李自楊，劉波，黃小勇

晚期青光眼患者一般殘存中心或顳側(cè)視島，傳統(tǒng)視野計大都采用大范圍檢測，很難準(zhǔn)確評估黃斑中心殘存視野的情況，而小范圍的視野檢測能更精確的反映中心視功能[1]。Humphrey 視野計SITA10.2程序模式作為晚期青光眼視野監(jiān)測的手段，對患者的固視能力要求極高。而黃斑功能評估儀（macular integrity assessment，MAIA）主要用于眼底黃斑功能的精確評估，有良好的動眼追蹤功能，從而保證了微視野計的精確測試范圍[2-3]。因此，比較2 種視野計檢查結(jié)果的異同，尋求一種可精確評估晚期青光眼患者視野及視功能的方法顯得尤為重要。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月—2017年5月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的晚期青光患者25例（29只眼），其中男性17 例（19 只眼），女性8 例（10 只眼），平均年齡（59.34±13.61）歲，使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測得平均最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）（0.47±0.27），平均病程（1.33±0.53）年。本研究方案符合赫爾辛基宣言中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，已通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會免除知情同意（倫理號：KY2020195）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

晚期青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）有明顯的青光眼視乳頭損害和（或）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損；（2）有顯著的青光眼性視野缺損,僅殘留管狀視野或伴有顳側(cè)視島；（3）Humphrey 視野計SITA30-2 程序檢測平均缺損（mean deviation，MD）>-12 dB；模式偏差圖缺損度P<5%的點(diǎn)位大于或等于37 個或缺損度P<1%的點(diǎn)位大于或等于20個；中心5°范圍內(nèi)至少有一個位點(diǎn)光敏度<0 dB，或兩個半視野均有位點(diǎn)光敏度<-15 dB；符合上述（1）（2）（3）中任意一點(diǎn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）BCVA≥0.1；（3）眼壓控制在10～21mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（4）至少有1只眼Humphrey視野計SITA24-2 或SITA30-2 程序檢測為“管狀視野或顳側(cè)視島”，保證10-2程序檢測有視野缺損。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有黃斑病變者，如年齡相關(guān)性黃斑變性、脈絡(luò)膜新生血管等；（2）屈光介質(zhì)不清者，如白內(nèi)障、玻璃體積血、葡萄膜炎引起的玻璃體混濁等；（3）有內(nèi)眼手術(shù)史者；（4）患有高血壓病、糖尿病者。

1.3 研究方法

所有研究對象均行Humphrey視野計（德國蔡司公司，750i）及MAIA 微視野計（意大利Center Vue 公司，maia-1）檢查。

Humphrey視野計具體操作：采用SITA10.2程序檢查，將患者屈光不正矯正后遮蓋一眼，囑患者被檢查眼固視視野刺激器前方正中固視標(biāo)，用眼余光感受刺激點(diǎn)后按下手柄按鈕，直到儀器提示結(jié)束后保存檢查結(jié)果。固視丟失率<20%且假陽性率<15%且假陰性率<15%，則認(rèn)為結(jié)果可靠。

MAIA 微視野計具體操作：選擇expert 10-2 程序。患者不需要散瞳，用眼罩蓋住未檢眼，囑患者被檢眼固視儀器內(nèi)部的固視標(biāo)，用眼余光感受刺激點(diǎn)后按下手柄按鈕，檢查結(jié)束機(jī)器自動保存數(shù)據(jù)?？煽啃灾笜?biāo)（reliability index，RI）>75%則認(rèn)為結(jié)果可靠。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 固視穩(wěn)定性指標(biāo)（1）記錄Humphrey視野計固視丟失（fixation losses，F(xiàn)L）值，F(xiàn)L<10%表示固視穩(wěn)定，10%＜FL<20%表示固視相對不穩(wěn)定。（2）記錄MAIA 微視野計固視穩(wěn)定性（fixation stability，F(xiàn)S）值，根據(jù)記錄的固視位點(diǎn)來確定眼球運(yùn)動范圍，通過計算機(jī)分析FS，2°范圍內(nèi)的固視點(diǎn)所占百分?jǐn)?shù)即Pl，4°范圍內(nèi)的固視點(diǎn)所占百分?jǐn)?shù)即P2，根據(jù)P1 和P2 分析該患者的FS：①P1≥75%為固視穩(wěn)定；②P1<75%，但P2>75%為固視相對不穩(wěn)定；③P2≤75%為固視不穩(wěn)定。

1.4.2 敏感度指標(biāo) 記錄Humphrey 視野計MD 值及MAIA 微視野計平均閾值（average threshold，AT），并對兩者進(jìn)行直線相關(guān)分析。

1.4.3 殘存視野位點(diǎn)數(shù) 分別統(tǒng)計2種檢查方式的殘存視野刺激位點(diǎn)＞0 dB的刺激位點(diǎn)數(shù)。

1.4.4 殘存視野總閾值 分別統(tǒng)計2種檢查方式的閾值圖中閾值總和（用計算器計算圖中刺激位點(diǎn)閾值數(shù)據(jù)總和）。

1.4.5 檢查時間 記錄2種檢查方法檢查每只眼的時間并記錄數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的變量用中位數(shù)M（P25，P75）表示，采用配對樣本秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；AT值與MD值間的關(guān)系評估采用Pearson 相關(guān)分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 固視穩(wěn)定性比較

Humphrey 視野計檢查中固視穩(wěn)定有25 只眼，固視相對不穩(wěn)定有4只眼；MAIA微視野計檢查中固視穩(wěn)定有27 只眼，固視相對不穩(wěn)定有2 只眼。二者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.186，P=0.666)。

2.2 敏感度指標(biāo)相關(guān)性

Humphrey 視野計中MD 值與MAIA 微視野計中AT 值之間具有高度負(fù)相關(guān)性（r=-0.833，P=0.000）（圖1）。

圖1 青光眼晚期患者M(jìn)AIA微視野計AT值與Humphrey視野計MD值間的相關(guān)性分析

2.3 殘存視野位點(diǎn)數(shù)比較

Humphrey 視野計殘存視野位點(diǎn)數(shù)為（25.69±18.16）個，大于MAIA 微視野計的（20.66±15.94）個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.311，P=0.003）。

2.4 總閾值比較

Humphrey 視野計殘存視野范圍內(nèi)的總閾值大于MAIA 微視野計，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.664，P=0.000）（表1）。

2.5 檢查時間比較

Humphrey 視野計檢查時間短于MAIA 微視野計，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.984，P=0.003）（表1）。

表1 Humphrey視野計與MAIA微視野計檢查參數(shù)比較［M（P25，P75），n=29］

3 討論

晚期青光眼的存在作為終生失明的重要危險因素，管理這些患者比早期疾病患者需要更多的資源[4]，有研究[5-6]顯示，青光眼在早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量已有下降，隨著病情的進(jìn)展，黃斑功能也會受到損害，SHI Y 等[7]報道在青光眼早中期黃斑檢測到黃斑微視野有FS 下降，也有學(xué)者[8]報道其敏感度降低，而晚期這種改變更為顯著，因此，不能單獨(dú)依靠傳統(tǒng)視野檢查方法來評估晚期青光眼病情。目前微視野計已用于視網(wǎng)膜疾病黃斑功能的評估，如年齡相關(guān)性黃斑變性、病理性近視、糖尿病性黃斑水腫等[9-11]，但其在晚期青光眼領(lǐng)域的應(yīng)用仍較少。本研究通過Humphrey 視野計聯(lián)合MAIA微視野計對晚期青光眼視野檢測結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩者之間視野敏感度指標(biāo)具有高度相關(guān)性，國內(nèi)外也有研究[12-13]證實(shí)這一結(jié)論，表明兩者在敏感度評價方面具有類似的效果，但是并沒有對這兩種視野檢查的閾值進(jìn)行直接比較，本研究通過比較2 種視野計檢查總閾值，發(fā)現(xiàn)Humphrey 視野計所測得總閾值高于MAIA 微視野計所測值，說明兩者之間并不能相互替代。同時本研究發(fā)現(xiàn)2種視野計固視穩(wěn)定性率無明顯差異，但是MAIA 微視野計對固視參數(shù)具有更加全面精確的評估，不僅運(yùn)用P1 與P2 來表示中心2°和4°固視點(diǎn)所占的百分比，還用95% 及65% 的固視點(diǎn)所占的雙曲橢圓面積（bivariate contour ellipse area，BCEA）來進(jìn)一步評估固視指標(biāo)，因此，在固視評價方面，MAIA 微視野計具有優(yōu)勢。除此之外本研究還發(fā)現(xiàn)Humphrey 視野計與MAIA 微視野計兩者測出的殘存視野位點(diǎn)數(shù)差異性顯著，可能是2 種儀器設(shè)備的硬件及軟件差異所引起，MAIA 微視野計具有良好的動眼追蹤功能，KULKARNI SV 等[14]報道良好的追蹤功能也使得微視野計在檢測上會獲得更少的FL，從而保證了微視野計的精確測試，而Humphrey視野計缺乏動眼追蹤功能設(shè)計，導(dǎo)致所測的值誤差較大，同時也可能引起兩者視野總閾值測定方面有差異。在檢查用時長短方面，MAIA 微視野計比Humphrey 視野計檢查用時更長，與國外學(xué)者[15]報道相一致，MAIA 檢查時間更長并不會患者視疲勞而導(dǎo)致檢測精度的下降，因?yàn)樵跈z測過程中被檢者因?yàn)槠＞氲韧饨缫蛩啬苤型緯和ｉ]眼休息一段時間，同時儀器未追蹤到眼底，便默認(rèn)為暫停檢測，這也是導(dǎo)致用時較長的原因之一，檢查過程中患者閉眼休息并不會影響檢查結(jié)果，反而會因?yàn)闄z查疲勞影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時MAIA 微視野檢查刺激位點(diǎn)是與眼底視網(wǎng)膜一一對應(yīng)，更有助于對疾病的觀察，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)[15-16]報道微視野形態(tài)功能的結(jié)合，能更好的評估疾病的進(jìn)程，對其隨訪價值具有重要意義。由于本研究樣本量較小，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本含量來進(jìn)一步研究。

綜上所述，晚期青光眼可以運(yùn)用微視野計進(jìn)行黃斑區(qū)殘存視野范圍及其功能的評估，可以為臨床醫(yī)生在晚期青光眼診治中提供新的檢測及隨訪手段。