鄧喜青，申躍明，段圣武，肖冬林

據(jù)文獻報道，急性腦出血患者24小時內(nèi)出現(xiàn)血腫擴大的比例高于33%，在抗凝治療的患者中這一比例甚至高達50%[1]。對于有血腫擴大風險的患者，盡早采取相關干預措施，能顯著降低死亡率，改善預后[2]。多項研究表明CT在預測腦血腫擴大中具有重要作用，如CT平掃的混合征、黑洞征、CTA檢查的點征及CT灌注成像的滲漏征等均是預測顱內(nèi)血腫擴大的可靠指標[3-4]。但這些指標的敏感度均較低，最近一項Meta分析結(jié)果顯示點征的敏感度僅為53%[5]。導致點征預測敏感度低的原因有多種，包括發(fā)病至CT檢查時間、注射對比劑的延遲時間等[6]。點征表現(xiàn)為高密度血腫內(nèi)出現(xiàn)點狀強化，點狀強化與血腫同為高密度，有時難以區(qū)分，這可能也是導致其敏感度低的另一原因，而雙能量CT掃描能夠特異性地區(qū)分碘對比劑與血腫，能較準確檢出高密度血腫內(nèi)漏出的碘對比劑，為點征的識別提供幫助，理論上而言應能提高預測血腫擴大的敏感度。本研究試圖分析雙能量CTA在預測急性顱內(nèi)血腫擴大中的優(yōu)勢。

材料與方法

1.病例資料

回顧性搜集我院2019年1月-2020年8月所有腦出血患者的臨床和CT資料。納入標準：行雙源雙能量CTA檢查；患者出現(xiàn)癥狀與CTA檢查的間隔時間(interval time，IT)<6 h，并于24 h內(nèi)復查頭顱CT。排除標準：外傷、動脈瘤破裂及腫瘤繼發(fā)出血；腦室內(nèi)出血或血腫大部分破入腦室內(nèi)；復查頭顱CT前已經(jīng)行腦血腫清除術；圖像質(zhì)量差，難以滿足分析要求。

2.CT掃描方法

使用Siemens Definition Flash雙源CT機，平掃采用單能螺旋掃描模式，掃描參數(shù)：120 kV，180 mAs，層厚及層間隔5.00 mm，重建算法H30f medium smooth。CTA掃描使用雙源雙能量掃描模式，掃描參數(shù)：80/140 keV，有效管電流86～280 mAs，視野297 mm×297 mm，重建算法Q30f，層間隔0.40 mm，層厚0.75 mm。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈留置針注入生理鹽水及非離子型對比劑(優(yōu)維顯370)各50 mL，注射流率均為5.0 mL/s。先注入25 mL生理鹽水測試血管情況后再注入對比劑，最后注入25 mL生理鹽水沖管。監(jiān)測頸內(nèi)動脈CT值，達到閾值(100 HU)3 s后觸發(fā)掃描。

3.圖像分析方法

血腫擴大判定：由一位放射科主治醫(yī)師進行CT圖像后處理和分析診斷。使用Siemens Syngo.via 10B工作站提供的腫瘤學工作流程，自動分割血腫、計算血腫體積(圖1)。復查血腫體積(V2)較首次檢查血腫體積(V1)增大達25%以上[(V2-V1)/V1>25%]時即判斷為血腫擴大[3,6]。

圖1 患者，男，45歲，發(fā)病1.6h行雙能CT檢查。a)雙能量CT圖像經(jīng)后處理軟件分析和標記，顯示血腫內(nèi)的點征(箭)；b)常規(guī)圖像經(jīng)后處理軟件分析和標記，顯示血腫內(nèi)的點征(箭)，并自動勾畫血腫邊緣；c)復查CT平掃圖像，顯示血腫較前擴大(箭)。

常規(guī)圖像上對點征的判定方法：將80和140 keV采集數(shù)據(jù)各占50%重建獲得的混合圖像(相當于常規(guī)掃描獲得的CT圖像)傳入PACS系統(tǒng)，由二位放射科主治醫(yī)師分析圖像，同時滿足3項條件(血腫內(nèi)任意大小及形態(tài)的高密度灶；高密度灶不與血管相連；高密度灶與鄰近血腫CT值的差值大于120 HU)者即判定為常規(guī)法點征陽性(圖1)[3]。

雙能量圖像上對點征的判定方法：半個月后由同樣二位醫(yī)師分析雙能量圖像，使用Siemens Syngo.via 10B工作站配備的雙能量工作流程中的腦出血分析模塊。同時滿足以下3項條件(血腫內(nèi)任意形態(tài)及范圍的含碘紅色標記區(qū)域；紅色區(qū)域不與鄰近的血管相延續(xù)；雙能量法測量顯示局部碘劑≥30單位)者即判定為雙能量法點征陽性(圖2)[6-7]。

圖2 患者，男,56歲，發(fā)病2.5h行CT檢查。a)平掃CT圖像，顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫呈現(xiàn)混合征；b)血腫自動分割三維重建圖像，清晰顯示血腫的形態(tài)及位置；c)雙能量CTA圖像經(jīng)血腫分析軟件進行標記，顯示血腫內(nèi)的點征(箭)；d)常規(guī)CT圖像上未發(fā)現(xiàn)點征。

混合征的判定方法：由二位醫(yī)生分析CT平掃圖像，同時滿足3項條件(血腫內(nèi)肉眼可辨的高、低密度混雜，且兩者CT值相差18 HU以上；高、低密度區(qū)分界清楚；低密度區(qū)未被高密度血腫完全包繞)者即判定為混合征陽性(圖2)[8]。

所有醫(yī)師在分析圖像時均不清楚患者的臨床資料及CT檢查情況，意見不統(tǒng)一時經(jīng)討論后達成一致意見。

4.統(tǒng)計學分析

使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差的形式進行描述，使用兩獨立樣本的t檢驗行組間比較；以例數(shù)及百分比描述計數(shù)資料，組間比較采用卡方檢驗。以血腫是否擴大為因變量，擬合多因素logistic回歸模型；使用ROC曲線分析評估各征象的診斷效能，包括敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值等指標，并計算曲線下面積。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.基本臨床資料

共搜集234例患者的病例資料，排除腦室出血12例、血腫大部分破入腦室28例、動脈瘤破裂出血16例、腫瘤卒中8例、圖像運動偽影或增強失敗3例，最終共將167例腦出血患者納入本研究，其中男123例，合并高血壓140例；血腫擴大57例，無擴大110例。兩組患者的基本臨床資料及組間比較結(jié)果見表1。兩組間初始出血量的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，混合征的出現(xiàn)率、雙能量法和常規(guī)法點征出現(xiàn)率的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表1 兩組腦出血患者臨床及影像征象比較

2.血腫擴大風險的多因素分析

將單因素分析結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計學意義的變量擬合二元logistics回歸方程，最終共3個變量被納入回歸方程，其相關參數(shù)見表2。

表2 血腫擴大預測因子的logistic回歸分析結(jié)果

3.診斷效能分析

三個影像征象的診斷效能指標見表3。三個征象中，以雙能量法點征的敏感度和特異度最高。三個征象及回歸方程的ROC曲線見圖3，以回歸方程的AUC最大(0.89)，混合征的AUC最小(0.66)，雙能量法點征的AUC大于常規(guī)法點征(0.79 vs.0.72；Z=3.200，P<0.01)。

圖3 三個影像征象及回歸方程預測血腫擴大的ROC曲線，以回歸方程的AUC最大。

表3 影像征象預測血腫擴大的診斷效能

討 論

血腫擴大標準暫無統(tǒng)一定論，大部分學者認為血腫量增加12.5 mL或33%，則判定為血腫擴大[9-10]；但有學者認為血腫量增加3.0 mL或25%，即可判定為血腫擴大[6]。本研究中取血腫量相對增加25%作為血腫擴大的判定標準。以往多項研究采用簡化的多田公式(長×寬×高/2)來計算血腫的體積，此公式是假定血腫形態(tài)為近似橢圓形[11]。但實際工作中發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的形態(tài)多呈不規(guī)則形，彭佳華等的研究結(jié)果顯示血腫擴大組中高達77.4%的血腫形態(tài)不規(guī)則[12]，因此使用簡化的多田公式來判定血腫是否擴大，不可避免的存在測量和計算偏倚，尤其是小血腫、形態(tài)不規(guī)則的血腫及破入腦室系統(tǒng)的血腫[13]。而本研究中采用血腫自動分割技術，加上人工評估和勾畫，能在三維結(jié)構上完整描繪血腫的形態(tài)，利用積分的方法獲得血腫的體積，能最大程度地減少對血腫的測量偏倚。

腦出血是腦卒中最常見的類型，據(jù)報道一個月內(nèi)的病死率高達30%～50%[14]，但針對腦出血的治療方法一直以來未有明顯進展。近年來研究發(fā)現(xiàn)血腫擴大與患者病死率及預后有顯著相關性，對血腫擴大風險高的患者采取個體化治療，成為腦出血患者治療的一個重要途徑[15]。多項研究結(jié)果表明，CT征象可用來預測血腫擴大，其中包括平掃圖像上的混合征、黑洞征和漩渦征，以及增強圖像上的點征和滲漏征[3,6,9,10,12,16]，這些征象具有較高的特異度(86.0%～92.2%)，但敏感度均較低。據(jù)一項Meta分析結(jié)果顯示，點征合并敏感度僅為53%(95% CI：49%～57%)[5]。有研究表明，點征的敏感度高低與患者發(fā)病至CT檢查的間隔時間之間具有相關性，間隔時間越短，出現(xiàn)點征可能性就越高，敏感度也就越高[16]。點征的本質(zhì)為血腫內(nèi)活動性出血，表現(xiàn)為對比劑溢出血管而進入血腫內(nèi)[15]，對比劑及血腫在CT上均表現(xiàn)為高密度影，因而在常規(guī)CT圖像上有時候不易鑒別，而雙能量CT圖像上能夠特異性的區(qū)別碘對比劑及血腫，后處理軟件可自動識別和標記血腫和碘對比劑，同時還能準確測量血腫內(nèi)的碘含量，有利于診斷醫(yī)師的準確評估，本研究就是以血腫內(nèi)碘劑≥30單位作為判定點征陽性的標準。對比雙能量點征及常規(guī)法點征，發(fā)現(xiàn)前者預測血腫擴大的敏感度高(達63.2%)，且特異度及AUC均優(yōu)于后者，其敏感度稍低于前期的一項雙能量CTA研究結(jié)果(敏感度為79%)[6]，但顯著高于常規(guī)CTA點征。

在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，初始出血量、發(fā)病至CT檢查的間隔時間、混合征、雙能量法點征和常規(guī)法點征在血腫擴大組及無擴大組之間的差異均具有統(tǒng)計學意義，但是在擬合logistic回歸方程時，最終僅納入初始出血量、發(fā)病至CT檢查的間隔時間及雙能量法點征三個指標，聯(lián)合這3個指標的回歸方程預測血腫擴大的AUC高達0.89，較任何單一指標都高。表明我們在預測血腫有無擴大時，應該多維度評價，綜合患者臨床表現(xiàn)及血腫的影像學表現(xiàn)，能提高預測的準確性，有利于指導臨床醫(yī)師制訂個體化的治療方案。Li等[17]的研究中亦發(fā)現(xiàn)初始出血量、發(fā)病至CT檢查的間隔時間加上一項血腫CT表現(xiàn)為血腫擴大的獨立危險因素。

本研究屬回顧性分析，尚存在以下不足之處：(1)雖然我院自2018年6月以來實行24小時CTA檢查，但是仍有相當多的危重腦出血患者未行CTA檢查，因此樣本的選擇存在一定的選擇偏倚；(2)血腫擴大組的病例相對較少，且為單中心回顧性研究，有待后續(xù)多中心前瞻性研究進一步驗證。

總之，雙能量CT有其獨特的分辨物質(zhì)成分的優(yōu)勢，能夠在高密度血腫背景下分辨漏出的含碘對比劑，較常規(guī)CT更容易出現(xiàn)點征，故預測血腫擴大的敏感度更高，診斷效能更大。雙能量CT的點征作為預測血腫擴大的獨立危險因素(似然比=33.4)，較臨床指標的預測價值更高，而綜合患者影像征象及臨床資料，能夠提高預測血腫擴大的準確性。