飲口服[8]、疏風(fēng)明目方霧化[9]以及海螵蛸摩擦[10]等方法來緩解患者的癥狀，顯示中醫(yī)藥治療巨乳頭性結(jié)膜炎存在一定的優(yōu)勢。

2 病因病機(jī)

巨乳頭性結(jié)膜炎有長期結(jié)膜異物接觸史，古代文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)明確的直接記錄。但從癥狀上可相當(dāng)于中醫(yī)眼科之“目癢癥”“時(shí)復(fù)癥”范疇，古籍中多有描述，如《審視瑤函·目癢》[11]曰：“癢如蟲行，病屬肝心，無病而癢，病始來侵，有疾而癢，其病愈深，常時(shí)小癢，又當(dāng)辨明，輕重進(jìn)退，宜審其因”；《眼科菁華錄·時(shí)復(fù)之病》[12]載：“類似赤熱，不治自愈，及其而發(fā)，過期有愈，如花如潮，久而不治，遂成其害”。許家駿認(rèn)為，本病病位主要在肝，其次在肺脾。本病發(fā)生，一責(zé)之病程日久，久病則瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，凝而不通，氣血不暢?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[13]曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏故不通”。臨床多見明顯的眼部異物感、眼紅和瞼結(jié)膜巨大乳頭；二責(zé)之因瘀致虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪易襲，上攻目表，《素問·太陰陽明論》[13]曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”。初起多見明顯的眼紅、眼癢、眼部分泌物等異常癥狀；三責(zé)之風(fēng)邪入里化熱，或風(fēng)熱直襲，終致瘀熱互結(jié)?！吨T病源候論》[14]云：“目赤爛眥候，此由冒觸風(fēng)，風(fēng)熱之氣傷于目”，故目癢痛不甚，結(jié)膜巨大乳頭色紅。風(fēng)、熱、瘀三者并見是本病的核心病因病機(jī)。

3 辨治經(jīng)驗(yàn)

巨乳頭性結(jié)膜炎患者初期舌質(zhì)紅苔薄黃或白，脈浮，表證突出；當(dāng)患者粘性分泌物增多，上瞼結(jié)膜乳頭增生明顯，上瞼充血水腫時(shí)，患者全身熱相突出，咽痛鼻干的其他癥狀相對明顯，此時(shí)患者舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，病邪入里將至營血，提示病程進(jìn)展；疾病晚期，熱入營血，瘀熱交結(jié)，耗氣傷津，常表現(xiàn)為眼癢耐受，上瞼結(jié)膜乳頭增多變大，有些呈蘑菇狀，頂端有壞死，或結(jié)膜面形成瘢痕時(shí)，舌質(zhì)變暗，苔薄白或黃，脈弦沉，可兼見少氣及乏力等全身癥狀。在臨床治療中，許家駿認(rèn)為巨乳頭性結(jié)膜炎均伴有瘀邪，病機(jī)要點(diǎn)當(dāng)責(zé)之在瘀，治療上著重強(qiáng)調(diào)祛瘀。根據(jù)患者的病因病機(jī)及臨床特征，可將其分為風(fēng)熱夾瘀型、瘀熱互結(jié)型和氣滯血瘀型3型。

3.1 風(fēng)熱夾瘀型

多見于結(jié)膜炎發(fā)病的早期。病位表淺病勢較輕，患者常有眼紅、眼癢、眼部分泌物等異常癥狀，眼部瘙癢灼熱的癥狀不突出，未見大量粘液性分泌物，需區(qū)別于其他過敏型結(jié)膜炎?；佳鄱嘁姖W刺痛，眵多粘稠，淚多羞光，白睛泛紅，瞼內(nèi)面遍生巨大扁平顆粒，色紅赤覆有黏液，舌暗紅苔薄黃，脈浮數(shù)。患者多有瘀滯，阻滯脈絡(luò)，復(fù)感風(fēng)熱邪氣侵犯肺衛(wèi)而發(fā)病。此型病位在肺、肝，病邪表淺。肺主氣，又為嬌臟，易受六淫之氣，《靈樞經(jīng)·決氣》[15]曰：“氣脫者，目不明”，氣和則目明。肝為目之外竅，《審視瑤函·目為至寶論》[11]又曰：“真血者，即肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)脈之血也”。瘀血不祛,血不歸經(jīng),新血不生，必不能涵養(yǎng)目系。治以疏風(fēng)解表，清熱散瘀之法，方用銀翹散合并牡丹皮、赤芍加減。《素問·至真要大論》[13]中云：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦之旨”。銀翹散疏風(fēng)清熱效彰，佐丹皮、赤芍活血化瘀，以升麻、柴胡引藥上行，直達(dá)病位。若熱邪熾盛，加清熱涼血之品。常用組方：金銀花15 g、連翹15 g、炒牛蒡子10 g、薄荷10 g、蘆根10 g、竹葉10 g、桔梗8 g、玄參8 g、升麻5 g、北柴胡5 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、生甘草6 g。熱重者加黃芩8 g。

3.2 瘀熱互結(jié)型

患者在發(fā)病初期未及時(shí)診治，進(jìn)展期患者常有明顯的眼部異物感和眼紅，可見目睛混濁污穢，眵多黃稠，目灼熱痛，白睛紅赤浮腫，瞼內(nèi)面遍生巨大扁平顆粒，色紅狀如蘑菇，咽喉腫痛，鼻干口渴，便秘溲赤，舌紅絳，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。此型臨床癥狀加重，病位漸入于里，此時(shí)多見瘀邪內(nèi)存，入里化熱，或風(fēng)熱直襲，瘀熱互結(jié)。病位在肝、脾。瘀血內(nèi)阻，肝失疏泄，脾失運(yùn)化與統(tǒng)血，《素問·玉機(jī)真臟論》[13]曰：“其不及則令人九竅不通”。治以升清降濁，涼血散瘀之法。方用升降散合并桃紅四物湯加減，升降散升清降濁，清熱解郁，驅(qū)邪外出，表里雙解，合桃紅四物湯活血養(yǎng)血，兩方合用瘀熱可消，若熱盛者，加清熱解毒之品，若瘀滯重者，加活血涼血之品。常用組方：蟬蛻10 g、炒僵蠶10 g、片姜黃12 g、熟大黃6 g、當(dāng)歸12 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁6 g、紅花6 g、生地黃10 g、生甘草8 g。熱盛者加蒲公英10 g、連翹10 g；夾濕者加澤瀉10 g、茵陳10 g、車前子10 g。

3.3 氣滯血瘀型

慢性期患者的異物感、眼紅等癥狀不明顯，可見目癢痛不甚，眵少稀薄，白睛少許赤絲，瞼內(nèi)面扁平顆粒色淡微紅，該病的慢性期遷延難愈。舌質(zhì)暗苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)或沉弦，為疾病后期，病位在肝，病之初即有瘀，血瘀必兼氣滯，氣滯血瘀并存，互為因果，《血證論》[16]謂：“氣結(jié)則血凝”。治以活血化瘀，養(yǎng)血行氣。方用桃紅四物湯加減，桃紅四物湯行氣之力不足，配合行氣之品姜厚樸、麩炒枳實(shí)，用桔梗、炒苦杏仁，調(diào)升降而暢氣機(jī)，用荊芥、防風(fēng)引邪外出。兼熱、濕、陰虛等證者，隨癥加減。常用組方：桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸12 g、赤芍10 g、川芎10 g、生地黃10 g、桔梗8 g、炒苦杏仁8 g、姜厚樸10 g、麩炒枳實(shí)10 g、荊芥6 g、防風(fēng)6 g。夾有熱者加金銀花6 g、菊花6 g、連翹8 g、桑葉6 g；夾濕者加茵陳10 g、車前子10 g、澤瀉10 g；陰虛者加枸杞子6 g。

4 病案舉隅

患者，女，29歲。于2019年10月4日因“雙眼反復(fù)磨癢1 年余，加重15 d”初診。1 年前雙眼出現(xiàn)眼紅、眼癢、異物感、黏液性分泌物。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性結(jié)膜炎”，予雙氯芬酸鈉和依美斯汀滴眼液點(diǎn)眼，癥狀暫時(shí)緩解，停藥后復(fù)發(fā)?；颊?年來眼部癥狀反復(fù)發(fā)作，自行購買雙氯芬酸鈉滴眼液規(guī)律使用，近15 d 來癥狀加重?；颊呓?5 年，否認(rèn)其他既往史，否認(rèn)家族遺傳病史，曾配戴隱形眼鏡10年，目前停用8個(gè)月?？滔伦C：眼紅、眼癢、異物感、黏性分泌物、眼表污穢。眼科檢查：雙眼裸眼視力0.1，矯正視力0.8，雙上瞼結(jié)膜充血并見多個(gè)扁平蘑菇狀乳頭增生，乳頭直徑大于1 mm，最大達(dá)5 mm（圖1），雙眼球結(jié)膜充血明顯（+++），倒睫1 根，角膜熒光素鈉染色可見雙眼角膜下方點(diǎn)狀染色，后節(jié)未見明顯異常，舌暗紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：巨乳頭性結(jié)膜炎（重度）；中醫(yī)診斷：目癢癥（風(fēng)熱夾瘀型）。治療：囑患者停戴角膜接觸鏡，拔除倒睫，予雙氯芬酸鈉滴眼液及中藥口服治療，治以疏風(fēng)解表，清熱散瘀。處方：金銀花15 g、連翹15 g、炒牛蒡子10 g、黃芩8 g、蘆根10 g、生地黃8 g、玄參8 g、薄荷10 g、升麻5 g、北柴胡5 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g。7 劑，水煎服，每日1劑。

二診（2019 年10 月11 日）：患者眼紅、眼癢癥狀好轉(zhuǎn)，異物感、黏性分泌物癥狀仍在，舌微紅質(zhì)暗，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，辨證為瘀熱互結(jié)證，治以升降散合桃紅四物湯加減。處方：蟬蛻10 g、炒僵蠶10 g、片姜黃12 g、熟大黃6 g、當(dāng)歸12 g、赤芍10 g、生地黃8 g、川芎10 g、蒲公英10 g、連翹10 g、生甘草8 g。14劑，水煎服，每日1劑。

三診（2019 年10 月25 日）：患者眼紅、眼癢癥狀消失，異物感、黏性分泌物癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，脈弦細(xì)，辨證為氣郁血瘀、邪熱留戀，治以桃紅四物湯加減。處方：桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸12 g、赤芍10 g、川芎10 g、枸杞子6 g、金銀花6 g、菊花6 g、連翹8 g、荊芥6 g、防風(fēng)6 g、桑葉6 g、桔梗8 g、炒苦杏仁8 g、姜厚樸10 g、麩炒枳實(shí)10 g。7 劑，水煎服，每日1劑。

4 周后復(fù)查，患者雙眼清澈明亮，眼部分泌物消失，無瘙癢癥狀，異物感基本消失，結(jié)膜基本無充血，右眼乳頭消失，左眼乳頭明顯減?。▓D2）。查視力，右眼0.3，左眼0.15，雙眼矯正可達(dá)1.0。

圖2 患者治療前后角膜熒光染色對比圖

按語：本病例參考巨乳頭性結(jié)膜炎的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬于重度4 期[17]，在僅使用一種外用非甾體抗炎藥（雙氯芬酸鈉眼液）的同時(shí)口服中藥，取得了明顯的治療效果。本病例初有瘀邪內(nèi)阻，伏毒蘊(yùn)藏，復(fù)又感受風(fēng)邪，入里化熱，瘀熱互結(jié)，致風(fēng)、熱、瘀三者相搏，久病入絡(luò)，郁積眼部經(jīng)絡(luò)，總治則為疏風(fēng)清熱，涼血活血。在疏散風(fēng)邪的基礎(chǔ)上，佐以清熱解毒，輔以涼血活血。遵循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的原則治療血分使風(fēng)邪無以依托。涼血活血既可暢其血行，又可清理血分之熱，促進(jìn)瘀滯經(jīng)絡(luò)疏通。首診以銀翹散疏風(fēng)清熱，中期以升降散升清降濁，加以荊芥、防風(fēng)、桑葉、菊花增強(qiáng)疏散風(fēng)熱之力，以玄參、黃芩、蒲公英增強(qiáng)清熱解毒之力，后期以桃紅四物湯活血化瘀，以郁金、桔梗、炒苦杏仁、姜厚樸、麩炒枳實(shí)理氣通滯，共奏疏風(fēng)清熱解毒，活血涼血之功。針對不同病程階段的病機(jī)特點(diǎn)給予辨證治療，療效快速顯著，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治，方隨證轉(zhuǎn)的特色與優(yōu)勢。

5 小結(jié)

巨乳頭性結(jié)膜炎的治療應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，局部合理使用西醫(yī)的抗炎及抗過敏藥物，并注意病證結(jié)合。本文從巨乳頭性結(jié)膜炎的臨床特征出發(fā)，將其總結(jié)歸納為3 期3 型，早期的證型以風(fēng)熱夾瘀型為主，以銀翹散治療；中期則多見瘀熱互結(jié)型，可用升降散治療；晚期多為氣滯血瘀型，方用桃紅四物湯?？紤]本病風(fēng)熱瘀互結(jié)，以瘀為重的病因病機(jī)特點(diǎn)，治療上應(yīng)將活血化瘀貫穿始終。其病位為肝、脾、肺，但又以肝為重，肝主疏泄藏血，開竅于目，治療則須引藥入肝，注重柴胡、當(dāng)歸引經(jīng)藥的使用。同時(shí)，務(wù)必注意日常調(diào)理和瘥后防復(fù)，祛除瞼結(jié)膜的直接刺激物。