劉紅，滕月，李劍虹，陳雁君，李君慧，俞曉藝，林國(guó)華

干眼是目前最常見的眼表疾病之一，國(guó)際上干眼的發(fā)病率為5.5%～33.7%，我國(guó)干眼的發(fā)病率約在21%～30%[1]。隨著近年來(lái)生活工作方式和環(huán)境的改變，本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，并向低齡化發(fā)展[2]。嶺南火針是一種將特殊針具燒紅，迅速刺入人體一定穴位，并迅速退出，以治療疾病的中醫(yī)外治技法[3]，是廣州市第六批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表項(xiàng)目，也是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科治療眼病的中醫(yī)特色療法之一。在晉代陳延之《小品方》首次提出可用火針治療眼科疾病[4]，嶺南火針?lè)俏镔|(zhì)文化遺產(chǎn)傳承人林國(guó)華教授結(jié)合嶺南患者體質(zhì)和發(fā)病地區(qū)特點(diǎn)，在臨床中發(fā)現(xiàn)嶺南火針可顯著改善干眼患者癥狀，在前期研究證實(shí)嶺南火針在改善癥狀評(píng)分及淚膜穩(wěn)定上確實(shí)有效。本文采用Keratograph 5M 眼表綜合分析儀這種非侵入性的、相對(duì)客觀的檢查方式[5]進(jìn)一步評(píng)價(jià)嶺南火針對(duì)干眼患者的治療作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年9月—2021年2月間就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診的干眼患者共納入68 例（136 只眼），隨機(jī)分為每組34 例（68 只眼）。其中脫落4例（8只眼）。治療組：男6例，女26例，年齡16～54 歲，平均（34.25±14.05）歲；對(duì)照組：男5例，女27例，年齡18～55歲，平均（35.25±15.00）歲。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《干眼臨床診療專家共識(shí)》[6]制定。(1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）≤5s或淚液分泌實(shí)驗(yàn)Ⅰ（schimerⅠtest，SⅠT）(無(wú)表面麻醉)≤5 mm/5 min 可診斷干眼；(2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5s＜BUT≤10s或5mm/5min＜SⅠT≤10mm/5min時(shí)，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色陽(yáng)性可診斷干眼。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）雙眼均符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～75歲；（3）簽署經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理批件號(hào)：ZYYECK[2019]116）通過(guò)的知情同意書，并自愿參與本試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）Sj?gren 綜合征和全身疾病引發(fā)的淚液水液缺乏型干眼；（2）眼表藥物的毒性損傷、化學(xué)性眼外傷、熱燒傷及角膜緣功能障礙、長(zhǎng)期配戴接觸鏡等黏蛋白異常型干眼以及淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼；（3）6 個(gè)月內(nèi)行眼外科手術(shù)的患者；（4）眼部結(jié)構(gòu)的改變者，如結(jié)膜瘢痕化、角膜潰瘍、淚腺開口處閉鎖、副淚腺完全萎縮等；（5）有屈光不正拒絕框架眼鏡矯正患者以及合并其他眼病者，如青光眼、結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底出血、視神經(jīng)疾病等；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)疾病、全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良的患者；（8）對(duì)本研究相關(guān)藥物過(guò)敏者（玻璃酸鈉滴眼液）；（9）過(guò)去2周內(nèi)使用其他干眼藥物治療者；（10）參加其他臨床試驗(yàn)者；凡符合上述任意1項(xiàng)者，予以排除。

1.5 治療方法

治療組給予嶺南火針治療，每周治療1次，連續(xù)治療4 周。嶺南火針操作：取雙側(cè)少澤、內(nèi)承泣（下瞼內(nèi)側(cè)中央距瞼緣0.3 寸），大小骨空、大椎、百會(huì)穴，囑患者坐位雙眼向上方注視，操作者用拇指扒開患眼下眼瞼后，用0.3 mm 細(xì)火針在酒精燈外焰處燒紅至白亮后迅速點(diǎn)刺于內(nèi)承泣（圖1）、大小骨空、大椎、百會(huì)、少澤穴涂萬(wàn)花油（廣州白云山敬修堂藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z44020998，B08041）后用細(xì)火針燒紅至白亮后快速點(diǎn)刺3次。對(duì)照組局部滴用0.1%玻璃酸鈉滴眼液[日本參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字1HT4069]，每日3 次，早中晚各1次，雙眼每次各1滴，共治療4周。

圖1 嶺南火針治療圖

1.6 觀察指標(biāo)

應(yīng)用KeratographM5眼表分析儀（德國(guó)OCULUS Optikger?te GmbH 公司，77000）分別對(duì)2 組治療前和4 周治療結(jié)束、治療后12 周淚河高度、首次淚膜破裂時(shí)間（the first tear film break-up time，BUT-f）、平均淚膜破裂時(shí)間（the average tear film break-up time，BUT-ave）、眼紅指數(shù)、脂質(zhì)層色彩、分布、厚度及瞼板腺分級(jí)進(jìn)行比較。

1.6.1 淚河高度 采用穿透攝像技術(shù)在白光光源下拍攝下瞼淚河圖像，用設(shè)備自帶的標(biāo)尺測(cè)量淚河高度，由同一位眼科醫(yī)生連續(xù)檢查3 次，將結(jié)果取中間值作為最終測(cè)量結(jié)果。淚河高度＜0.2 mm 為分泌異常。

1.6.2 淚膜破裂時(shí)間測(cè)定 患者正常瞬目2次后設(shè)備開始自動(dòng)檢測(cè)記錄淚膜破裂時(shí)間和破裂位置，BUT-f＜10 s和BUT-ave＜14 s為異常。

1.6.3 眼紅指數(shù) 眼紅程序拍攝雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)眼紅情況，自動(dòng)分析眼紅指數(shù)，記錄數(shù)值。

1.6.4 脂質(zhì)層觀察、瞼板腺分級(jí) 通過(guò)干涉光對(duì)脂質(zhì)層顯影拍攝，觀察脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)、色彩及分布。根據(jù)脂質(zhì)層的顏色、結(jié)構(gòu)是否均勻、有無(wú)顆粒狀物進(jìn)行分級(jí)。薄脂質(zhì)層的特點(diǎn)為脂質(zhì)層較為模糊、顏色灰暗；正常脂質(zhì)層的特點(diǎn)為脂質(zhì)層清晰，色彩豐富；厚脂質(zhì)層的特點(diǎn)為脂質(zhì)層高度清晰，色彩非常豐富[7]。脂質(zhì)層色彩：1級(jí)豐富；2級(jí)單一。脂質(zhì)層分布：1級(jí)均勻；2級(jí)不均勻。脂質(zhì)層厚度：1級(jí)偏??；2級(jí)正常；3級(jí)偏厚。瞼板腺拍照及評(píng)分：采用紅外光源對(duì)上、下眼瞼的瞼結(jié)膜面進(jìn)行瞼板腺拍攝，評(píng)估瞼板腺功能。瞼板腺功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：每只眼上下瞼分別根據(jù)瞼板腺缺失程度評(píng)分。0 分：無(wú)缺失；1 分：瞼板腺缺失＜1/3；2 分：瞼板腺缺失1/3～2/3；3分：瞼板腺缺失＞2/3。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)服從正態(tài)分布的，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淚河高度比較

2 組間比較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4周與治療前比較，2組淚河高度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t治療組=-7.844，P=0.000；t對(duì)照組=-2.736，P=0.007）；治療后12 周與治療前比較，治療組淚河高度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.878，P=0.000），對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組間比較，治療組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t4周=5.421，t12周=6.828，均P=0.000）（表1）。

表1 2組間治療前后淚河高度比較（，mm，n=64）

表1 2組間治療前后淚河高度比較（，mm，n=64）

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；△與治療組比較，P＜0.05

2.2 2組BUT-f和BUT-ave比較

治療前，2 組間BUT-f 和BUT-ave 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后4 周，與治療前比較，2 組BUT 均有所延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（治療組：tBUT-f=-8.112，tBUT-ave=-8.242，均P=0.000；對(duì)照組：tBUT-f=-5.857，tBUT-ave=-5.890，均P=0.000）。2 組間比較，治療組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tBUT-f=3.489，P=0.001；tBUT-ave=3.858，P=0.000）（表2）。治療后12 周，與治療前比較，治療組BUT 均延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tBUT-f=-8.052，tBUT-ave=-8.246，均P=0.000），而對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組間比較，治療組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tBUT-f=8.959，tBUT-ave=9.662，均P=0.000）（表2）。

表2 2組間淚膜破裂時(shí)間比較（，s，n=64）

表2 2組間淚膜破裂時(shí)間比較（，s，n=64）

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；△與治療組比較，P＜0.05；BUT-f 首次淚膜破裂時(shí)間；BUT-ave 平均淚膜破裂時(shí)間

2.3 2組間眼紅指數(shù)比較

治療前，2 組間顳側(cè)、鼻側(cè)眼紅指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后4 周，與治療前比較，2 組眼紅指數(shù)降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（治療組：t顳側(cè)=4.151，t鼻側(cè)=4.188，均P=0.000；對(duì)照組：t顳側(cè)=3.144，P=0.002；t鼻側(cè)=4.086，P=0.000）。2 組間比較，治療組顳側(cè)眼紅指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.372，P=0.019），而鼻側(cè)眼紅指數(shù)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后12 周與治療前比較，治療組眼紅指數(shù)均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t顳側(cè)=3.312，P=0.001；t鼻側(cè)=4.073，P=0.000），而對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組間比較，治療組眼紅指數(shù)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t顳側(cè)=-2.845，P=0.005；t鼻側(cè)=-5.113，P=0.000）（表3）。

表3 2組間治療前后眼紅指數(shù)比較（，n=64）

表3 2組間治療前后眼紅指數(shù)比較（，n=64）

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；△與治療組比較，P＜0.05

2.4 脂質(zhì)層比較

2 組脂質(zhì)層色彩、脂質(zhì)層分布在治療前、治療后4 周、治療后12 周分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組1 級(jí)脂質(zhì)層厚度在治療前、治療后4 周、治療后12周分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.242，P=0.006）（表4）。

表4 2組間治療前、后脂質(zhì)層色彩比較（眼只數(shù)，n=64）

表4 2組間治療前后脂質(zhì)層分布比較（眼只數(shù)，n=64）（續(xù)表1）

表4 2組間治療前后脂質(zhì)層厚度比較（眼只數(shù)，n=64）（續(xù)表2）

2.5 2組間瞼板腺分級(jí)比較

2 組上瞼板腺0 級(jí)治療前、治療后4 周、治療后12 周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.563，P=0.014）；2 組上瞼板腺1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)，下瞼板腺0 級(jí)、1 級(jí)、2級(jí)、3 級(jí)在治療前、治療后4 周、治療后12 周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 2組上、下瞼板腺分級(jí)比較（眼只數(shù)，n=64）

3 討論

干眼在中醫(yī)學(xué)上稱為“白澀癥”“神水干枯”，肝開竅于目，淚為肝之液，肺為水之上源，脾主運(yùn)化水濕，腎主水，主氣化。干眼的發(fā)生與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)[8-9]，《審視瑤函》[10]言：“乃氣分隱伏之火，脾肺絡(luò)濕熱”，火邪灼傷津液，導(dǎo)致陰津虧虛，陰虛、內(nèi)燥、虛火浮越、氣不布津?；疳樖轻樉闹委煹姆诸愔?，嶺南歷代名家結(jié)合嶺南地區(qū)的特點(diǎn)形成了嶺南特色的火針療法[11]?；疳樑c灸法一脈相承，同屬于火熱療法。火熱療法源于北方寒冷之地，古時(shí)多用于寒證、痹證。嶺南火針具有獨(dú)特的嶺南地域特點(diǎn)，以獨(dú)特的用穴思想，配合特殊的操作方法，以治療炎熱潮濕氣候環(huán)境下的多種疾病[12]。嶺南火針具有“溫、通、補(bǔ)、清、消”等主要治法[13]，通過(guò)火針作用于皮部和絡(luò)脈，通過(guò)不同的穴位配伍，能在固護(hù)陽(yáng)氣的同時(shí)調(diào)養(yǎng)陰氣，起到益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥的功效[14]。同時(shí)以“火郁發(fā)之”“以熱引熱”立論，火性屬陽(yáng)，陽(yáng)可升散，開瀉暢達(dá)，有引氣和發(fā)散之功，以溫?zé)嶂ㄒ裏嵬膺_(dá)，透熱外出，達(dá)到清消的作用[3]。取穴原則將經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)經(jīng)脈循行及經(jīng)脈病候取穴方面的重要性，并善于運(yùn)用各種經(jīng)外奇穴、經(jīng)驗(yàn)穴。本病選穴督脈大椎、百會(huì)以大補(bǔ)陽(yáng)氣，點(diǎn)刺經(jīng)外奇穴大、小骨空治療目疾，內(nèi)承泣為林國(guó)華教授常用于該病治療的經(jīng)驗(yàn)穴，點(diǎn)刺起到溫通氣血，益氣明目作用，根據(jù)標(biāo)本根結(jié)取穴選取太陽(yáng)經(jīng)“根穴”少澤疏通太陽(yáng)之經(jīng)氣達(dá)到清熱明目，祛風(fēng)散邪作用。督脈為人身諸陽(yáng)之會(huì)，選取督脈大椎、百會(huì)及經(jīng)外奇穴、經(jīng)驗(yàn)穴并借助火針溫?zé)嶂怨财鹨裏嵬膺_(dá)、補(bǔ)益氣血、益氣生津潤(rùn)燥功效。

K5M 眼表綜合分析儀基于Placido 環(huán)投射原理，結(jié)合自動(dòng)分析軟件，檢測(cè)淚膜隨時(shí)間破裂的位點(diǎn)和時(shí)間[15]，采用穿透攝影技術(shù)拍攝下瞼淚河圖像，設(shè)備自帶標(biāo)尺測(cè)量淚河高度，眼紅分析R-Scan程序自動(dòng)對(duì)球結(jié)膜充血程度分級(jí)，可直觀檢測(cè)淚液的量和淚膜穩(wěn)定性等眼表狀態(tài)特征[16]，對(duì)淚膜穩(wěn)定性以及淚液的分泌量作出準(zhǔn)確測(cè)量，在干眼診斷及指導(dǎo)治療方案制定中具有重要價(jià)值，操作簡(jiǎn)便可重復(fù)性[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)嶺南火針治療干眼患者在淚河高度、首次及平均淚膜破裂時(shí)間、眼紅指數(shù)方面無(wú)論治療后4 周還是治療后12 周均優(yōu)于對(duì)照組。玻璃酸鈉滴眼液對(duì)干眼患者治療4 周首次、平均淚膜破裂時(shí)間、眼紅指數(shù)均較治療前好轉(zhuǎn)，但治療后12 周與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明局部使用玻璃酸鈉即時(shí)效果尚可，但遠(yuǎn)期療效欠佳，長(zhǎng)期用藥給患者帶來(lái)很大不便。而嶺南火針對(duì)干眼治療不僅在治療后4 周且在治療后12 周仍有療效，體現(xiàn)了嶺南火針對(duì)干眼的治療不僅表現(xiàn)在即刻效應(yīng)，也有持續(xù)效應(yīng)，這與普通針刺以及蝶腭神經(jīng)針刺等特殊針刺方法對(duì)干眼的有效性一致[18-21]。嶺南火針可增加淚河高度，淚河高度在一定程度上反映了淚液分泌功能，但該療法對(duì)干眼患者分泌功能改善的確切療效有待于后期增加淚液分泌指標(biāo)來(lái)進(jìn)一步觀察。

本研究中治療組對(duì)脂質(zhì)層色彩、厚度、分布及瞼板腺分級(jí)無(wú)影響，對(duì)照組脂質(zhì)層厚度治療4 周與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4 周厚度分布以正常向偏薄轉(zhuǎn)移，治療后12周脂質(zhì)層厚度又恢復(fù)治療前分布。玻璃酸鈉滴眼液屬于黏多糖類人工淚液，分子結(jié)構(gòu)與淚液中黏性蛋白類似，易與淚液發(fā)生作用，增加淚膜的穩(wěn)定性，對(duì)于脂質(zhì)缺乏是以含脂質(zhì)類滴眼液治療為主。但是它不能增加脂質(zhì)層厚度，對(duì)于使用玻璃酸鈉后脂質(zhì)層由正常向偏薄轉(zhuǎn)移考慮為滴眼液沖刷作用，停止使用，脂質(zhì)層厚度恢復(fù)。2 組治療4 周后盡管淚膜穩(wěn)定性提高，但無(wú)論4 周還是12周脂質(zhì)層、瞼板腺分級(jí)較治療前比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張麗琴[22]研究結(jié)果一致。

嶺南火針療法獨(dú)特，在全身疾病的治療中應(yīng)用廣泛，在眼部應(yīng)用因其快速點(diǎn)刺后不留針，不會(huì)對(duì)眼周皮膚及周圍組織產(chǎn)生損傷，不產(chǎn)生疤痕及色素沉著，但操作過(guò)程需要操作者較為熟練，避免傷及臨近組織，且治療前一定要同患者溝通，可先點(diǎn)刺手部穴位后再點(diǎn)刺內(nèi)承泣。

綜上所述，基于眼表綜合分析儀客觀評(píng)價(jià)，嶺南火針可有效提高干眼患者淚河高度、淚膜破裂時(shí)間，降低眼紅指數(shù)，且作用持久，值得臨床推廣。