孫婉鈺，趙子德，龍思羽，王影，柏梅，魏彬彬，梁俊，李滿

外傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathy，TON）是指眼眶外上方額、顳部遭受鈍性外力作用后導(dǎo)致的視神經(jīng)病變[1]，是頭部外傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率為0.50%～5.00%，近年來，由于交通事故、墜落和碰撞等原因，TON 發(fā)病有增多的趨勢(shì)[2]。西醫(yī)治療主要包括大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合脫水劑、能量合劑以及改善循環(huán)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，視神經(jīng)管開放性減壓手術(shù)[3]。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究[4]發(fā)現(xiàn)，中藥有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、增加血流量、改善軸漿流、抗氧自由基的產(chǎn)生等作用，對(duì)視神經(jīng)保護(hù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“撞擊傷目”“青盲”范疇，中藥治療主要以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)血等為法，并取得了一定的成效[5]。本研究旨在通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析TON 的中醫(yī)證候特點(diǎn)及用藥規(guī)律，以期為中醫(yī)臨床辨證論治提供客觀理論依據(jù)，為臨床遣方用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以“外傷性視神經(jīng)病變”“外傷性視神經(jīng)萎縮”“撞擊傷目”為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫關(guān)于TON 中醫(yī)證候及治療的臨床研究文獻(xiàn)。檢索期限為各數(shù)據(jù)庫自建庫至2020 年10月31日。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）必要條件。①存在顱、眶、頜面部，尤其額、顳部外傷史；②傷后出現(xiàn)急性視功能受損，如視力減退或失明、視野缺損、色覺障礙等，排除既往疾病所致。（2）支持條件。①相對(duì)性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）征陽性，而眼內(nèi)無導(dǎo)致RAPD 陽性的異常改變；②圖形視覺誘發(fā)電位檢查視覺波形消失或P100波潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，眼底未見視網(wǎng)膜嚴(yán)重病變。單眼受累或雙眼受累程度不一致時(shí)，具備必要條件+支持條件①；雙眼受累程度相似時(shí)，具備必要條件+支持條件②，即可確診TON。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）文獻(xiàn)需有明確的TON 中醫(yī)證候分型和方藥組成；（3）干預(yù)組以中藥湯劑治療，單獨(dú)使用或聯(lián)合其他方法治療，對(duì)照組干預(yù)措施不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、Meta 分析、會(huì)議摘要、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案類報(bào)道的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表及無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 研究方法

按照以上檢索方法檢索出的文獻(xiàn)，由2 名研究人員根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，并交叉核對(duì)結(jié)果，出現(xiàn)意見不一致或不確定時(shí)，由第3位研究者介入討論，最終得出統(tǒng)一結(jié)果。提取納入文獻(xiàn)的題目、作者、發(fā)表時(shí)間、中藥處方、文獻(xiàn)類型、療程等信息，錄入Excel 電子表格中。根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]規(guī)范錄入的證候名稱；參考《中藥學(xué)》[7]對(duì)于中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一，如將“川軍”改為“大黃”，“烏賊骨”改為“海螵蛸”，“夜交藤”改為“首烏藤”等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS Statistics 20.0 軟件，篩選出常見證候及常用中藥用藥規(guī)律進(jìn)行聚類分析。使用IBM SPSS Modeler 18.0 架構(gòu)“數(shù)據(jù)源→類型→Apriori→網(wǎng)絡(luò)”的數(shù)據(jù)流進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置合適參數(shù)獲得藥對(duì)和藥物網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共檢索出文獻(xiàn)530篇，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終篩選出符合要求的文獻(xiàn)共23 篇，處方28 個(gè)，共涉及中藥62 味。其中，四氣占比由高到低依次為寒（40.32%）、溫（35.48%）、平（22.58%）、涼（1.61%）。五味占比由高到低依次為甘（37.10%）、辛（27.42%）、苦（25.81%）、酸（4.84%）、咸（4.84%）。歸經(jīng)占比最高的為肝經(jīng)（41.94%），其次為心（27.42%）、脾經(jīng)（14.52%）（圖1）。

圖1 治療TON中藥四氣、五味和歸經(jīng)分布圖

2.2 證候分布特征

23 篇文獻(xiàn)中涉及證候6 個(gè)。頻率占比由高到低分別為氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣血兩虛證、氣虛血瘀證、肝郁氣滯證、肝郁腎虛證。其中虛證2 種（共4 次），實(shí)證2 種（共21 次），虛實(shí)夾雜證2 種（共3 次）（表1）。

表1 TON中醫(yī)證候統(tǒng)計(jì)

2.3 中藥頻次統(tǒng)計(jì)

頻次≥6 次的中藥作為常用中藥，共計(jì)15 種。使用頻次排在前5 位的分別是當(dāng)歸、川芎、紅花、柴胡、桃仁（表2）。

表2 治療TON常用中藥頻次統(tǒng)計(jì)

2.4 功效歸類

共涉及中藥種類14 種，其中以活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥最多（各14味，22.58%），其次為解表藥、清熱藥（各6 味，9.68%）；化痰止咳平喘藥、理氣藥（各4 味，6.45%）（表3）。

表3 治療TON的中藥分類統(tǒng)計(jì)

2.5 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

對(duì)62 味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置信度≥20%，置信度≥80%，提升≥1，弱鏈接上限取15，強(qiáng)鏈接下限取30，得出中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則圖（圖2）。相關(guān)性最高的前5 位是：（1）川芎-當(dāng)歸；（2）川芎-紅花；（3）當(dāng)歸-紅花；（4）柴胡-川芎；（5）柴胡-當(dāng)歸。

圖2 治療TON中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 常用中藥聚類分析

以距離＞15 為界，可得到4 組聚類處方。第Ⅰ類：赤芍、生地黃、枳殼、牛膝、紅花、桃仁；第Ⅱ類：黃芪、石菖蒲、丹參；第Ⅲ類：茯苓、熟地黃、甘草；第Ⅳ類：川芎、當(dāng)歸、柴胡（圖3）。

圖3 治療TON中藥聚類分析譜系圖

3 討論

TON 在發(fā)病之初歸屬于中醫(yī)學(xué)“撞擊傷目”“撞擊暴盲”的范疇，撞傷部位還可有真睛破損、血灌瞳神、振胞瘀痛等證，隨著疾病的發(fā)展，后期又可歸屬為青盲病?！蹲C治準(zhǔn)繩·眼科》[8]曰：“目?jī)?nèi)外并無障翳氣色等病，只自不見者，是乃玄府幽邃之源郁遏不得發(fā)此靈明耳，其因有二，一曰神失，二曰膽澀，須訊其為病之始，若傷于七情則傷于神，若傷于精血?jiǎng)t損于膽，皆不易治”?！秾徱暚幒穂9]中關(guān)于青盲的病因病機(jī)亦與《證治準(zhǔn)繩》相似。一項(xiàng)388例大樣本研究[10]認(rèn)為，外傷后患眼真氣受損，氣虛不能推動(dòng)血脈運(yùn)行，致使目系脈絡(luò)郁滯，或者外傷損及目系，脈絡(luò)受損，血溢脈外，導(dǎo)致血瘀，兩者均可致目系失養(yǎng)，后期發(fā)生視神經(jīng)萎縮，實(shí)際上是本虛標(biāo)實(shí)之證。王超英[11]提出，外傷后目系受損，精血虛乏，肝腎虧損，目竅萎閉，神光不得發(fā)越于外。陳辰[12]認(rèn)為，本病主要病因病機(jī)為外傷傷絡(luò)或絡(luò)傷出血，血逸脈外而氣不得行；肝氣不疏而氣滯，氣滯則血不能行，最終氣滯血瘀而發(fā)為本病。綜上，氣滯血瘀證符合TON 的基本病機(jī)。這與《外傷性視神經(jīng)病變中醫(yī)診療指南》[13]所提及的證候也相符合。

中藥頻次統(tǒng)計(jì)顯示治療TON 的中藥以活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥用藥頻次最高?！鹅`樞?大惑論》[14]載：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，眼受外傷則影響正常氣血運(yùn)行，可導(dǎo)致出現(xiàn)氣滯血瘀或離經(jīng)之血結(jié)而成瘀，故活血化瘀藥應(yīng)貫穿始終，而應(yīng)用活血化瘀藥的同時(shí)也應(yīng)兼顧補(bǔ)氣養(yǎng)血以固護(hù)正氣，以防正氣消耗太過導(dǎo)致正虛邪戀。藥性多偏溫、寒及平，寒性藥以清熱為主，苦寒直折；溫性藥以溫經(jīng)通絡(luò)、溫里散寒為主，眼目位居五官之首，故用藥須輕揚(yáng)平和。藥味苦、辛、甘藥最多，苦味藥能清實(shí)火、退虛火、清肝明目。甘味能補(bǔ)益氣血、緩急止痛，外傷后氣血均相對(duì)虧虛，治病當(dāng)需扶正。辛味能散、能行，輕揚(yáng)疏泄，載諸藥上達(dá)目竅，于病灶發(fā)揮治療作用，且與甘、苦味藥配伍，既防甘味藥壅滯礙中，又防苦味藥苦寒損傷胃氣。藥物歸經(jīng)主要為肝、心、脾，體現(xiàn)了肝開竅于目，還可作引經(jīng)藥引藥入肝，以養(yǎng)肝明目，可調(diào)暢全身氣機(jī)；心為五臟六腑之大主，心主血脈司全身氣血運(yùn)行且手少陰心經(jīng)系目系；脾為后天之本、氣血生化之源，脾胃將所化之氣血精微灌輸于目則視物清明，脾虛氣血生化乏源，五輪無血滋灌則視物不清。

通過對(duì)常用中藥進(jìn)行聚類分析，可以得到較有意義的4 類中藥配伍。第Ⅰ類具有活血化瘀的功效，由血府逐瘀湯化裁而來；第Ⅱ類具有補(bǔ)氣活血的功效，黃芪補(bǔ)脾肺之氣，以益生血之源，丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，石菖蒲化痰開竅、理氣活血，三藥相配可活血而不傷血，匡扶正氣從而標(biāo)本兼治；第Ⅲ類具有補(bǔ)脾益腎的功效，茯苓健脾寧心，能利竅祛濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津，祛濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健脾，熟地黃滋陰補(bǔ)血，益精填髓，甘草補(bǔ)脾益氣，三藥相伍則可補(bǔ)脾益腎，滋而不膩；第Ⅳ類具有散瘀止痛的功效，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛，走而不守，既能行散，上行可達(dá)巔頂，又入血分，下行可達(dá)血海，柴胡為使藥入肝，三藥相配行氣不忘扶正與散瘀止痛。

本研究通過篩選已發(fā)表的中醫(yī)藥治療TON 相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在一定程度上客觀分析了TON 常見中醫(yī)證候及用藥規(guī)律。根據(jù)核心證候，提出以調(diào)暢氣機(jī)、活血化瘀為法,重在理氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎。由于對(duì)TON 研究的內(nèi)容及文獻(xiàn)數(shù)目的局限，本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，仍存在一些局限性。TON 可發(fā)生在任何年齡，按西醫(yī)病理變化可分為急性水腫期、水腫吸收期、視神經(jīng)萎縮期。然而尚未分析得出不同時(shí)期的中醫(yī)辨證分型所用中醫(yī)藥治法特點(diǎn)，這是今后臨床研究的關(guān)注點(diǎn)，有待通過相關(guān)研究的積累，以期進(jìn)一步挖掘，為臨床遣方用藥提供指導(dǎo)。