許博

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 口腔科，河南 洛陽(yáng) 471000)

下頜骨囊性病變多指的是下頜骨囊腫，該囊腫通常生長(zhǎng)速度較慢，缺乏自限性，疾病早期常無(wú)自覺(jué)癥狀，患者就診時(shí)多已經(jīng)產(chǎn)生骨質(zhì)破壞、牙齒松動(dòng)移位、骨質(zhì)膨隆和局部多次感染等癥狀，部分嚴(yán)重者伴隨重度頜面部畸形、下唇麻木感、病理骨折和侵犯附近正常組織等一系列并發(fā)癥[1]。囊腫刮治術(shù)是下頜骨囊性病變一種基本治療方式，操作簡(jiǎn)單，療效徹底，至今已被廣泛應(yīng)用到臨床，但大型囊腫患者多已出現(xiàn)頜骨外形顯著膨隆變化，頜骨存在大范圍破壞，僅依靠刮治術(shù)不能達(dá)到根治的目標(biāo)[2]。據(jù)有關(guān)研究[3]證實(shí)，頜骨囊性病變于手術(shù)后無(wú)論骨腔大小如何，均能自發(fā)愈合，無(wú)需進(jìn)行材料植入充填處理。減壓術(shù)又被稱為袋形術(shù)，在1971年首次應(yīng)用到下頜骨的含牙囊腫治療中，近些年來(lái)該術(shù)被認(rèn)為是治療較大體積頜骨囊性病變一類有效、可靠的方式[4]。開(kāi)窗減壓術(shù)用于大型頜骨囊性病變的療效較小型頜骨囊性病變更為理想，且作為對(duì)頜部囊性受損的初步治療是有效的，能降低病變體積，減少囊腫對(duì)于患者下頜骨的持續(xù)性損傷，同時(shí)防止對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損害[5-6]。但當(dāng)前有關(guān)開(kāi)窗減壓術(shù)、囊腫刮治術(shù)聯(lián)合用于下頜骨囊性病變的療效報(bào)道不多。為此，本文現(xiàn)對(duì)鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院收治的總共82例下頜骨囊性病變患者的臨床資料開(kāi)展回顧性分析，探討開(kāi)窗減壓術(shù)加囊腫刮治術(shù)對(duì)該類患者的療效，旨在為臨床擬定有關(guān)治療方案提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2021年3月本院收治的共82例下頜骨囊性病變患者的臨床資料，結(jié)合不同治療方式劃分成對(duì)照組、觀察組分別包含41例。對(duì)照組中男28例，女13例；年齡26～56歲，平均(42.25±4.68)歲；病程0.5～2年，平均(1.35±0.48)年；病變位置：下頜體部25例，升降部16例；囊腫直徑6.0～9.8 cm，平均(7.86±1.02)cm。觀察組中男29例，女12例；年齡26～55歲，平均(42.10±4.78)歲；病程0.6～2年，平均(1.38±0.46)年；病變位置：下頜體部26例，升降部15例；囊腫直徑6.0～9.6 cm，平均(7.82±1.05)cm。兩組各項(xiàng)資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，數(shù)據(jù)之間可比對(duì)分析。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均結(jié)合組織病理學(xué)明確診斷是下頜骨位置牙源性囊腫；(2)囊腫直徑不低于6 cm；(3)符合手術(shù)治療指征；(4)臨床資料無(wú)缺失。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要臟器存在重度異常者；(2)凝血功能存在異常者；(3)存在認(rèn)知障礙或者精神病者；(4)存在惡性腫瘤者；(5)未完成治療或者隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組手術(shù)均于全麻狀態(tài)下開(kāi)展，手術(shù)前拍攝錐形束CT(CBCT)，觀察囊腫具體范圍以及影響到的牙齒，確定具體的手術(shù)方案。對(duì)照組予以囊腫刮治術(shù)，操作方法如下：醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者囊腫所處位置采用梯形或者弧形切口，將囊腫近遠(yuǎn)中鄰牙的根尖部病變位置暴露，后將黏骨膜切開(kāi)，翻開(kāi)組織瓣，骨壁未穿通者于骨壁的薄弱位置進(jìn)行開(kāi)窗處理，經(jīng)咬骨鉗將囊腫表面骨質(zhì)去除干凈，后沿著囊壁附近鈍性分離后摘除，鑿除患牙暴露根尖組織，妥善沖洗創(chuàng)面，后予以縫合處理。術(shù)中做好附近正常解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)工作，例如上頜竇、下頜神經(jīng)管以及頦孔區(qū)等。觀察組予以開(kāi)窗減壓術(shù)加囊腫刮治術(shù)，操作方法如下：先采取開(kāi)窗減壓術(shù)，手術(shù)過(guò)程中拔除不存在保留意義的牙齒，將拔牙創(chuàng)口進(jìn)一步擴(kuò)大，并將其作為開(kāi)窗口。對(duì)于無(wú)需拔除牙齒，采用頰側(cè)骨壁的薄弱位置當(dāng)作開(kāi)窗口。將囊腫充分暴露，將開(kāi)窗口囊腫組織切除送往病理檢查以確診，使得囊腔、口腔之間相通。沖洗干凈囊內(nèi)容物，囊腔內(nèi)部存在較多間隔時(shí)，需要盡可能將囊腫內(nèi)間隔去除?？p合開(kāi)窗口的牙齦粘膜和囊壁，生成開(kāi)窗口，經(jīng)碘紡紗包對(duì)術(shù)腔開(kāi)展填塞處理。等到6～12個(gè)月后囊腫體積顯著減小后，再予以囊腫刮治術(shù)，操作方法和對(duì)照組相同。

1.2.2 術(shù)后管理

手術(shù)結(jié)束后，對(duì)傷口進(jìn)行處理后換藥。手術(shù)結(jié)束后7～10 d將手術(shù)創(chuàng)面縫線拆除，評(píng)定手術(shù)創(chuàng)面的恢復(fù)狀態(tài)，具體愈合分級(jí)如下：(1)甲級(jí)愈合：愈合處在優(yōu)良狀態(tài)，不存在任何不良反應(yīng)的初期愈合；(2)乙級(jí)愈合：創(chuàng)面的愈合狀態(tài)欠佳，愈合處有炎癥，部分未愈；(3)丙級(jí)愈合：創(chuàng)面存在感染化膿，需要開(kāi)展沖洗以及引流等。觀察將碘紡紗包拆除后進(jìn)行塞治器制作以及佩戴。指導(dǎo)患者每日經(jīng)生理鹽水對(duì)囊腔開(kāi)展沖洗，沖洗干凈囊腫內(nèi)部食物殘?jiān)约澳覂?nèi)分泌物。要求患者在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月前往醫(yī)院復(fù)診，復(fù)診期間做好全身一般情況、口腔頜面部檢查，觀察和記錄下其臨床癥狀改變。開(kāi)展CBCT檢查，評(píng)估病變范圍改變情況。

1.2.3 獲取影像學(xué)資料

所有患者均于坐位下進(jìn)行拍攝，確保腰背部和地面之間垂直，于下頜姿勢(shì)位下開(kāi)展CBCT檢查。經(jīng)頭顱部固定裝置以及光標(biāo)定位系統(tǒng)確?；颊呙娌康恼惺笭蠲婧偷孛嬷g垂直，注意掃描期間維持身體穩(wěn)定。掃描期間重建層厚度為0.25 mm，管電壓為110 kV，管電流為0.7 mA，曝光時(shí)間為3.6 s。數(shù)據(jù)通過(guò)醫(yī)學(xué)圖像存儲(chǔ)和傳輸標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的形式開(kāi)展儲(chǔ)存。

1.2.4 CT數(shù)據(jù)處理

各項(xiàng)數(shù)據(jù)是相同測(cè)量者在3個(gè)不同的時(shí)間段開(kāi)展測(cè)量，單次間隔2周以上，結(jié)束3次測(cè)量之后，計(jì)算出最終的平均值。測(cè)量過(guò)程中打亂患者的編號(hào)，以免測(cè)量者對(duì)圖像有記憶，從而引起測(cè)量邊界的重復(fù)選取情況。將CT數(shù)據(jù)傳輸?shù)紺Tanalyser平臺(tái)，予以預(yù)覽調(diào)試，經(jīng)設(shè)置測(cè)量層底部與頂部明確測(cè)量的具體范圍。對(duì)斷層圖像進(jìn)行細(xì)致觀察，合理選擇相應(yīng)的目標(biāo)區(qū)域。經(jīng)設(shè)置灰度值閾值進(jìn)行閾值分割，于目標(biāo)區(qū)域內(nèi)選取病變區(qū)域進(jìn)行測(cè)量。提取到的病變區(qū)域與斷層圖像內(nèi)的病變區(qū)域進(jìn)行比對(duì)。于測(cè)量范圍內(nèi)逐層提取病變區(qū)域。經(jīng)CTanalyser有關(guān)Create 3D-model功能創(chuàng)3D模型，得到體數(shù)據(jù)。經(jīng)3D-analysis功能進(jìn)行測(cè)量分析，獲得囊腔體積以及骨體積分?jǐn)?shù)。將重建的體數(shù)據(jù)錄入到CTvo中行三維重建。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合狀態(tài)、手術(shù)結(jié)束后不同時(shí)間的囊腫體積、新生骨質(zhì)的骨體積分?jǐn)?shù)和觀察組下頜神經(jīng)管恢復(fù)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%代表，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s代表，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間為(86.28±15.34)min，長(zhǎng)于對(duì)照組(50.26±10.75)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.313，P=0.001)。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

觀察組的創(chuàng)面甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，丙級(jí)、乙級(jí)愈合率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較[n(%)]

2.3 兩組手術(shù)結(jié)束后不同時(shí)間的囊腫體積比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月及12個(gè)月的囊腫體積均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)束后不同時(shí)間的囊腫體積比較(±s)單位：%

表2 兩組手術(shù)結(jié)束后不同時(shí)間的囊腫體積比較(±s)單位：%

組別 例數(shù) 囊腫體積術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后9個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀察組 4184.86±4.8667.20±5.1253.35±10.2636.68±5.95對(duì)照組 4192.40±4.2883.56±4.1472.78±4.3255.30±4.85 t 7.45515.91011.17615.532 P 0.0010.0010.0010.001

2.4 兩組手術(shù)結(jié)束后不同時(shí)間新生骨質(zhì)的骨體積分?jǐn)?shù) 比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月新生骨質(zhì)的骨體積分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后9個(gè)月兩組新生骨質(zhì)的骨體積分?jǐn)?shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)結(jié)束后不同時(shí)間新生骨質(zhì)的骨體積分?jǐn)?shù)比較(±s)單位：%

表3 兩組手術(shù)結(jié)束后不同時(shí)間新生骨質(zhì)的骨體積分?jǐn)?shù)比較(±s)單位：%

組別 例數(shù) 骨體積分?jǐn)?shù)術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后9個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀察組 4161.25±5.3575.48±6.1078.32±5.4081.96±6.32對(duì)照組 4126.40±4.8848.95±5.6677.84±5.2678.62±5.95 t 30.81620.4140.4082.464 P 0.0010.0010.6850.016

2.5 兩組下頜神經(jīng)管恢復(fù)狀態(tài)比較

觀察組41例患者中，28例手術(shù)前開(kāi)展CBCT發(fā)現(xiàn)囊腫對(duì)神經(jīng)管產(chǎn)生壓迫，有部分區(qū)域神經(jīng)以及囊腫不能分辨，在開(kāi)窗手術(shù)后均能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管影像得以恢復(fù)，患者未感覺(jué)到下唇部存在麻木癥狀。

2.6 典型病例

患者，女，29歲，因“左下頜部漸進(jìn)性膨隆3周”入院，患者主訴3周前左下頜部產(chǎn)生腫脹感，不存在疼痛以及發(fā)熱癥狀，偶爾存在壓痛史，未采取任何治療措施。后左下頜部產(chǎn)生顯著膨隆，伴隨膿性分泌物，遂至本院口腔科就診。入院時(shí)查體顯示一般狀況良好，各項(xiàng)生命體征無(wú)異常。?？茩z查顯示張口度良好，36～38頰側(cè)的骨壁存在膨隆，按壓期間質(zhì)地較硬，不存在按壓疼痛，口內(nèi)相對(duì)應(yīng)的前庭溝區(qū)顯著膨隆，黏膜無(wú)顯著瘺管等。CBCT檢查發(fā)現(xiàn)左下頜的升支頜骨存在囊性密度較低的投射影，邊界清晰。和患者以及家屬開(kāi)展溝通，獲得知情同意之后，開(kāi)展囊腫刮治以及開(kāi)窗減壓術(shù)。術(shù)后病理確診是左下頜骨角化囊腫伴隨感染。術(shù)后定期復(fù)診，開(kāi)展體格檢查和CBCT拍攝，至術(shù)后9個(gè)月，患者左下頜的骨膨隆全部消失，CBCT檢查觀察到病變范圍顯著 縮小。

3 討 論

下頜骨囊性病變?cè)谇鄩涯曛斜容^多見(jiàn)，據(jù)有關(guān)資料顯示[7]，39%頜骨囊性病變?yōu)榘l(fā)育性囊腫，以含牙囊腫、牙源性的角化囊性瘤最為多見(jiàn)。早期癥狀不明顯，患者就診時(shí)病情多已經(jīng)比較嚴(yán)重。治療時(shí)的基本原則為盡早將囊性病變摘除，手術(shù)是有效的治療措施[8]。但當(dāng)前有關(guān)下頜骨囊性病變的治療方式選取臨床仍存在一定爭(zhēng)議。以往對(duì)于下頜骨囊性病變多選擇刮治術(shù)進(jìn)行治療，該類治療方法對(duì)于中小型囊腫療效比較理想[9]。囊性病變?cè)诠沃涡g(shù)中雖能實(shí)現(xiàn)一次治療，然而對(duì)于存在嚴(yán)重骨質(zhì)破壞的大型頜骨囊性病變，通常對(duì)重要解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，手術(shù)后可能產(chǎn)生下唇麻木感和上頜竇瘺等一系列并發(fā)癥，同時(shí)囊腫的體積較大時(shí)，術(shù)后區(qū)域內(nèi)的骨質(zhì)生長(zhǎng)速度較慢，術(shù)中及術(shù)后可能產(chǎn)生病理骨折[10]。刮治術(shù)后的骨腔愈合基本與拔牙創(chuàng)面的愈合相同，主要是經(jīng)血凝塊填充、機(jī)化和骨化生成骨質(zhì)。該過(guò)程中再血管化有著重要意義，毛細(xì)血管新生給骨組織帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)、激素個(gè)各類有利因子，清理干凈代謝產(chǎn)物，并能作為骨組織、附近組織間重要溝通橋梁[11]。較大的囊腫于刮治后遺留骨缺損，中心無(wú)充足的再血管化，因此很難成骨[12]。據(jù)有關(guān)研究顯 示[13-14]，輔以開(kāi)窗減壓術(shù)對(duì)較大的頜骨囊腫進(jìn)行處理，囊腫的縮小速度顯著較小型頜骨囊腫快。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，考慮原因可能和觀察組采取聯(lián)合手術(shù)治療，操作步驟更多有關(guān)。觀察組在創(chuàng)面的甲級(jí)愈合比例方面高出對(duì)照組，丙級(jí)、乙級(jí)愈合率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果說(shuō)明開(kāi)窗減壓術(shù)加囊腫刮治術(shù)有助于手術(shù)結(jié)束后的創(chuàng)面愈合。考慮原因是單純囊腫骨質(zhì)刮治術(shù)中需將囊腫徹底暴露，術(shù)中切口及翻瓣范圍大，需反復(fù)牽拉或者夾持切口，會(huì)一定程度影響術(shù)后切口愈合；聯(lián)用開(kāi)窗減壓術(shù)，術(shù)后囊壁上皮能對(duì)囊壁中骨質(zhì)起到保護(hù)作用，使其不直接在囊腔中暴露，防止和口腔中唾液等各類分泌物接觸，使局部感染機(jī)率下降，有助于切口愈合[15]。觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的囊腫體積均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這和盧宇[16]研究中所得結(jié)果一致，說(shuō)明開(kāi)窗減壓術(shù)加囊腫刮治術(shù)能更好地縮小囊腫體積。觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月新生骨質(zhì)的骨體積分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，上述結(jié)果說(shuō)明開(kāi)窗減壓術(shù)加囊腫刮治術(shù)能促進(jìn)新骨生成。考慮原因是在刮治術(shù)的基礎(chǔ)上加以開(kāi)窗減壓術(shù)，術(shù)中在囊腔中填塞碘仿紗條，且術(shù)后定期開(kāi)展囊腔沖洗和紗條更換，這種方法能消除囊腔中壓力，術(shù)后下頜骨的成骨速度較快，有助于新生骨質(zhì)產(chǎn)生，從而有助于減小囊腫體積[17-18]。此外，觀察組中28例患者手術(shù)前開(kāi)展CBCT發(fā)現(xiàn)囊腫對(duì)神經(jīng)管產(chǎn)生壓迫，有部分區(qū)域神經(jīng)以及囊腫不能分辨，術(shù)后神經(jīng)管影像均得以恢復(fù)，患者未感覺(jué)到下唇部存在麻木癥狀，這說(shuō)明聯(lián)合手術(shù)對(duì)下頜神經(jīng)管有著良好保護(hù)作用。

綜上所述，開(kāi)窗減壓術(shù)加囊腫刮治術(shù)對(duì)下頜骨囊性病變療效確切，有著術(shù)后創(chuàng)面愈合狀態(tài)佳、囊腫縮小程度高、新骨生成速度快等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)下頜神經(jīng)管有著良好保護(hù)作用，值得采用。