李偉

(漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 漯河 462300)

近年來，妊娠期高血壓發(fā)病率逐年升高，流行病學(xué)[1]顯示我國妊娠期女性患病率約為9.4%，國外發(fā)病率約為7%～12%，其中初產(chǎn)婦發(fā)病率是經(jīng)產(chǎn)婦的5倍，其診療一直是臨床研究的重要方向。妊娠期高血壓是常見的妊娠并發(fā)癥，其發(fā)病原因尚未完全定義，目前懷疑其與免疫學(xué)、遺傳等因素相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制多為血壓升高引起全身小血管發(fā)生變性，同時(shí)相關(guān)腎功能指標(biāo)會(huì)見明顯升高，患者的主要癥狀為血壓異常升高、泌尿系統(tǒng)障礙、頭暈等，若未得到及時(shí)、有效的治療還可引發(fā)子癇、胎盤早剝等惡性并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響母嬰安全[2-3]。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，孕期妊娠期高血壓檢查體系逐漸完善，其中血清學(xué)檢查開始逐漸成為妊娠期高血壓敏感、準(zhǔn)確的檢查方法，其中血清半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及D-二聚體是血清學(xué)診斷妊娠期高血壓的三種常用指標(biāo)，雖然三者均與妊娠期高血壓存在明確的相關(guān)性，但隨著臨床診療經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床研究者發(fā)現(xiàn)單一檢測上述三項(xiàng)指標(biāo)診斷妊娠期高血壓往往無法取得理想的診斷效力，故近年來臨床開始將上述三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測并在取得理想的診斷效果，獲得了廣泛認(rèn)可[4]。鑒于此，本次將漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院收治的38例重度妊娠期高血壓孕婦、38例輕度妊娠期高血壓孕婦與38例健康孕婦進(jìn)行對(duì)照，分析聯(lián)合檢測血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體水平的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院選取38例重度妊娠期高血壓孕婦作為實(shí)驗(yàn)A組，另外選取38例輕度妊娠期高血壓孕婦作為實(shí)驗(yàn)B組，再選取38例參與健康孕婦作為對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)A組年齡22～34歲，平均(28.71±2.97)歲；初產(chǎn)婦28例、經(jīng)產(chǎn)婦10例；孕周15～22周，平均(18.36±2.57)周。實(shí) 驗(yàn)B組 年 齡20～35歲，平 均(28.64±2.94)歲；初產(chǎn)婦29例、經(jīng)產(chǎn)婦9例；孕周15～22周，平 均(18.41±2.55)周。對(duì) 照 組 年 齡21～36歲，平均(28.64±2.95)歲；初產(chǎn)婦30例、經(jīng)產(chǎn)婦8例；孕周16～22周，平均(18.47±2.55)周。組間資料對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)A、B組孕婦均符合《妊娠期高血壓疾?。簢H妊娠期高血壓研究學(xué)會(huì)分類、診斷和管理指南2018》[5]、《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神疾病者；既往存在凝血功能障礙者；拒絕配合研究者；臨床資料嚴(yán)重缺失者。

1.2 方法

樣本采集：全部納入研究的受檢者均在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行靜脈肘靜脈采血，血樣收集劑量為10 mL，檢驗(yàn)科對(duì)采集的血液樣本實(shí)施離心操作，將速度設(shè)置為3000 r/min，隨即將分離的血清置入試管待測。樣本采集操作均按臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，過程中注意無菌操作。

Hcy檢測：試劑盒、校準(zhǔn)物、質(zhì)控物均由邁克生物技術(shù)股份有限公司提供，儀器為東芝FR-2000型全自動(dòng)生化分析儀；D-二聚體檢驗(yàn)儀器及試劑：日本積水全自動(dòng)血凝分析儀及配套的試劑；hs-CRP檢測：由邁克生物技術(shù)股份有限公司提供，儀器為東芝FR-2000型全自動(dòng)生化分析儀。檢查注意事項(xiàng)：收集的血清標(biāo)本需盡可能在48 h內(nèi)完成檢測，若當(dāng)天不能及時(shí)檢測，應(yīng)放置2～8℃低溫儲(chǔ)存冰箱可保存。實(shí)驗(yàn)室組員檢測血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體前，應(yīng)確認(rèn)儀器設(shè)備當(dāng)天室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果是否在控；若失控，應(yīng)排查系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差等原因，或進(jìn)行定標(biāo)校準(zhǔn)處理，確保儀器設(shè)備是在正常狀態(tài)下才進(jìn)行標(biāo)本檢測，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室組員應(yīng)全程嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對(duì)血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體這三個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行標(biāo)本檢測。因研究過程中要記錄大量繁瑣的病人資料和檢測結(jié)果等原始數(shù)據(jù)，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，制定表格，建立數(shù)據(jù)庫，由2名醫(yī)務(wù)人員共同核對(duì)，以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)詳細(xì)記錄并對(duì)比3組血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體檢測數(shù)據(jù)。(2)對(duì)比單項(xiàng)檢測及聯(lián)合檢測在實(shí)驗(yàn)組A組、實(shí)驗(yàn)B組76例患者中的特異度、靈敏度及精確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 22.0軟件對(duì)研究內(nèi)全部數(shù)據(jù)實(shí)施計(jì)算處理，以%形式表達(dá)計(jì)數(shù)資料，開展χ2檢驗(yàn)；以±s形式表達(dá)計(jì)量資料，開展t檢測，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體檢測數(shù)據(jù)比較

實(shí)驗(yàn)A組血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體水平明顯高于實(shí)驗(yàn)B組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)B組血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體檢測數(shù)據(jù)比較(±s)

表1 三組血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體檢測數(shù)據(jù)比較(±s)

注：與實(shí)驗(yàn)A組比較，①P＜0.05；與實(shí)驗(yàn)B組比較，②P＜0.05；與對(duì)照組比較，③P＜0.05。

組別 例數(shù) Hcy/(μmol·L-1)hs-CRP/(mg·L-1)D-二聚體/(mg·L-1)實(shí)驗(yàn)A組 3813.42±1.45②③8.17±0.94②③ 3.38±0.39②③實(shí)驗(yàn)B組 3811.69±1.24①③6.95±0.71①③ 2.54±0.58①③對(duì)照組 385.76±0.69①②3.52±0.44①② 0.85±0.15①②F 446.97419.05370.43 P 0.0010.0010.001

2.2 三組血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體單項(xiàng)檢測聯(lián)合檢測的診斷效力比較

聯(lián)合檢測特異度、敏感度及精確率顯著高于各單項(xiàng)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體單項(xiàng)檢測聯(lián)合檢測的診斷效力比較[N=76，n(%)]

3 討 論

妊娠期高血壓是婦產(chǎn)科常見疾病之一，好發(fā)于肥胖、長期存在高糖、高脂肪、高熱量飲食的孕婦，包括有妊娠期高血壓、先兆子癇、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。該疾病會(huì)嚴(yán)重威脅母嬰健康，嚴(yán)重者甚至?xí)煸挟a(chǎn)婦及胎兒的死亡，因此孕早期采取可續(xù)的診斷發(fā)現(xiàn)疾病并給予及時(shí)的干預(yù)意義重大[7-8]。

血清學(xué)檢查是孕期必須進(jìn)行的一項(xiàng)，該檢查不僅僅反映胎兒和胎盤的功能狀態(tài)，而且可以提示子癇前期、胎兒生長受限等嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)妊娠期高血壓研究的深入，血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體等血清學(xué)指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于妊娠期高血壓中[9]。本次研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)A組血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體水平明顯高于實(shí)驗(yàn)B組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)B組血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果提示上述三項(xiàng)指標(biāo)在重度妊娠期高血壓孕婦、輕度妊娠期高血壓孕婦、健康孕婦間存在巨大差異。究其原因：Hcy屬于相對(duì)特別的含硫氨基酸，對(duì)蛋氨酸代謝進(jìn)程來說發(fā)揮著中間產(chǎn)物作用，該物質(zhì)主要通過抑制體內(nèi)內(nèi)源性硫化氫的生成活化血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ作用于血管緊張素I型受體，從而導(dǎo)致血壓的升高。研究發(fā)現(xiàn)[10]支持血清中Hcy上升的主要原因在于，機(jī)體處于正常健康狀態(tài)修時(shí)，Hcy在人體內(nèi)能夠代謝，而妊娠期女性代謝過程中關(guān)鍵酶缺陷或代謝輔助因子如葉酸、維生素B12會(huì)出現(xiàn)不同程度的缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致Hcy升高；當(dāng)人體內(nèi)的Hcy水平升高時(shí)，可導(dǎo)致血小板凝聚力增強(qiáng)，血液容易凝結(jié)在血管壁上，形成血管斑塊，導(dǎo)致血管功能障礙；Hcy升高還能增強(qiáng)氧化應(yīng)激作用，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，增加自由基產(chǎn)生[11]；同時(shí)其可刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，加速平滑肌老化，降低血管彈性，推動(dòng)高血壓的發(fā)生[12]；Hcy升高同時(shí)會(huì)導(dǎo)致脂肪、糖、蛋白代謝紊亂，促進(jìn)脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈壁，改變動(dòng)脈壁糖蛋白分子纖維化結(jié)構(gòu)，故該指標(biāo)在診斷妊娠期高血壓中極具應(yīng)用價(jià)值。

有研究[13]指出機(jī)體慢性炎癥持續(xù)是高血壓發(fā)生的因素之一，妊娠期高血壓患者血液內(nèi)均有不同程度的炎性因子以及活性氧、活性因子、黏附因子的出現(xiàn)。hs-CRP是目前應(yīng)用較廣泛一種機(jī)體炎性反應(yīng)物質(zhì)，在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子會(huì)刺激肝臟細(xì)胞大量產(chǎn)生，hs-CRP可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。近年來大量研究[14-15]顯示hs-CRP與妊娠期高血壓存在密切的關(guān)系，血壓的穩(wěn)態(tài)是通過心血管、腎臟、自主神經(jīng)等臟器系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)來維持的，炎癥因子打亂了系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，從而使得血壓的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)失衡。妊娠期高血壓發(fā)病孕婦長期處于高血壓狀態(tài)，血管壁增厚、管徑減小、管腔狹窄、彈性降低等情況后，血液在流通時(shí)遇到阻力，血流速度逐漸減緩，正常的壓力無法讓血液順利通過血管，會(huì)對(duì)內(nèi)皮及免疫系統(tǒng)造成一定損傷，進(jìn)而導(dǎo)致炎性指標(biāo)(hs-CRP)升高，故hs-CRP亦可作為妊娠期該高血壓的重要檢查指標(biāo)[16-17]。

血漿D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，是纖維蛋白原在凝血酶作用下依序脫去多肽A與多肽B，形成纖維蛋白I與纖維蛋白Ⅱ，纖維蛋白在因子a的作用“下交聯(lián)在血管壁上，并被活化的纖溶酶裂解而產(chǎn)生特異性的降解產(chǎn)物D-二聚體，纖維亢進(jìn)狀態(tài)指纖維蛋白原功能亢進(jìn)、纖維蛋白原溶解度過高，纖維蛋白原是由肝細(xì)胞合成、分泌的一種糖蛋白，是血漿中含量較高的凝血因子[18-19]。D-二聚體與妊娠期高血壓的關(guān)系分析如下：妊娠期高血孕婦，機(jī)體長時(shí)間處于高血壓狀態(tài)，血小板、凝血因子增多且功能變強(qiáng)，而與之對(duì)立的抗凝血因子(抗凝血酶Ⅲ、纖溶酶)等物質(zhì)的活性則低于正常水平，加之纖維結(jié)合蛋白、溶酶原活性抑制因子均出現(xiàn)不同程度的升高，在此種情況下機(jī)體凝血狀態(tài)及纖溶機(jī)制被打破，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠期高血壓的發(fā)揮[20]。

健康孕婦，妊娠期血小板會(huì)出現(xiàn)微小程度的下降，而妊娠期高血壓孕婦血小板則大幅下降，機(jī)體高凝狀態(tài)，D-二聚體必將升高。妊娠期高血壓會(huì)直接對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜造成破壞，使其細(xì)胞發(fā)生溶解，血管內(nèi)皮通透性升高，在這種情況下血管收縮會(huì)對(duì)血流造成巨大阻力，使血液的流動(dòng)發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變[21]。進(jìn)而使紅細(xì)胞壓積和血液黏稠度增高；當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷到血小板的相互作用，激活凝血過程,使纖維蛋白原增高；當(dāng)機(jī)體失去大量白蛋白,使纖維蛋白原相對(duì)地增高，導(dǎo)致血漿粘度的增加，大量的血小板和凝血因子被消耗，使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)，D-二聚體升高，故D-二聚體亦可作為妊娠期高血壓的重要檢查指標(biāo)[22]。

本次研究結(jié)果顯示：3組聯(lián)合檢測特異度、敏感度及精確率顯著高于各單項(xiàng)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，研究結(jié)果提示血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體單一檢測診斷效力并不理想。Hcy單一檢測診斷妊娠期高血壓的缺陷分析如下：臨床數(shù)據(jù)顯示我國75%高血壓患者均伴有Hcy升高，故并非所有妊娠期高血壓患者均可見Hcy升高，故單一檢測Hcy存在一定局限性，往往無法獲取準(zhǔn)確的診斷結(jié)果；hs-CRP單一檢測診斷妊娠期高血壓同樣存在一定缺陷。究其原因在于，hs-CRP是一種炎性因子指標(biāo)，由于其受諸多因素影響，故僅依靠單項(xiàng)指標(biāo)無法確認(rèn)妊娠期高血壓；最后D-二聚體是凝血功能指標(biāo)，從生理角度來看，大多數(shù)妊娠女性隨著孕周的增加，凝血活性增強(qiáng)，從而使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，這是妊娠期的一種正常生理現(xiàn)象，妊娠期D-二聚體對(duì)應(yīng)于不同的數(shù)值，且隨著妊娠的進(jìn)展，D-二聚體會(huì)有生理性增高，而通常實(shí)驗(yàn)室給出的D-二聚體參考值為非妊娠期間的參考值，在妊娠期間出現(xiàn)D-二聚體高于參考值，需要結(jié)合孕周，看其是否在相應(yīng)妊娠區(qū)間的參考值內(nèi)。故僅依靠D-二聚體界定孕婦患有妊娠期高血壓并不嚴(yán)謹(jǐn)。針對(duì)妊娠期高血壓開展血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體水平聯(lián)合檢測，可同時(shí)從凝血、炎癥因子、代謝三個(gè)角度切入，能綜合各項(xiàng)檢測指標(biāo)的優(yōu)勢，彌補(bǔ)單一實(shí)施的缺陷。

綜上所述，血清Hcy、hs-CRP及D-二聚體水平聯(lián)合檢測具有較高的應(yīng)用價(jià)值，建議臨床采納。