劉艷整

(鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院 婦科門診，河南 鄭州 450001)

復發(fā)性流產(chǎn)屬于臨床常見的一種疾病，是指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生≥2次的自然流產(chǎn)，致病因素復雜，常見有母體生殖道及內(nèi)分泌異常、感染、血栓形成傾向、染色體異常等，均可使得機體凝血功能出現(xiàn)異常，胎兒出現(xiàn)微循環(huán)障礙，胎盤血管內(nèi)發(fā)生血栓，對胎盤功能產(chǎn)生不利影響，最終出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀[1]?；颊叻磸土鳟a(chǎn)導致無法得到正常存活胎兒，且多次流產(chǎn)后還可能造成宮腔粘連，引發(fā)不孕癥，形成惡性循環(huán)，加重患者家庭及社會的經(jīng)濟負擔[2]。因此，做好復發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查與預防工作顯得十分重要，盡早明確患者是否出現(xiàn)復發(fā)性流產(chǎn)，針對性地做好干預措施，有助于減少復發(fā)性流產(chǎn)妊娠丟失率，提高患者妊娠成功率，提升家庭幸福指數(shù)。有研究[3]指出，復發(fā)性流產(chǎn)為妊娠期過度凝血反應而導致，過度凝血會影響胎盤微血栓形成，導致胎兒胎盤出現(xiàn)微循環(huán)障礙，而發(fā)生流產(chǎn)。血栓前狀態(tài)是持續(xù)的血栓形成傾向，但當前臨床并無確診有效孕產(chǎn)婦血栓前狀態(tài)評估實驗室依據(jù)。血栓彈力圖能夠觀察機體整體血運狀況，可全面評估血凝塊形成速度、強度、穩(wěn)定性與血小板數(shù)量、功能，應用于肝移植、體外循環(huán)患者凝血功能檢測效果得到肯定，但在產(chǎn)科領域應用較少[4]?；诖?，本研究主要分析子宮動脈血流動力參數(shù)聯(lián)合血栓彈力圖用于復發(fā)性流產(chǎn)預測的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次實驗以2020年5月至2021年5月為時間截點，基于特定范圍鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院內(nèi)納入40例接受治療的復發(fā)性流產(chǎn)未孕者，將其劃為觀察組。其中年 齡21～43歲，平 均(32.02±7.44)歲；流 產(chǎn) 次 數(shù)2～6次，平均(3.98±0.56)次；體質量43～67 kg，平 均(55.78±10.06)kg；文 化 程 度：高 中 及 以 下9例(22.50%)，本科及大專23例(57.50%)，本科以上8例(20.00%)。于同時期選取到本院接受孕前檢查的正常妊娠婦女36例，將其劃為對照組，其中年齡22～41歲，平 均(31.76±7.40)歲；體 質 量44～65 kg，平 均(54.83±10.12)kg；文 化 程 度：高 中 及 以 下7例(19.44%)，本科及大專19例(52.78%)，本科以上10例(27.77%)。統(tǒng)計學處理結果顯示兩組一般資料基本均衡，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有研究意義。

納入標準：40例觀察組經(jīng)臨床診斷均符合《中華婦產(chǎn)科學》[5]中關于復發(fā)性流產(chǎn)的相關診斷標準；年齡均＞18歲；病歷資料與臨床檔案齊全；患者及其家屬對于本次研究內(nèi)容、目的及意義均具備知情權，同意參與。

排除標準：合并惡性腫瘤、嚴重感染、凝血功能障礙、肝腎功能不全者；經(jīng)超聲及宮腔鏡檢查患有子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形者；精神狀態(tài)不佳、認知障礙、智力低下，無法正常溝通者；內(nèi)分泌、婦染色體異常者；中途退出研究者。

1.2 方法

所有研究對象均接受子宮動脈血流動力學參數(shù)檢測、血流動力參數(shù)檢測，在正式檢查前，醫(yī)護人員依據(jù)研究對象文化程度、理解能力，采用通俗易懂的語言向其講解各項檢查流程、意義與目的，叮囑其放松身心，不必過度驚慌，具體為：(1)取GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀，型號為VolusonES，設置探頭頻率6.0～8.0 MHz，叮囑研究對象在正式檢查前飲用適量清水，保持膀胱充盈，在超聲檢查中取仰臥位，保持安靜，維持平靜呼吸，將探頭放置于陰道后穹隆，對子宮、雙側卵巢等盆腔情況進行詳細觀察，測量子宮動脈血流動力學參數(shù)，測量技術要點如下：①于子宮頸處行橫切探頭，取樣子宮動脈升支血流，取樣容積2 mm，糾正血流取樣角度低于60°，每次選定3～5個穩(wěn)定頻譜波，測定血流動力學參數(shù)值；②B超掃查總時間低于5 min；③多普勒信號取樣不超過l min；④安排同一組專業(yè)人員測定上述血流動力學參數(shù)，取6個連續(xù)心動周期。(2)于受試者月經(jīng)結束后第3 d采集2.7 mL空腹靜脈血，按照9∶1比例將其放入含有0.3 mL濃度為109 mmol/L的枸櫞酸鈉真空抗凝管，充分混勻后用于血流動力參數(shù)檢測，選取美國Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG-5000血栓彈力圖分析儀檢測，首先將標本輕輕顛倒5～10次，在含有高嶺土試劑的樣本管內(nèi)放置1 mL抗凝全血，上下顛倒混勻5次，靜置5 min，調(diào)試、平衡儀器，固定樣本杯，向其中加入20 μL的CaCl2，選定測試類型為“CKCitrated kaolin”，取340 μL的高嶺土活化抗凝全血移至樣品杯，啟動檢測，觀察記錄檢測參數(shù)。

1.3 觀察指標

(1)子宮動脈血流動力學參數(shù)。準備記錄搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)。(2)血栓彈力圖TEG參數(shù)。包括反應時間(R值)：樣品被加入儀器開始到形成纖維蛋白凝塊所消耗的時間(min)，參考標準為5～10 min；凝固時間(K值)：自反應時間終點開始至描記圖振幅達到20 mm所消耗的時間(min)，主要用于反映血凝塊形成速率，參考范圍：1～3 min；凝固角(α角)：在描記圖最大曲線弧度處作切線，切線與水平線之間夾角為α角，主要用于反映血凝塊形成、加固速率，參考范圍：53～72°；最大振幅(MA值)：血流動力參數(shù)最大切應力系數(shù)(mm)，主要用于反映正在形成的血凝塊強度，參考范圍：50～70 mm。(3)凝血功能。采用自動血液凝血分析儀(Thromboscreen 400 C)，測定纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。(4)妊娠丟失率。對所有研究對象開展隨訪，為期12個月，統(tǒng)計其妊娠丟失率，包括難免流產(chǎn)、胚胎停育、稽留流產(chǎn)等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究患者均采用SPSS 20.0軟件分析，符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以%表示，并實施χ2檢驗；計量資料以±s表示，實施t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學 意義。

2 結 果

2.1 兩組子宮動脈血流動力學參數(shù)比較

觀察組PI、RI、S/D參數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組子宮動脈血流動力學參數(shù)比較(±s)

表1 兩組子宮動脈血流動力學參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) PI RI S/D觀察組 402.81±0.270.88±0.128.17±0.21對照組 362.20±0.230.67±0.116.07±0.18 t 10.5427.92346.547 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較

觀察組R值、K值低于對照組，α角、MA值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較(±s)

表2 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) R值/min K值/min α角/° MA值/mm觀察組 404.98±0.811.50±0.2673.22±3.1870.41±12.37對照組 366.22±1.032.04±0.4565.19±3.5462.01±13.94 t 5.8636.48410.4182.784 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.0010.003

2.3 兩組凝血功能比較

觀察組APTT值、PT值低于對照組，F(xiàn)IB高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組凝血功能比較(±s)

表3 兩組凝血功能比較(±s)

組別 例數(shù) APTT值/s PT值/s FIB/(g·L-1)觀察組 4027.64±2.3211.92±0.853.51±0.68對照組 3629.86±2.1712.84±0.771.92±0.26 t 3.1253.5879.767 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組妊娠丟失率比較

觀察組妊娠流失率為17.50%(7/40)，對照組為2.78%(1/36)，觀察組(17.50%)高于對照組(2.78%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.360，P=0.037)。

3 討 論

復發(fā)性流產(chǎn)屬于妊娠期常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率約3%～5%，目前其發(fā)病機制尚未完全明確。但姚慶榮學者經(jīng)研究[6]指出，復發(fā)性流產(chǎn)與孕婦血栓狀態(tài)具有密切相關，患者極易發(fā)生易栓癥。當女性處于正常妊娠狀態(tài)時，隨著胎兒孕齡的增長，其子宮動脈逐漸變直、血管變粗、管腔增大，動脈血流速度加快，子宮動脈血流灌注提高。妊娠子宮血液主要來源于子宮動脈，是胎兒與母體交換氧氣、營養(yǎng)物質、代謝產(chǎn)物的主要場所，也是聯(lián)系母體與胎兒的唯一通道。一旦胎兒血液循環(huán)發(fā)生障礙時，由于其發(fā)育尚不成熟，無法通過常規(guī)產(chǎn)科檢查判定其生長發(fā)育狀況，但胎兒在發(fā)生發(fā)育障礙前，其子宮動脈循環(huán)阻力已在一定程度上發(fā)生異常變化。有學者研究[7]指出，復發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的病理生理主要是凝血功能、微小血管狀態(tài)引發(fā)螺旋動脈病變以及胎盤血栓形成，直接損傷胎盤功能，導致胚胎缺血、缺氧進而流產(chǎn)，病情持續(xù)進展可導致不孕癥或是反復流產(chǎn)。因此，子宮動脈血供對于胚胎發(fā)育具有十分重要的意義，臨床[8]提出可通過監(jiān)測子宮動脈循環(huán)間接了解宮內(nèi)胎兒發(fā)育狀況。

S/D作為收縮期最高血流速度(S)與舒張末期最低血流速度(D)之比，可反映胎盤與子宮之間的阻力程度，S/D降低則代表胎兒胎盤循環(huán)阻力減少，有助于胎兒發(fā)育，S/D升高則提示可能存在臍帶受壓、胎兒宮內(nèi)慢性缺氧等狀況，一直被臨床認為是監(jiān)測宮內(nèi)狀況的理想?yún)?shù)；PI常被用于血管檢查或產(chǎn)科檢查，在產(chǎn)科一般是指子宮動脈、臍動脈或大腦動脈PI值，可反映整個心動周期的平均血流、血流波形整體情況，方便醫(yī)師判斷胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，了解胎盤是否成熟，胎盤內(nèi)毛細血管是否足夠吻合，是否存在宮內(nèi)生長受限、宮內(nèi)缺氧情況，一旦其持續(xù)升高時則說明血管阻力異常變化趨勢，對胎兒生長發(fā)育至關重要[9]。RI是一項評價血管阻力的常用指標，可反映出遠端小動脈和血管床阻力大小，當PI、RI指數(shù)升高，則代表胎兒胎盤功能受損，容易引發(fā)多種妊娠期并發(fā)癥，導致復發(fā)性流產(chǎn)風險增加。以上各參數(shù)相輔相成、取長補短，能夠客觀預測、評估可能造成不良妊娠結局。

本文研究結果顯示，觀察組PI、RI、S/D參數(shù)均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。該結果提示復發(fā)性流產(chǎn)女性與正常女性血流狀態(tài)之間存在明顯差異，子宮動脈血流動力檢測可充分發(fā)揮其最大預測價值，PI參數(shù)連續(xù)增高則反映了血管阻力的異常變化趨勢，通過動態(tài)監(jiān)測S/D可密切了解子宮—胎盤某一階段血流狀態(tài)，RI作為多種血流動力指標中最為敏感的指標，也是預測胎兒宮內(nèi)生長受限的最佳指標。上述結果與胡明子學者研究結果[9]相符，其研究中選取了325名復發(fā)性流產(chǎn)患者參與實驗，以100例正常妊娠女性為對照，結果顯示了兩組血流動力指標差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究人員一致認為一旦血流動力指標檢測異常，容易導致妊娠不良結局的發(fā)生，這與復發(fā)性流產(chǎn)病理改變基礎及相關損害原理吻合。除此之外，臨床還需繼續(xù)探索更多、更易于對復發(fā)性流產(chǎn)進行量化的指標。

近年來，血栓彈力圖在各領域均得到廣泛的研究與應用，也逐漸適應于產(chǎn)科治療，取得一定成效，該項技術在體外模擬凝血過程，首先利用誘導劑激活全血，之后血塊逐漸由液態(tài)變成固態(tài)，將凝血過程中凝血塊機械阻抗變化轉變?yōu)殡娦盘?，并與時間一一相對應，由此繪制成了血栓彈力圖，其能夠量化花生四烯酸、ADP誘導的血小板聚集在血凝塊形成過程中所起的作用，更為敏感地動態(tài)檢測出血凝形成全過程、血小板活化、纖維蛋白形成過程，并對血凝塊形成及凝血因子、血小板數(shù)量、纖維蛋白溶解等因素進行全面評估[11]。在血栓彈力圖檢測所得的各項參數(shù)中，PT縮短多發(fā)生于血栓性疾病或高凝狀態(tài)機體中；APTT縮短多發(fā)生于促凝物質進入血液或凝血因子活性增高狀態(tài)下；FIB則直接提示了高凝狀態(tài)或妊娠晚期孕婦中。復發(fā)性流產(chǎn)主要致病機制中，患者機體凝血因子與抗凝因子功能失衡，血液表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，形成血栓，出現(xiàn)胎盤灌注不良、血管循環(huán)張障礙，甚至病理性妊娠。因此孕前及時預測流產(chǎn)風險，針對性提供指導對于獲得良好妊娠結局具有積極意義。血栓彈力圖為機體凝血、纖溶系統(tǒng)評估指標，被廣泛用于肝硬化與血液病等患者凝血功能監(jiān)測[12]。

本研究結果顯示，觀察組R值、K值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，α角、MA值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。上述結果提示與健康妊娠女性相比，復發(fā)性流產(chǎn)者高凝狀態(tài)更為明顯。經(jīng)分析：評估指標中R值是指檢測開始至發(fā)現(xiàn)第一個纖維蛋白凝塊的時間，用于評價凝血啟動時凝血因子活性，包括內(nèi)源性、外源性及共同途徑，其值縮短時說明凝血因子水平升高，凝血功能亢進，延長時說明凝血因子活性減低或缺乏；K值是指R值結束至振幅達20 mm消耗時間，用于纖維蛋白及血小板在凝血塊形成時共同作用，評價血凝塊形成速率，主要受到纖維蛋白原水平高低影響，血小板對其影響不大；α角是指自血凝塊形成點到描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，與K值密切相關，均被用來反映血小板以及纖維蛋白原在凝血塊開始形成時的共同作用，K值縮短、α角增大時，即說明纖維蛋白原功能增強，但需注意，當機體處于高度低凝狀態(tài)時，血塊幅度＜20 mm，此時無法確定K值。因此，相較于K值，α角更有價值；MA即最大切應力系數(shù)，能夠反映出血凝塊形成的最大強度以及穩(wěn)定性，主要受纖維蛋白原、血小板影響，前者影響力占比80%，后者影響力僅占比20%，但無論是纖維蛋白原或血小板異常均會影響到MA值，MA值降低時說明血小板功能減弱或數(shù)量異常減低。聯(lián)合子宮動脈血流動力檢測、血栓彈力圖檢測能夠更為敏感地檢測出患者血流狀態(tài)情況，依據(jù)所得檢測結果給予復發(fā)性流產(chǎn)患者有效治療，可盡早改善患者病情，確保治療干預的針對性與有效性，降低妊娠丟失率，避免醫(yī)療資料的浪費，減輕醫(yī)護人員工作量與工作壓力，這也有助于提高醫(yī)院服務水平，增強了醫(yī)院的綜合競爭力[13]。此外，醫(yī)院管理部門也需加強醫(yī)護人員關于動脈血流動力檢測與血栓彈力圖檢測的培訓工作，確保其熟練掌握檢測流程、方法及與患者溝通的技巧，爭取患者配合，減少外界因素對于檢測數(shù)據(jù)的影響，提高檢測結果的準確性[14]。

綜上所述，聯(lián)合使用子宮動脈血流動力檢測、血栓彈力圖檢測能夠很好幫助臨床醫(yī)師及時了解子宮動脈血流、血栓形成狀態(tài)，更準確地監(jiān)測病理狀態(tài)下胎盤功能的改變，對于預警與治療復發(fā)性流產(chǎn)具有一定指導意義，值得在各大醫(yī)療機構中應用。