韓嬌，趙靜

(鄭州市第九人民醫(yī)院 心理一病區(qū)，河南 鄭州 450000)

近年來，抑郁癥發(fā)病率不斷上升，世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示抑郁癥是僅次于心血管疾病的世界第二大流行性疾病，全球范圍內(nèi)約3億人受該疾病的困擾，預(yù)計2030年后，抑郁癥將位列全球負(fù)擔(dān)疾病的首位；我國流行病學(xué)研究[2]下顯示抑郁癥患病率為3%～5%，發(fā)病人群呈明顯年輕化趨勢。抑郁癥[3]是精神科的常見疾病，是由各種原因引起的以心情低落為主要癥狀的一種疾病，該疾病的典型癥狀為興趣減退、持續(xù)性情緒低落，隨著病程延長，部分患者常伴有強烈的自殺、自傷傾向；抑郁癥鞏固治療期[4]是指疾病癥狀完全緩解后的敏感階段，該階段的治療目標(biāo)是進一步幫助患者恢復(fù)社會功能，防止疾病復(fù)發(fā)。文拉法辛是抗抑郁一線治療藥物之一，其作用于5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺3個神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，具有廣泛的抗抑郁、改善軀體和焦慮癥狀的作用，是抑郁伴痛性軀體癥狀患者的理想藥物。該藥物雖能鞏固急性期的治療效果，但抑郁癥發(fā)病機制復(fù)雜且患者極易受到周圍環(huán)境的影響，故近年來臨床工作者發(fā)現(xiàn)抑郁癥鞏固治療期僅應(yīng)用抗抑郁劑往往難以取得理想的治療效果[5]。隨著診療經(jīng)驗的積累，臨床針對鞏固治療期抑郁癥多采取文拉法辛聯(lián)合認(rèn)知行為療法，并取得了較理想的治療效果，獲得了廣泛認(rèn)可。鑒于此，本次研究篩選出鄭州市第九人民醫(yī)院收治的96鞏固治療期抑郁癥患者為研究樣本，分析文拉法辛+認(rèn)知行為療法的實際應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機抽樣法為分組依據(jù)，將本院2021年3月至2021年12月收治的96例鞏固治療期抑郁癥患者分為對照組(N=48)及試驗組(N=48)。對照組納入男性30例，女性18例；年齡21～35歲，平均(28.67±3.24)歲；納入疾病嚴(yán)重程度包括輕度35例、中度10例、重度3例。試驗組納入男性32例，女性16例；年齡20～34歲，平均(28.46±3.22)歲；納入疾病嚴(yán)重程度包括輕度33例、中度13例、重度2例。所有患者及家屬均詳細(xì)了解研究內(nèi)容，且組間一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：96例患者均符合《國際疾病分類第10版》[6]抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整者；具備健康的言語及認(rèn)知功能；自愿參與研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后抑郁癥患者；中途退出研究者；合并心、肝、腎等臟器功能不足或異常者；存在藥物過敏史者。

1.2 方法

對照組僅接受鹽酸文拉法辛緩釋片(成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20070269；75 mg×14 s)治療，1次/d，75～225 mg/次，口服。

試驗組采取文拉法辛(用法用量與對照組相同)+認(rèn)知行為療法治療：(1)建立程式：心理醫(yī)生加強與患者的溝通，在治療初期建立與患者之間的信任關(guān)系，給予患者針對性的心理評估，將評估結(jié)果與患者家庭環(huán)境、學(xué)歷水平等個性化因素結(jié)合，為患者制定針對性心理干預(yù)計劃，主動向患者講述疾病相關(guān)知識及日常注意事項；幫助患者理解認(rèn)知行為干預(yù)模式，詳細(xì)講述具體治療方法，在不斷的溝通中幫助患者適應(yīng)不同的情感、行為、認(rèn)知類型，指導(dǎo)患者自身的心理狀態(tài)控制及監(jiān)測；充分發(fā)揮家庭綜合治療的作用，鼓勵患者家屬耐心與患者交流，盡可能滿足患者需求，為患者創(chuàng)造一個和諧、健康的恢復(fù)環(huán)境，避免患者長時間處于獨處狀態(tài)。(2)活動安排：心理醫(yī)生根據(jù)患者生活習(xí)慣細(xì)化其每日的活動安排，包括患者每日作息時間、運動計劃等，其中運動計劃是指在專人監(jiān)護下每日步行10 min+有氧運動30 min+拉伸10 min+放松10 min，活動過程中播放舒緩的音樂；鼓勵患者培養(yǎng)其他積極的選取愛好，例如看書、看電影、棋牌游戲等。(3)建立及時反饋機制：心理醫(yī)生為患者建立檔案，內(nèi)容包括患者檢查指標(biāo)、心理狀態(tài)、用藥情況等，住院時要求患者留下聯(lián)系方式，出院后積極開展電話隨訪，對出院患者日常護理行為進行監(jiān)督。(4)識別、修正不良假設(shè)與核心信念：第一階段要求心理醫(yī)生通過溝通的方式了解患者不良假設(shè)與核心信念并依據(jù)患者情況與家屬反饋結(jié)果，分析不良假設(shè)與核心信念產(chǎn)生的重要原因；第二階段心理醫(yī)生利用辯論或強化一對一交流的方式動搖患者不良假設(shè)與核心信念，通過舉例的方式，將認(rèn)知行為療法的作用機制轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語句，促使患者認(rèn)識到不良認(rèn)知，修正其認(rèn)知失調(diào)狀態(tài)；第三階段：給予患者更多的鼓勵及支持，盡可能向患者分享生活及工作中有趣的事物，進一步修正不良假設(shè)與核心信念，鼓勵患者多參加社交活動。(5)詳細(xì)告知患者抑郁情緒調(diào)節(jié)技巧：包括確認(rèn)情緒與記錄負(fù)面情緒、克服對健康情緒的阻礙(如自我傷害、自我責(zé)難或操控別人等)、改善身體的脆弱度(如節(jié)制飲食、避免吸毒或酗酒、多運動等)、改善認(rèn)知脆弱度(即辯證法來平衡思想與情緒)、增加正面情緒、情緒暴露(書寫負(fù)面情緒日志)、采取與負(fù)面情緒反向的行動、學(xué)習(xí)問題解決技巧等。(6)鍛煉患者痛苦耐受技巧：包括全然接納、轉(zhuǎn)移注意力(參與愉快的活動、注意他人、離開現(xiàn)場、做家事、放松活動等)、想象快樂場景、自我鼓勵與肯定等。兩組患者治療周期均為60 d，治療期間需保證治療的連續(xù)性，治療期間未出現(xiàn)親屬去世等重大刺激事件。

1.3 觀察指標(biāo)

用藥8周后，對比兩組治療有效率，根據(jù)24項漢密爾頓抑郁量表[7](HAMD)設(shè)計評分標(biāo)準(zhǔn)，其中顯效：減分率高于75%；有效：減分率25%～75%；無效：減分率低于25%，治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

使用焦慮自評量表(SAS)對兩組患者負(fù)性情緒進行評估[8]，＜50分為無抑郁，50～60分輕微，61～70分中度，超出70分嚴(yán)重；抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)＜53分 為 正 常，53～62分輕度，63～72分中度，＞72分重度。評估時間為治療前及治療30 d后。

根據(jù)生活質(zhì)量量表[9](SF-36)評定兩組治療前及治療30 d后生活質(zhì)量，選取生理職能、社會功能、心理功能、總體健康四個維度。評分標(biāo)準(zhǔn)：每個維度均為1～100分，得分越高，則表示生活質(zhì)量越高。

對比兩組抑郁癥復(fù)燃率(復(fù)燃是當(dāng)抑郁癥狀緩解，但還未痊愈的時候，患者病情又出現(xiàn)反復(fù)和加重)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選擇SPSS 22.0軟件對研究內(nèi)全部數(shù)據(jù)實施計算處理，以%形式表達(dá)計數(shù)資料，開展χ2檢驗；以±s形式表達(dá)計量資料，開展t檢測，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療有效率比較

試驗組治療有效率(95.83%)高于對照組(81.25%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后焦慮、抑郁自評量表評分比較

治療前兩組焦慮、抑郁評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后試驗組兩項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組療前后焦慮、抑郁自評量表評分比較(±s)單位：分

表2 兩組療前后焦慮、抑郁自評量表評分比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) SDS評分 SAS評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 4860.67±6.2150.15±5.3759.24±6.4349.41±5.07試驗組 4860.55±6.1345.04±4.6559.13±6.3542.24±4.37 t 0.0954.9840.0847.422 P 0.9240.0010.9330.001

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

治療前兩組生活質(zhì)量評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后試驗組生理、心理、社會、總體健康評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較(±s)單位：分

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) 生理功能評分 心理功能評分 社會功能評分 總體健康評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 4860.25±6.4970.06±7.2361.44±6.7169.17±7.1365.83±7.0174.89±8.2666.06±7.1777.21±8.26試驗組 4860.15±6.3978.94±8.5661.49±6.6678.16±8.1265.84±7.0983.01±8.4666.17±7.0485.76±8.63 t 0.0765.4910.0375.7640.0075.1200.0764.959 P 0.9400.0010.9710.0010.9940.0010.9400.001

2.4 兩組患者抑郁癥復(fù)燃率比較

試驗組患者抑郁癥復(fù)燃率(6.25%)低于對照組(20.83%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者抑郁癥復(fù)燃率比較[n(%)]

3 討 論

抑郁癥是精神心理科常見的疾病之一，是現(xiàn)代社會普遍存在的精神心理問題，該疾病是一種情感低落、意志活動減退、思維遲緩為主的心理疾病，流行病學(xué)顯示重性抑郁癥患者自殺死亡率高達(dá)10%～15%，因此采取綜合的治療措施控制患者病情意義重大[10]。

抑郁癥鞏固治療期患者抑郁癥狀疾病緩解，但仍存在較高復(fù)燃風(fēng)險，臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示抑郁癥鞏固治療期復(fù)燃發(fā)生風(fēng)險接近50%[11]。抑郁癥患者使用抗抑郁劑的必要性在于抑郁癥特殊的生理發(fā)病機制(神經(jīng)遞質(zhì)假說：當(dāng)大腦、身體缺少5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)時，機體則會出現(xiàn)抑郁癥狀)，而文拉法辛是5-羥色胺再攝取抑制劑(SNRIs)類抗抑郁藥物，其對腎上腺素β、α1、α2等受體以及組胺H1、M膽堿受體等均無親和力，且不會抑制單胺氧化酶，不良反應(yīng)較少[12]；經(jīng)口服進入人體后能同時阻礙突觸前膜5-羥色胺和去甲腎上腺素兩個神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取轉(zhuǎn)運體，同時該藥物對多巴胺的再攝取具有一定抑制作用[13]。隨著診療經(jīng)驗的積累，臨床工作者[14]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥鞏固治療期僅依靠文拉法辛難以取得預(yù)期治療效果，原因可能在于藥物治療周期較長加之抑郁癥患者的情緒穩(wěn)定性易受到多項客觀因素影響，其中“消極認(rèn)知”對疾病的影響最為顯著，包括消極的歸因方式、依賴性和自我指責(zé)的自我圖式、負(fù)性自動思維傾向等。因此，近年來精神心理在抑郁癥鞏固治療期多將常規(guī)藥物治療與認(rèn)知行為干預(yù)療法聯(lián)合并取得了較理想的治療效果。武業(yè)琛[15]在“抗抑郁治療聯(lián)合失眠的認(rèn)知行為治療對抑郁癥鞏固治療期患者的療效”中明確提出文拉法辛聯(lián)合認(rèn)知行為療法在抑郁癥鞏固治療期可取得良好的臨床療效。

本次研究結(jié)果顯示：試驗組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后試驗組焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。原因分析如下：認(rèn)知行為治療是一種通過邏輯性問題回答或挑戰(zhàn)抑郁障礙患者對自我、周圍環(huán)境和未來的不合理信念，通過自我認(rèn)知的調(diào)整，來減輕抑郁癥狀，鼓勵患者在現(xiàn)實生活中改變僵化的、負(fù)性的、不符合實際環(huán)境的、絕對化認(rèn)知模式，將其與藥物治療聯(lián)合能在改善生理機制同時強化對鞏固治療期抑郁癥患者的指導(dǎo)，以此，既可提升患者治療依從性，又可堅定患者健康信念，提升患者面對應(yīng)激事件的心理承受能力，發(fā)揮雙重治療效果[16]。

本次研究結(jié)果顯示：治療后試驗組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；試驗組患者抑郁癥復(fù)燃率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，研究結(jié)果提示文拉法辛+認(rèn)知行為療法可顯著改善預(yù)后。原因分析如下：認(rèn)知行為治療方法可矯正患者的認(rèn)知偏見，減輕情感癥狀，改善行為應(yīng)對能力，并可減少抑郁障礙患者的復(fù)發(fā)，治療措施中建立程式的主要作用體現(xiàn)在早期評估與指導(dǎo)，可加速患者對認(rèn)知行為療法的理解，同時綜合應(yīng)用了家庭綜合干預(yù)的作用，減少患者孤獨感，可鞏固文拉法辛的藥物治療作用[17]；活動安排是基于“活動減少理念”(情緒低落的一個維持因素就是在情緒低落的同時活動減少，進而導(dǎo)致樂趣和成就感的降低)開展的一項治療措施，通過運動、開展棋牌活動等方式可促使患者在行動中識別負(fù)性自動思維(例如阻礙活動的負(fù)性自動思維)，使患者能夠提防這些思維，并且通過討論或行為實驗進行克服[18-19]；及時反饋機制的建立拉近患者、家屬、護理人員間的距離，使醫(yī)護人員能在及時了解患者階段性的治療及遵醫(yī)情況，以此可發(fā)揮一定監(jiān)督作用；識別、修正不良假設(shè)與核心信念能及時發(fā)現(xiàn)患者負(fù)性情緒產(chǎn)生的根源，通過各階段辯論、溝通等方式能促使患者敞開心扉，減少不良假設(shè)與核心信念的出現(xiàn)，由此，可提升文拉法辛的治療作用，預(yù)防疾病復(fù)燃[20]；詳細(xì)告知患者抑郁情緒調(diào)節(jié)技巧、鍛煉患者痛苦耐受技巧能提升患者應(yīng)對情緒爆發(fā)時的處理能力，可保證抑郁癥鞏固治療期患者情緒處于一個相對穩(wěn)定狀態(tài)[21]。

綜上所述，文拉法辛+認(rèn)知行為療法是抑郁癥鞏固治療期優(yōu)質(zhì)的聯(lián)合治療方案，在控制臨床癥狀、改善負(fù)性情緒、提升生活質(zhì)量、預(yù)防疾病復(fù)燃等方面均有體現(xiàn)，建議臨床采納。