宋杰, 曹子龍, 王春立, 宇文謙，陳新

白血病是一類造血組織異常增殖分化引起的惡性腫瘤，多數(shù)患者起病緩慢且逐漸加重，其特征為大量白細(xì)胞對全身組織及器官的浸潤[1]，當(dāng)發(fā)生髓外浸潤時(shí)，由于對浸潤部位不同從而引起不同癥狀，正確診斷白血病髓外浸潤，對白血病患者的治療有重要作用。本文對7例白血病胰腺浸潤患者的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高對白血病胰腺浸潤影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，為臨床診斷、治療提供依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

搜集2016年1月-2021年2月我院收治的經(jīng)臨床及病理證實(shí)為白血病胰腺浸潤的7例患者，其中3例經(jīng)穿刺活檢證實(shí)；3例伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變，腰穿證實(shí)為神經(jīng)系統(tǒng)髓外浸潤，經(jīng)系統(tǒng)性化療后復(fù)查病灶明顯縮小或消失；1例伴有胸腺及胃病變，胃鏡活檢證實(shí)為髓外浸潤，經(jīng)系統(tǒng)性化療后復(fù)查病灶明顯縮小。7例患者中男5例，女2例，年齡5～40歲，平均年齡16歲；急性淋巴細(xì)胞白血病4例，急性髓細(xì)胞白血病3例。7例患者主要表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、疼痛、黃疸等臨床癥狀。7例患者中4例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，1例行MRI平掃，2例行CT平掃及增強(qiáng)掃描。

2.檢查方法

CT檢查采用GE Discovery CT750 HD CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流450 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，薄層1.25 mm重建后上傳至PAXA系統(tǒng)，CT增強(qiáng)掃描對比劑采用碘佛醇(濃度320 mg l/mL)，劑量60～70 mL，注射流率2.0 mL/s，注射后行三期增強(qiáng)掃描(25～30 s行動(dòng)脈期掃描，60～80 s行靜脈期掃描,120 s行延遲期掃描)。

MRI檢查采用GE Signa HD 3.0T超導(dǎo)MRI掃描儀，腹部相控陣表面線圈。軸面T1WI快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)序列掃描參數(shù)：TR 550 ms，TE 8 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣 256×224，視野360 mm×360 mm；軸面T2WI脂肪抑制序列掃描參數(shù)：TR 3729 ms，TE 86 ms，層厚6 mm，層間距1 mm，矩陣256×224，視野360 mm×360 mm。軸面回波平面成像(echo planar imaging，EPI)擴(kuò)散序列DWI掃描參數(shù)：TR 4400 ms，TE 65 ms，b值=800 s/mm2。MRI增強(qiáng)掃描采用軸面T1WI LAVA加脂肪抑制技術(shù)，掃描參數(shù)：TR 3.116 ms，TE 1.456 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣282×192，視野380 mm×380 mm，經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1 mmol/kg。掃描層面以橫軸面為主，必要時(shí)輔以冠狀面掃描及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

3.圖像分析

由2位高年資影像醫(yī)生分別對MRI、CT圖像進(jìn)行回顧性分析，觀察項(xiàng)目包括病灶位置、形態(tài)、大小、密度或信號特點(diǎn)、強(qiáng)化特點(diǎn)等，對存在分歧的病例2人討論后達(dá)成一致意見。

結(jié) 果

病變累及部位:5例累及胰頭部(圖1、2)，2例同時(shí)累及胰頭和胰尾部(圖3)。

圖1 急性淋巴細(xì)胞白血病患者，男，7歲。a)CT平掃表現(xiàn)為胰頭類圓形等密度腫塊；b)CT增強(qiáng)掃描示病灶呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯低于胰腺，表現(xiàn)為乏血供；c)CT示遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。 圖2 急性髓細(xì)胞白血病患者，男，40歲。a)T2WI示胰頭不規(guī)則腫塊，呈稍低信號；b)增強(qiáng)掃描病變表現(xiàn)為乏血供；c)磁共振胰膽管成像示病變部位膽管閉塞，肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張。

病變形態(tài)、大小:6例表現(xiàn)為腫塊型(圖1a、2a)，1例同時(shí)表現(xiàn)為彌漫型和腫塊型(圖3b)。腫塊型表現(xiàn)為類圓形、不規(guī)則狀腫塊(圖1a、2a)；彌漫型表現(xiàn)為受累部位腫脹，與胰腺輪廓一樣(3b)。7例病灶中腫塊型最大橫截面大小為64.6 mm×44.4 mm，最小橫截面大小為14.8×15.5 mm。1例彌漫型橫截面大小為19.9 mm×79.6 mm。2例腫塊型伴遠(yuǎn)側(cè)胰管擴(kuò)張(圖1c、2c)。

病灶密度或信號:2例CT上表現(xiàn)為等密度(圖1a)。5例MRI上表現(xiàn)為T1WI呈等信號(圖3a)，T2WI呈等或稍低信號(圖2a、3b)；DWI呈高信號(圖3c)，ADC值范圍為(0.34～0.55)×10-3mm2/s(圖3d)，平均值為0.46×10-3mm2/s。

圖3 急性淋巴細(xì)胞白血病患者，男，12歲，腫塊型與彌漫型同時(shí)發(fā)生。a)T1WI示病灶呈等信號；b)T2WI示病灶呈等信號；c)DWI示病灶呈高信號；d)ADC圖示病灶呈明顯低信號。

病灶強(qiáng)化特點(diǎn):6例增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)為乏血供，強(qiáng)化程度明顯低于胰腺(圖1b、2b)。

討 論

白血病髓外浸潤是粒細(xì)胞肉瘤或髓系肉瘤的一種[2]，組織學(xué)上細(xì)胞核呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，胞漿少，核分裂易見，呈彌漫分布，形態(tài)學(xué)上與非霍奇淋巴瘤相似[3]。髓外浸潤多以急性髓系白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病多見，可發(fā)生于任何年齡，以兒童及青年常見[4]，本組病例中6例為兒童，1例為成年人，其中急性淋巴細(xì)胞白血病4例，急性髓細(xì)胞白血病3例，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符。白血病會(huì)浸潤全身器官，24%發(fā)生于皮下細(xì)胞組織中，24%發(fā)生于眼眶中，11%發(fā)生于鼻竇中，11%發(fā)生于淋巴結(jié)中，5%發(fā)生于骨骼中，少數(shù)病例發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)等其他部位[5]，發(fā)生于胰腺者罕見。白細(xì)胞髓外浸潤的發(fā)生機(jī)制尚不明確，有一種理論是白血病細(xì)胞受趨化因子受體和粘附分子控制向特殊組織歸巢，形成白血病髓外浸潤[6]。

當(dāng)白血病患者大量白細(xì)胞在胰腺內(nèi)異常聚集，浸潤部位會(huì)腫脹，表現(xiàn)為浸潤型；當(dāng)繁殖過快時(shí)會(huì)形成腫塊樣結(jié)構(gòu)[7]，表現(xiàn)為腫塊型。彌漫型通常表現(xiàn)為胰腺腫脹，周圍脂肪間隙清晰，無滲出性改變，胰腺形態(tài)存在。腫塊型表現(xiàn)為腫塊樣結(jié)構(gòu),CT表現(xiàn)為等密度，MRI表現(xiàn)為T1WI呈等信號,T2WI呈等或稍低信號，DWI呈高信號，ADC值較低。T2WI表現(xiàn)為等或稍低信號，可能是由于白血病髓外浸潤細(xì)胞內(nèi)有大量含有鐵的酶[5]，造成T2WI的弛豫時(shí)間縮短，繼而T2WI信號減低，同時(shí)也無液化壞死。本組7例均無液化壞死。白血病髓外浸潤的細(xì)胞核較大，胞漿少，細(xì)胞堆積，擴(kuò)散受限，DWI表現(xiàn)為高信號[3],ADC值明顯減低，本組病例的平均ADC值為(0.46±0.09)×10-3mm2/s，這可能是白血病胰腺浸潤最具特征性的表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯低于胰腺，呈乏血供改變，可能是由于白血病胰腺浸潤是單一的細(xì)胞大量堆積于胰腺間質(zhì)，血管相對較少并纖細(xì)，且沒有腫瘤樣的新生血管導(dǎo)致的。當(dāng)白血病胰腺浸潤發(fā)生于胰頭時(shí)，形成腫塊樣結(jié)構(gòu)，會(huì)壓迫胰管造成胰管擴(kuò)張,但此征象并不常見[8]。

由于白血病胰腺浸潤呈乏血供及形成胰管擴(kuò)張等特征，所以需要與其表現(xiàn)相似的胰腺其他病變進(jìn)行鑒別。白血病胰腺浸潤的鑒別診斷主要包括胰腺癌、轉(zhuǎn)移瘤等。胰腺癌：胰腺癌通常T2WI呈混雜或稍高信號，多液化壞死，DWI呈高信號，腫瘤較大時(shí)會(huì)侵犯脾動(dòng)脈，多發(fā)生于中老年[9]；而胰腺的白細(xì)胞髓外浸潤T2WI呈等或稍低信號，無液化壞死，不會(huì)侵犯脾動(dòng)脈，有文獻(xiàn)報(bào)道胰腺癌的ADC值為(1.15±0.26)×10-3mm2/s[10]，本組病例的ADC值為(0.46±0.09)×10-3mm2/s，白血病胰腺浸潤的ADC值明顯低于胰腺癌。轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤為軟組織腫塊，可分為多發(fā)、單發(fā)及彌漫型，液化壞死多見，增強(qiáng)掃描與原發(fā)病灶強(qiáng)化方式相近，以明顯、輕度強(qiáng)化為主[11]。

綜上所述，白血病胰腺浸潤的影像表現(xiàn)有一定特征性，表現(xiàn)為彌漫型或腫塊型，T2WI呈等或稍低信號，DWI呈高信號，ADC值較低，增強(qiáng)掃描呈乏血供。白血病髓外浸潤對系統(tǒng)性化療極其敏感[12]，正確認(rèn)識(shí)并診斷對臨床治療有重要作用。