張 磊，蔡文璽，楊 波，溫 劍，劉新林

近年來(lái)，肝病的疾病譜發(fā)生了明顯的變化，甲型肝炎等得到了較好的控制，發(fā)病率較前有所下降，而自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、脂肪肝等非感染性肝病在所有肝病中所占的比例則有所升高[1-2]。肝功能異?；颊邽橛盟幍母呶Ｈ巳?，用藥種類(lèi)和劑量不當(dāng)極易發(fā)生不良反應(yīng)，加速病情的惡化，因此，對(duì)臨床出現(xiàn)肝功能異常的患者一定要詢(xún)問(wèn)其用藥史，排除肝損傷的可能性[3]。面對(duì)每天數(shù)量龐大的門(mén)診患者，如何幫助臨床醫(yī)師在較短的時(shí)間里快速為肝功能異?；颊吆侠黹_(kāi)具處方，成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。筆者參考各類(lèi)藥品說(shuō)明書(shū)、UpToData數(shù)據(jù)庫(kù)以及相關(guān)文獻(xiàn)等，研發(fā)了肝功能異?；颊吆侠碛盟庉o助系統(tǒng)，并與醫(yī)院信息化管理平臺(tái)鏈接，該系統(tǒng)能根據(jù)不同患者肝功能損傷程度及時(shí)給予用藥提示，取得了較好效果。

1方 法

1.1 研發(fā)工具及平臺(tái) 本院信息管理平臺(tái)開(kāi)發(fā)結(jié)構(gòu)為SPRING的三層C/S架構(gòu)，因此為了后續(xù)維護(hù)更新更加便捷，本系統(tǒng)也利用該平臺(tái)，開(kāi)發(fā)語(yǔ)言采用C#語(yǔ)言，中間件采用開(kāi)源的TOMCAT，數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)為DB2 V12版本及Oracle 10G。

1.2 系統(tǒng)整體架構(gòu) SPRING的三層C/S架構(gòu)分為客戶(hù)顯示層(UI)、業(yè)務(wù)邏輯層(DLL)和數(shù)據(jù)層(DAL)[4]，UI為系統(tǒng)采集信息和輸出用藥建議的界面；DLL用于對(duì)信息的處理，實(shí)現(xiàn)用戶(hù)與數(shù)據(jù)庫(kù)的交互；DAL將患者的信息進(jìn)行處理，計(jì)算出患者CTP評(píng)分或?qū)ι瘷z驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)級(jí)，而后根據(jù)CTP評(píng)分和生化檢驗(yàn)指標(biāo)等級(jí)來(lái)給出用藥劑量等信息，再經(jīng)業(yè)務(wù)邏輯層反饋給UI。

1.3 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 由于藥品說(shuō)明書(shū)及文獻(xiàn)對(duì)患者肝臟功能評(píng)價(jià)采用的方式不同，本系統(tǒng)針對(duì)不同的藥品采用Child-Turcotte-Pugh(CTP，表1)評(píng)分[5,6]和生化指標(biāo)[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、膽紅素(BIL)、堿性磷酸酶(ALP)等]對(duì)患者肝功能進(jìn)行評(píng)估分級(jí)[7]。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有藥物藥品說(shuō)明書(shū)、藥物使用相關(guān)指南及up to data數(shù)據(jù)庫(kù)等建立肝功能異常患者合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù)。由于每種藥物都有商品名，因此我們要將含有同一成分的不同商品名藥品進(jìn)行歸納建立數(shù)據(jù)庫(kù)(表2)。

表1 藥品Child-Turcotte-Pugh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 “肝功能異?；颊吆侠碛盟帞?shù)據(jù)庫(kù)”舉例

1.4 系統(tǒng)運(yùn)行方式 將用藥提示界面嵌入在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)肝功能異?；颊吆侠碛盟帞?shù)據(jù)庫(kù)、電子醫(yī)囑系統(tǒng)兩個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接，便于數(shù)據(jù)的傳輸與接收，能進(jìn)行實(shí)時(shí)、快速地對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行審核，實(shí)時(shí)對(duì)不合理處方進(jìn)行彈窗提示，為臨床醫(yī)師合理用藥提供決策支持。當(dāng)啟動(dòng)該系統(tǒng)后，醫(yī)師針對(duì)肝功能異?；颊唛_(kāi)具數(shù)據(jù)庫(kù)中藥物時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)根據(jù)患者的檢查結(jié)果信息，計(jì)算CTP評(píng)分，或者根據(jù)生化檢查指標(biāo)，給予藥品建議用量，并在醫(yī)院醫(yī)囑信息管理平臺(tái)操作界面上顯示。按照不合理醫(yī)囑可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)大小設(shè)置三種顏色的提示框：黑色提示框?yàn)橐话闾崾拘畔?，將患者肝功能情況提示給醫(yī)師，由醫(yī)師仔細(xì)閱讀并決定是否做相應(yīng)的處理，醫(yī)師可直接提交處方；黃色提示框?yàn)榫拘畔?，提示該處方可能存在慎用等建議修改的情形，醫(yī)師需要做調(diào)整藥物劑量等處理后提交處方；紅色提示框?yàn)橹匾拘畔?，提示該處方可能存在禁用、忌用等必須修改的情形，在未進(jìn)行修改的情況下紅色提示框無(wú)法消除，該處方也無(wú)法提交。如遇到修改三次處方仍無(wú)法通過(guò)的情況，處方會(huì)進(jìn)入藥師審核環(huán)節(jié)，藥師審核通過(guò)后醫(yī)師方可提交處方[8,9]。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 每個(gè)季度臨床藥師對(duì)肝功能異?；颊呦嚓P(guān)處方進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，計(jì)算用藥合理的處方的占比(合理用藥率)，根據(jù)合理用藥率數(shù)據(jù)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給相關(guān)科室，不斷持續(xù)改進(jìn)。

2結(jié) 果

2.1 系統(tǒng)運(yùn)行效果 在系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)界面提取2021年1-8月提示數(shù)據(jù)共1562條，醫(yī)師接受1138條，自從使用本系統(tǒng)，肝功能異?；颊叩暮侠碛盟幝食噬仙厔?shì)(圖1)。

圖1 2021年1-8月份肝功能異?；颊吆侠碛盟幝?/p>

2.2 系統(tǒng)用藥提醒主要范圍 醫(yī)師接受的系統(tǒng)用藥提醒中，具有肝損傷的藥品所占比例為31.37%，有解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗生素、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥等。其中解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥共165例，其中阿司匹林25例，對(duì)乙酰氨基酚34例，雙氯芬酸鈉27例，吲哚美辛8例，羅來(lái)昔布10例，布洛芬24例，保泰松12例，美洛昔康25例；抗生素類(lèi)藥共198例，其中四環(huán)素類(lèi)56例，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)68例，頭孢唑林鈉21例，阿莫西林-克拉維酸14例，氟喹諾酮類(lèi)39例；抗結(jié)核藥物共49例，其中異煙肼19例，利福平21例，吡嗪酰胺8例；抗腫瘤藥物共78例，其中環(huán)磷酰胺10例，甲氨蝶呤2例，氟尿嘧啶2例，阿糖胞苷1例，阿霉素1例，長(zhǎng)春新堿1例。以上藥品的說(shuō)明書(shū)中都明確注明肝功能損傷者減量或禁用[10-12]，因此合理運(yùn)用本系統(tǒng)成功避免這些藥品給患者帶來(lái)的再次損傷。

CTP評(píng)分屬于禁用情形的臨床全部接受提示，并及時(shí)修改處方，醫(yī)師未接受系統(tǒng)提示的用藥主要集中在抗血小板藥、免疫調(diào)節(jié)劑和抗生素，醫(yī)師在臨床應(yīng)用相關(guān)藥物時(shí)應(yīng)對(duì)患者肝功能進(jìn)行階段性檢測(cè)防止患者肝功能損害。

3討 論

藥械科在統(tǒng)計(jì)藥品時(shí)需要醫(yī)師、藥師收集整理相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)、文獻(xiàn)及UpDate數(shù)據(jù)庫(kù)，提取其中有用信息，整合后建立數(shù)據(jù)庫(kù)，其中工作內(nèi)容繁瑣、工作量大，并且需要專(zhuān)門(mén)人員來(lái)進(jìn)行維護(hù)和更新，是構(gòu)建系統(tǒng)的一大難點(diǎn)。我們采用藥品通用名進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)錄入，但很多藥品有多個(gè)生產(chǎn)廠(chǎng)家，醫(yī)師對(duì)患者開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)往往開(kāi)具商品名，需特別注意藥物商品名與通用名進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，在使用時(shí)也帶來(lái)了不便，提示醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)盡量采用藥品通用名開(kāi)具。

臨床藥師統(tǒng)計(jì)整理后期系統(tǒng)反饋的信息，分析后發(fā)現(xiàn)需要改變藥物劑量或種類(lèi)的原因有以下幾種：(1)肝功能異?；颊叩母蝺?nèi)血流阻力增加，肝臟內(nèi)清除率下降，導(dǎo)致口服藥物不能有效地經(jīng)過(guò)肝臟的首過(guò)效應(yīng)，使一部分藥物的生物利用度提高，相應(yīng)的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也可能升高，此類(lèi)藥品均為口服劑型，有阿司匹林腸溶片、對(duì)乙酰氨基酚片等，可通過(guò)減少給藥劑量來(lái)達(dá)到合理用藥的目的；(2)肝功能異?；颊吒闻K的蛋白合成功能減退，血漿中白蛋白濃度下降，藥物的血漿蛋白結(jié)合率降低，游離型藥物增加，使該藥物的不良反應(yīng)也可能相應(yīng)增加，涉及的藥物包括維拉帕米、呋塞米、利多卡因、普萘洛爾等，可通過(guò)減少給藥劑量來(lái)達(dá)到合理用藥的目的；(3)肝功能異?；颊吒渭?xì)胞受到損傷，肝細(xì)胞內(nèi)多數(shù)藥物酶，特別是細(xì)胞色素P450家族酶系的活性和數(shù)量均有減少[13]，使主要通過(guò)肝臟代謝清除的藥物的代謝速度和程度降低，清除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增高，長(zhǎng)期用藥還可引起蓄積性中毒，涉及藥物包括西咪替丁、異煙肼、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等，可選擇替換用藥來(lái)避免出現(xiàn)毒性反應(yīng)[14,15]。

綜上所述，肝功能異?；颊吆侠碛盟幭到y(tǒng)是一個(gè)有益的嘗試，能夠借助信息系統(tǒng)幫助醫(yī)師在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)肝功能異?；颊哌M(jìn)行甄別并有的放矢地開(kāi)具處方，實(shí)現(xiàn)了根據(jù)患者肝功能的個(gè)體化給藥，提高肝功能異常患者合理用藥率。臨床藥師可對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行反饋，從而使醫(yī)師開(kāi)具處方更加謹(jǐn)慎合理，進(jìn)而形成良性循環(huán)，按照這個(gè)思路，也可以對(duì)腎功能異常、凝血功能異常等患者開(kāi)發(fā)相應(yīng)的合理用藥系統(tǒng)，進(jìn)一步保障患者用藥的安全性及合理性。