曾瑩婷，熊莉，史延斌，宋璐，龔曉明，李逸攀，張笑春，魯植艷

在胎兒時期，卵圓孔是維持胚胎正常發(fā)育所需的生理解剖結(jié)構(gòu)。一般1歲前卵圓孔就會閉合，超過3歲還未閉合稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)[1]。PFO是成人最常見的一種先天性心臟病，發(fā)病率約25%，在男女中發(fā)病率沒有顯著的差異，隨著年齡的增長，PFO的發(fā)病率逐漸減低，直徑呈現(xiàn)增大的趨勢[2]。越來越多的研究表明，PFO與多種疾病相關(guān)，如隱源性卒中、偏頭痛等，逐漸引起臨床的重視[3-6]。PFO在臨床上主要通過超聲心動圖和聲學造影來診斷，經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)一直被視為診斷PFO的“金標準”，結(jié)合聲學造影能準確地評估PFO 的形態(tài)和分流特征。長隧道型(≥8 mm)、合并房間隔膨出瘤(atrial septal aneurysm，ASA)或其他復合病變、過長的下腔靜脈瓣或希阿里氏網(wǎng)以及左房側(cè)多發(fā)出口等稱為復雜型PFO，對PFO進行分類，有助于指導PFO封堵治療[7]。本文旨在分析冠脈CTA觀察PFO解剖及分流的能力，為臨床治療提供參考。

材料與方法

1.一般資料

選取2019年3月-2019年12月在本院行冠脈CTA檢查的791名患者，去除圖像斷層、運動偽影4例，右房提前顯影10例以及起搏器偽影2例，最終納入左右心房間存在通道樣改變患者229名，34名患者于冠脈CTA提示疑似PFO后，2周內(nèi)行TEE檢查?；仡櫺允占{入患者的臨床及影像學資料，其中男118例，女111例，年齡范圍14～85歲，平均年齡57.3±12.0歲。

2.檢查方法

冠狀動脈CTA檢查：所有檢查均采用64排SIEMENS螺旋CT，掃描前要求患者進行嚴格的呼吸訓練和心率控制(<70/min)，避免呼吸和運動偽影影響圖像質(zhì)量。采用回顧式心電門控掃描，經(jīng)肘靜脈推注65～90 mL碘克沙醇(320 mg I/mL)溶液，然后以5～6 mL/s的流率加注30～50 mL生理鹽水。感興趣區(qū)設(shè)置在升主動脈，當CT值達到100 HU時，將在延遲4 s后觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，掃描層厚0.75 mm，準直器寬度64×0.6 mm，采用適應心率的智能螺距調(diào)節(jié)技術(shù)(螺距范圍0.20～0.46)。掃描范圍從氣管分叉至心臟膈面，縱隔窗窗位150～250 HU，窗寬400～800 HU。

CT數(shù)據(jù)重建及分析:選擇在收縮末期或舒張中期顯示卵圓孔最佳視圖的層面，在carestream Vue PACS工作站上進行圖像的多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)。仔細觀察并描述以下幾個方面：①是否存在左右心房間分流，并依據(jù)矢狀面上測量的最大射流長度進行分級：1級≤1 cm，2級1～2 cm，3級>2 cm[8]；②測量通道的長度以及通道中點處直徑；③是否合并房間隔膨出瘤、左房側(cè)多發(fā)出口或其他心臟形態(tài)的改變。

結(jié) 果

在229名患者中，91例(39.7%)存在左右心房間的分流，其中66例(28.8%)為1級，21例(9.2%)為2級，4例(1.7%)為3級分流。所有患者通道中點處平均直徑為(1.54±0.38)mm，平均長度為(8.92±3.65)mm。測得通道長度≥8 mm患者125例，占總數(shù)的54.6%，其中無分流患者87例，占無分流患者總數(shù)的63.0%(表1)。

表1 冠脈CTA測量結(jié)果

在7例患者中觀察到房間隔平面向右房側(cè)突出，且突出深度>10 mm，診斷為ASA。有1例患者同時合并ASA及房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)，房間隔水平最大突出深度達23 mm，靜息狀態(tài)下即可看見心房水平左向右大量分流(圖1)。12名患者卵圓窩處房間隔呈多通道樣改變，即左房多出口，當合并分流時，部分可見從通道處發(fā)出的多處射流束(圖2、3)。此外，有16名患者在左心房觀察到不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀突起，呈憩室狀改變。

圖1 女，65歲，PFO合并ASA及ASD。a)四腔心層面見PFO(黑箭)及ASD(白箭)射流束；b)矢狀面顯示PFO通道及射流束；c)四腔心層面示左房明顯突向右房；d)矢狀面顯示ASD射流束。LA：左心房，RA：右心房。 圖2 男，49歲，卵圓窩處房間隔可見兩處通道樣改變(箭)。a、b、c)分別從四腔心層面、冠狀面及矢狀面顯示通道，c圖可見下方通道向右房的1級分流。LA：左心房，RA：右心房。 圖3 a)1級分流，矢狀面示房間隔通道樣結(jié)構(gòu)向右房發(fā)出分流(箭)；b)2級分流，矢狀面示從PFO處發(fā)出兩處射流束(箭)；c)3級分流，矢狀面示PFO處發(fā)出左向右粗大分流(箭)；d)憩室狀改變,矢狀面示房間隔通道樣結(jié)構(gòu)(白箭)，并可見憩室狀改變(黑箭)。LA：左心房，RA：右心房。

在34例進行TEE檢查的患者中，20例有分流，14例僅存在通道樣改變，結(jié)果33例TEE表現(xiàn)為陽性，1例陰性患者為無分流患者，最終7例接受介入封堵治療。

討 論

卵圓孔未閉是胚胎時期遺留的有潛在雙向分流能力的房間隔水平通道，當左右心房間存在壓力差時，容易出現(xiàn)心房間的分流，心房壓力差決定了分流的方向。反常性栓塞被認為是導致隱源性卒中最常見的致病機制，當右心壓力高于左心時，靜脈系統(tǒng)及右心栓子通過未閉的卵圓孔進入左心，再隨著體循環(huán)進入到各個器官，從而引起血管栓塞[9]。

PFO起病隱匿且無特征性表現(xiàn)，直接做右心造影或TEE檢查者較少，本研究中納入的患者均為冠脈CTA檢查時無意中發(fā)現(xiàn)。建議后行經(jīng)食管超聲心動圖的34例患者，33例均發(fā)現(xiàn)房間隔裂隙狀改變。其中合并分流的20例患者，TEE結(jié)果均為陽性，診斷符合率達100%；僅存在房間隔通道樣改變的14例患者，13例TEE陽性，診斷符合率達92.9%。Williamson等[10]研究表明當左心房原發(fā)隔位置存在明顯的“皮瓣”，原發(fā)隔與繼發(fā)隔間存在對比劑通道以及從通道處發(fā)出向右房的射流束這三個標準均達到時，冠脈CTA檢測PFO的特異度將達到100%。Kim等[11]研究發(fā)現(xiàn)CT上發(fā)現(xiàn)的房間隔通道樣外觀合并左向右分流，診斷卵圓孔未閉的特異度達到98.4%，僅有通道樣改變診斷PFO的特異度則為85.7%。本研究與前人的研究結(jié)果大致相吻合，冠脈CTA檢查時，房間隔出現(xiàn)通道樣改變且通道處可見對比劑射流，基本可以診斷PFO。卵圓孔未閉常需與房間隔缺損鑒別，ASD表現(xiàn)為房間隔連續(xù)性的中斷，分流方向垂直于房間隔；PFO則表現(xiàn)為房間隔內(nèi)通道，沿著通道朝向下腔靜脈分流[12]。

最新指南指出，16～60歲血栓栓塞性腦梗死伴PFO患者，未發(fā)現(xiàn)其他卒中發(fā)病機制，PFO伴ASA或中-大量右向左分流或直徑≥2 mm，建議行經(jīng)導管封堵PFO術(shù)[7]。殘余分流是封堵術(shù)后較常見的并發(fā)癥，通常是設(shè)備形狀與PFO解剖不匹配的結(jié)果。觀察PFO及其周圍結(jié)構(gòu)的特征，對于指導介入封堵有及其重要的作用，可減少不必要的并發(fā)癥。對于復雜型PFO，封堵器型號及置入位置的選擇需更加謹慎，術(shù)后設(shè)備脫位、殘余分流等更易出現(xiàn)[13]。因此，當觀察到PFO存在時，需關(guān)注房間隔解剖細節(jié)，辨別是否為復雜型PFO。

通道長度≥8 mm的患者占總?cè)藬?shù)的54.6%，其中無分流患者占比遠多于有分流者，有研究指出無分流患者中(12.1 mm)通道平均長度比有分流者(7.1 mm)更長[8]，與本研究結(jié)論相一致。ASA為房間隔薄弱處隨著心臟運動偏向一側(cè)心房所形成，常易發(fā)生在卵圓窩的位置，有許多研究表明ASA容易合并心房間的分流[8,14-15]，它的出現(xiàn)對PFO的診斷有提示作用。筆者觀察到的7例ASA(3.1%)患者中，6例(85.7%)均存在分流，其中1例同時合并ASD，房間隔部分缺失，為典型的復雜型PFO患者。

PFO左房側(cè)多發(fā)出口是以前較少關(guān)注的一個方面，它是由于原發(fā)隔被繼發(fā)隔卡住而折疊，在進入左心房時形成幾個獨立的開口[13]。在冠脈CTA上筆者發(fā)現(xiàn)卵圓窩處房間隔可以呈多通道樣改變，在同一患者部分通道可見分流，部分通道未見分流，也存在所有通道均未見明顯分流。對于此類患者，放置封堵器時必須確保所有通道均被設(shè)備覆蓋，減少術(shù)后殘余分流風險。16例患者中發(fā)現(xiàn)左心房憩室，局部形態(tài)的異常變化，可能導致血流動力學的改變，甚至誘發(fā)血栓的形成。筆者觀察到的房間隔水平分流以1級分流居多，占所有分流的72.5%，對于靜息狀態(tài)下即存在中-大量分流的患者，發(fā)生隱源性卒中風險較大[6]，需引起臨床重視。

TEE一直視為診斷PFO的“金標準”，結(jié)合超聲造影，能清晰顯示原發(fā)隔與繼發(fā)隔的位置以及心房水平右向左的異常分流。但因其屬于半侵入性操作，很大一部分患者不愿意接受，如果有吞咽困難史、活動性食管疾病史、食管靜脈曲張史或最近的食管手術(shù)史均為TEE檢查的禁忌癥[16]，診斷準確性也受患者配合程度及操作者經(jīng)驗影響。冠脈CTA無創(chuàng)簡便，能同時觀察房間隔通道及靜息狀態(tài)下心房間的分流，診斷準確性較高，值得臨床推廣運用。

本研究局限性：①同時進行TEE與冠脈CTA檢查的患者數(shù)量有限，未來需要更大樣本的研究，探討冠脈CTA診斷PFO的準確性，可進一步研究兩種檢查方法顯示分流程度之間的關(guān)系。②PFO左房側(cè)多出口相關(guān)文獻較少，未來需要病理或三維結(jié)果證實相關(guān)解剖的存在。③在冠脈CTA上，只能進行左向右分流的評估，未來可以探究在CT掃描時結(jié)合Valsalva動作檢測右向左分流的可行性。

冠脈CTA對PFO的診斷具有較高的特異性，可顯示房間隔的解剖細節(jié)及心房之間分流的情況，可較直觀地測量通道長度及直徑，發(fā)現(xiàn)復雜型PFO的存在，為臨床介入封堵治療提供幫助。