孫 瑩，袁熹娜，侯慧如，趙 揚

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction obstruction, UPJO)是各種原因引起的腎盂與輸尿管連接部狹窄，尿液引流不暢導致患兒出現各種癥狀、體征以及腎臟功能改變的先天性輸尿管異常疾病，屬于兒童泌尿系統(tǒng)常見的先天性畸形，其發(fā)病率為1/800～1/600[1,2]。離斷式腎盂成形術是治療UPJO的標準術式，其開放手術和腹腔鏡手術的成功率均可達到90%以上[3]。隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎盂成形術(laparoscopic pyeloplasty，LP)成為目前兒童UPJO治療的主要術式[4]。但嬰兒腹腔容量小，手術操作空間小，腸管膨脹擴張會遮擋手術視野，影響操作，進而增加手術難度[5]。因此，術前有效的腸道準備可以減少腸脹氣，對手術的順利開展具有重要作用[6]。以往對患兒行經腹腔入路腹腔鏡腎盂成型術前，采用術前甘油灌腸劑清潔灌腸進行腸道準備。本研究旨在探討口服西甲硅油乳劑在嬰兒經腹腔入路LP中的應用效果。

1對象與方法

1.1 對象 選取2020-06至2021-06在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心兒童泌尿外科接受經腹腔入路LP 手術80例嬰兒作為研究對象。采用隨機數字表法，分為試驗組和對照組，每組40例。試驗組男27例，女13例；年齡1～12個月，平均年齡(7.1±1.3)個月。對照組男24例，女16例；年齡1～12個月，平均年齡(6.8±1.7)個月。納入標準：(1)確診UPJO并符合手術適應證；(2)同一術者手術；(3)家長同意參與本研究并簽訂知情同意書。排除標準：(1)合并有消化系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾??；(2)非嬰兒期(月齡>12月)。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 所有患兒根據兒童加速康復外科理念，對于未添加輔食的嬰幼兒，術前6 h喂配方奶粉，術前4 h喂母乳；添加輔食的嬰兒，術前6 h喂食易消化的輔食、配方奶粉和乳制品[7]。對照組術前常規(guī)應用甘油灌腸劑清潔灌腸，在術前1 d 21:00進行，患兒側臥位將甘油灌腸劑插入肛門3～7 cm，擠壓容器，將藥液緩慢注入直腸內，注完后將注入管緩慢拔出，然后用清潔棉球按住肛門1 min后排便。手術日早6:00再重復灌腸1次。試驗組在常規(guī)甘油灌腸劑清潔灌腸基礎上，術前1 d晚8:00口服1 ml西甲硅油乳劑，間隔4 h/次，1 ml/次，手術日早6:00口服1次。

1.3 觀察指標 記錄兩組患兒手術操作時間、術中經皮穿刺腸管抽氣次數(穿刺過程見圖1)、術中輔助孔增加數目，術后首次排氣時間，術后進食時間。同時記錄患兒術后腹脹、嘔吐、腸梗阻等并發(fā)癥。其中，手術操作時間是指操作通道建立后開始計時，至側腹膜縫合完畢的時間。如術中腸管脹氣擴張明顯，可經皮穿刺腸管抽氣，使腸道癟陷，以減少腸道對手術視野的遮擋。

2結 果

2.1 手術相關指標比較 試驗組患兒手術操作時間較對照組縮短，術中經皮穿刺腸管抽氣次數較對照組減少，術后首次排氣時間較對照組縮短，術后進食時間較對照組縮短，試驗組患兒術中增加輔助孔數目較對照組少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患兒手術相關指標比較

表1 兩組患兒手術相關指標比較

項目試驗組對照組tP手術時間(h)2.1±0.32.8±0.23.020.021經皮穿刺腸管抽氣(次)2.3±0.85.1±1.16.410.001輔助孔增加數目(個)0.55±0.391.15±0.732.760.028術后首次排氣時間(d)1.05±0.232.75±0.932.190.031術后進食時間(d)3.17±0.744.31±0.952.280.035

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 試驗組患兒術后腹脹2例，腹脹伴嘔吐1例，無腸梗阻患兒，術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；對照組患兒術后腹脹4例，腹脹伴嘔吐4例，假性腸梗阻1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%。試驗組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.378，P<0.05)。

3討 論

1995年Peters等[8]報道了首例兒童LP，之后LP在兒童UPJO治療中得到了普遍應用，且取得了和開放手術相當的治療效果[9]。歐洲泌尿學會也推薦將LP作為兒童UPJO安全有效的治療方法[10]。

對于成人病例LP可以采用經腹膜后入路，此種路徑解剖層次少，臟器損傷小，容易發(fā)現迷走血管等[11]。但由于兒童腹膜后空間狹小，對于泌尿系重建手術難度較大，故兒童LP治療UPJO主要采用經腹腔入路[12]。嬰兒腹部具有下列解剖及生理特點：(1)嬰兒腹腔空間?。?2)嬰兒以腹式呼吸為主；(3)嬰兒腸道和腹壁肌肉比較薄弱且松弛，腸管內容易出現氣體潴留；(4)嬰兒術前胃腸道準備期間容易哭鬧。以上特點均可導致患兒腹腔內脹氣，腸管膨脹，在進行LP手術時有礙術者視野，也不利于術者操作[13]。因此，術前合理的腸道準備，讓患兒充分排氣排便，最大范圍地暴露手術視野，為手術醫(yī)師術中操作提供保證是手術安全有效進行的前提。

甘油灌腸劑化學成分為1、2、3-丙三醇，濃度為42.75%(g/g)，屬于滑潤型瀉藥，注入直腸后，不被吸收，能潤滑、刺激腸壁，軟化大便，使其易于排出，引起水樣腹瀉，從而達到清潔腸道的作用[14]。甘油灌腸劑瀉下作用溫和，而且可有效刺激腸壁，誘發(fā)副交感神經、迷走神經干后支的興奮，引起腸道平滑肌產生有節(jié)律的收縮運動，從而清潔腸道內積存糞便及氣體，使腸道在術前處于癟陷狀態(tài)，目前已經廣泛應用于外科術前腸道準備[15-18]。

西甲硅油是一種非離子型表面活性劑，由二氧化硅和活化硅組成，主要通過降低胃腸內氣泡表面張力，促使氣泡破裂并釋放氣體來消除體內氣體聚集帶來的影響。臨床上主要用于治療噯氣、腹脹[19]?？诜蟛槐粰C體吸收，經胃腸道轉運后以原型通過糞便排出體外，無系統(tǒng)毒性，也無相關毒性報道，目前已廣泛應用于各種內鏡及腹腔鏡手術的術前準備中[20,21]。西甲硅油乳劑對改善患者術后腸脹氣，恢復胃腸功能也具有比較明確的作用[22,23]。

在本研究中，術前試驗組嬰兒采用甘油灌腸劑清潔灌腸聯合口服西甲硅油乳劑方法進行腸道準備，使術中腸管處于塌陷狀態(tài)，為手術順利進行提供更好的視野范圍。這一定程度上也降低了手術操作的難度，減少了術中腸道損傷的發(fā)生，同時對提高腎盂輸尿管重建的成功率也具有潛在的促進作用。本研究還發(fā)現，采用該方法行腸道準備，可縮短患兒術后首次排氣時間及術后進食時間，提示該方法對患兒術后腸道功能恢復也具有一定的促進作用。此外，嬰兒術前采用此種方法進行腸道準備，未見明顯不良事件發(fā)生，安全性也較好。因此，在嬰兒腎積水腹腔鏡手術術前腸道準備時，采用甘油灌腸劑清潔灌腸聯合西甲硅油口服治療，值得在臨床上推廣使用。

本研究也存在單一中心小樣本的局限性，缺乏前瞻性的雙盲隨機對照試驗，因此還有待進一步多中心大樣本的前瞻性、隨機對照研究來驗證。