向瑜，周曉艷

(安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 安陽(yáng) 455000)

近年來(lái)，腦梗死的發(fā)病率越來(lái)越高，流行病學(xué)研究表明[1]，該病的治療與康復(fù)始終是臨床研究中的一個(gè)重要方向。同時(shí)腦梗死又是致殘率很高的病癥，該病是由于血管栓塞引起腦部供血不足而引起腦運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)壞死并對(duì)應(yīng)腦功能缺失的一種病癥，致殘率最高，也最為常見(jiàn)?；颊吲R床主要表現(xiàn)為半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言不利及大小便失禁等一系列功能障礙，這種后遺癥可嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，使患者不能完成穿、吃、溝通等日常活動(dòng)，因此腦梗死恢復(fù)期進(jìn)行科學(xué)康復(fù)治療具有重要意義[2-3]。穿支病變型者主要表現(xiàn)為經(jīng)穿支動(dòng)脈口向外周擴(kuò)張形成的動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)的纖維玻璃樣病變以及急性穿支動(dòng)脈區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的孤立性梗死等[4-5]。腦梗死中大約有30%為穿支病變型，且多伴有運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙，采取早期溶栓是迅速恢復(fù)血管再通，改善患者預(yù)后的有效方式。靜脈溶栓時(shí)間窗是影響靜脈溶栓治療效果的重要因素之一，它不僅會(huì)增加患者的致殘和致死率，而且由于超靜脈溶栓時(shí)間窗的存在，使得穿支病變型神經(jīng)功能受損程度加重，從而導(dǎo)致腦組織的血流灌注不足，最終導(dǎo)致腦神經(jīng)功能受損[6-7]。丁苯酞氯化鈉注射液是一種新型臨床抗腦缺血藥物，其藥理作用機(jī)制為抑制血小板聚集。目前該藥已廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管疾病的治療中，使用后可在許多病理環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，且不受時(shí)間窗限制，療效迅速[8]。為探討丁苯酞氯化鈉注射液治療超靜脈溶栓時(shí)間窗穿支病變型腦梗死的療效，本研究采用丁苯酞氯化鈉注射液治療，報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 兩組一般資料比較

于安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院2021年10月至2022年3月采用隨機(jī)數(shù)字表法將62例超靜脈溶栓時(shí)間窗穿支病變型腦梗死患者分為參照組和試驗(yàn)組各31例。研究對(duì)象及其家屬均知曉研究?jī)?nèi)容，各組之間的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

組別 例數(shù)性別病程/h 年齡/歲 體質(zhì)指數(shù)/(kg/m2)男女試驗(yàn)組 3116(51.61) 15(48.38) 3.17±0.3257.67±5.2823.11±1.38參照組 3114(45.16) 17(54.84) 3.24±0.2657.54±5.0523.14±1.45 χ2/t 0.2580.9450.0990.083 P 0.6110.348 0.921 0.934

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次發(fā)病；具有較高的研究依從性；均符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[9]中穿支病變型腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并出血性腦血管疾病、其他顱內(nèi)疾?。唤诩毙?、慢性感染者；對(duì)研究用藥禁忌或過(guò)敏者。

1.2 方法

參照組入院后均給予控制腦水腫、吸氧、改善微循環(huán)、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上再予以丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041；規(guī)格：100 mL)治療，100 mL/次，2次/d，給予患者靜脈滴注。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)干預(yù)前后測(cè)定丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧簇(ROS)，清晨采集患者空腹靜脈血(3 mL)，以3000 r/min速度進(jìn)行離心，時(shí)間10 min，分離血清，按照比色法檢測(cè)ROS，硫代巴比妥酸法測(cè)定MDA，羥基法測(cè)定SOD。(2)干預(yù)前后進(jìn)行改良Rankin(mRs)、神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS)評(píng)分。①mRs：滿分6分，分值與生活質(zhì)量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性[10]。②NIHSS：0～15分輕型；16～30分中型；31～45分重型[11]。(3)兩組血流動(dòng)力學(xué)相比，檢測(cè)血漿黏度、全血黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積值。(4)干預(yù)前后評(píng)估兩組生活質(zhì)量，內(nèi)容涉及軀體、心理、社會(huì)、生理四大項(xiàng)，每項(xiàng)滿分100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)性[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以±s表示計(jì)量資料，組間比較行t檢驗(yàn)，以%表示計(jì)數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較

干預(yù)前兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后試驗(yàn)組MDA、SOD、ROS低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較(±s)

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較(±s)

組別 例數(shù) MDA/(μmol·L-1) SOD/(U·mL-1) ROS/(μmol·L-1)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 3156.36±7.2140.21±3.56167.25±14.36123.49±10.02617.23±15.94454.68±11.24參照組 3156.81±7.0947.82±4.92168.03±14.22141.38±12.51618.75±16.03503.49±12.51 t 0.2958.3120.2567.4040.44619.252 P 0.7690.0010.7990.0010.6570.001

2.2 兩組mRs、NIHSS變化比較

干預(yù)前兩組mRs、NIHSS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后試驗(yàn)組mRs、NIHSS低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組mRs、NIHSS變化比較(±s)單位：分

表3 兩組mRs、NIHSS變化比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) mRs評(píng)分 NIHSS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 313.82±1.262.55±0.758.37±2.694.61±1.52參照組 313.65±1.203.49±1.138.58±2.766.03±1.98 t 0.6484.5970.3613.773 P 0.5190.0010.7190.001

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

干預(yù)前血漿黏度、全血黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后試驗(yàn)組血漿黏度、全血黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積值均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

組別 例數(shù) 血漿黏度/mPa.s 全血黏度/mPa.s 纖維蛋白原/(g·L-1) 紅細(xì)胞壓積/%干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 312.84±0.561.51±0.115.91±0.394.41±0.264.87±1.113.16±0.8550.13±3.9537.41±4.12參照組 312.82±0.532.23±0.135.93±0.355.39±0.314.89±1.094.35±1.0250.21±3.8945.06±4.58 t 0.18930.7800.27817.6340.0946.5250.1059.040 P 0.8510.0010.7820.0010.9260.0010.9170.001

2.4 兩組生活質(zhì)量變化比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后試驗(yàn)組軀體、心理、社會(huì)、生理評(píng)分均高出參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量變化比較(±s)單位：分

表5 兩組生活質(zhì)量變化比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) 軀體評(píng)分 心理評(píng)分 社會(huì)評(píng)分 生理評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 3160.48±5.2183.27±2.0657.23±6.1491.47±1.3062.52±6.3893.06±1.0553.28±6.0287.26±2.14參照組 3159.23±5.7075.21±3.4558.05±6.3680.52±2.4462.70±6.5185.11±2.0953.77±6.5481.37±3.15 t 1.77321.9731.01643.3870.21637.2340.60416.943 P 0.0770.0010.3110.0010.8290.0010.5470.001

3 討 論

穿支病變型腦梗死通常起病突然，若不盡早采取有效的治療措施，極易增加疾病病死率，威脅患者生命安全。穿支病變型腦梗死多發(fā)生于相對(duì)安靜的環(huán)境，患者臨床主要表現(xiàn)為肢體不協(xié)調(diào)和半身不遂等臨床癥狀，其中以一側(cè)或雙側(cè)肢體癥狀為主，患者往往伴有不同程度的語(yǔ)笨以及吞咽困難等癥狀[13]。在疾病發(fā)病早期，及時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療是快速恢復(fù)血管再通、改善患者預(yù)后的重要方式，盡管當(dāng)前在該病發(fā)病機(jī)制方面已取得了較好的研究進(jìn)展，但尚未得到理想治愈，需要繼續(xù)探討。

靜脈溶栓治療對(duì)支病變型腦梗死患者至關(guān)重要，在癥狀發(fā)生后接受靜脈溶栓藥物時(shí)間越短，治療效果越佳。目前獲得全世界認(rèn)可的靜脈溶栓治療時(shí)間窗為3 h內(nèi)，而對(duì)于4.5 h時(shí)間窗尚無(wú)統(tǒng)一理論[14]。研究分析[15]，支病變型腦梗死患者發(fā)病后不同時(shí)間窗接受rt-PA靜脈溶栓的臨床效果。結(jié)果顯示，在2種不同時(shí)間窗下使用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療支病變型腦梗死，均能有效改善患者神經(jīng)功能；＜3 h之內(nèi)溶栓的臨床療效優(yōu)于3～4.5 h。研究分析不同時(shí)間窗阿替普酶靜脈溶栓治療支病變型腦梗死的臨床效果，結(jié)果顯示，阿替普酶時(shí)間窗＜3.0 h靜脈溶栓治療支病變型腦梗死可有效提高治療效果，改善患者的神經(jīng)功能，控制炎癥水平，改善患者預(yù)后[16]。與此同時(shí)，更多的研究顯示[17]，以上藥物可有效地改善腦缺血區(qū)域的微循環(huán)、增加血流量、在減少梗死面積方面起到積極的作用。另外，已有研究證實(shí)[18]，以上藥物可有效地促進(jìn)側(cè)支循環(huán)、增加微血管的數(shù)目、在維持微血管結(jié)構(gòu)形態(tài)方面起著積極的作用、有利于增加缺血區(qū)的灌注、在保護(hù)缺血的半暗帶組織、改善腦組織能量代謝等方面起著很好的作用。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對(duì)急性進(jìn)展性穿支動(dòng)脈病變型腦梗死患者實(shí)施丁苯酞治療，研究顯示，干預(yù)前兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組MDA、SOD、ROS低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)前兩組mRs、NIHSS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組mRs、NIHSS低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)前血漿黏度、全血黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組血漿黏度、全血黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積值均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)前兩組生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后試驗(yàn)組軀體、心理、社會(huì)、生理評(píng)分均高出參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因在于：丁苯酞是一種多靶點(diǎn)的抗腦部缺血藥物，其作用機(jī)制涉及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(NGF)，神經(jīng)遞質(zhì)以及調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等。主要能重構(gòu)微循環(huán)，保護(hù)腦組織及神經(jīng)元，可改善腦水腫狀態(tài)，減輕顱內(nèi)壓升高程度；促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)分化與修復(fù)。能有效增加腦血管內(nèi)皮一氧化氮和前列環(huán)素水平，降低血液中低密度脂蛋白膽固醇含量，減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，從而有助于降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，提高腦血流量，增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力。具有較好的抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，清除自由基能力和抗氧化活性，還可抑制血小板聚集，緩解缺血性腦血管病變引起的臨床癥狀。還能夠改善患者認(rèn)知功能障礙，緩解或預(yù)防缺血性腦血管病變。在腦血流量方面也有顯著作用，其主要機(jī)制為：可明顯增加腦供血效率，并能調(diào)節(jié)血管平滑肌張力，促進(jìn)血栓溶解及防止再狹窄等。不僅如此，還能抑制機(jī)體釋放谷氨酸，并能有效抑制氧自由基，從而提高了腦組織對(duì)缺氧的耐受力；同時(shí)可以降低血液中膽固醇含量，保護(hù)大腦組織免受氧化應(yīng)激損傷，能夠使Na+/K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性增強(qiáng)，增強(qiáng)細(xì)胞色素C氧化酶的活性，從而保護(hù)腦梗死患者的線粒體，在阻止梗死面積繼續(xù)增大和抑制病情發(fā)展方面有較好的效果，可以作為腦梗死治療的第一線藥物，同時(shí)丁苯酞還可以抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)和提高細(xì)胞免疫功能對(duì)于緩解炎癥反應(yīng)有積極的意義。丁苯酞活化環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白，抑制傳導(dǎo)信號(hào)過(guò)程及活化因子3轉(zhuǎn)錄過(guò)程，從而增加缺血區(qū)灌注、保護(hù)線粒體、降低細(xì)胞凋亡，繼而促進(jìn)腦神經(jīng)再生及組織修復(fù)[19-20]。

綜上所述，對(duì)超靜脈溶栓時(shí)間窗穿支病變型腦梗死采取丁苯酞氯化鈉注射液治療后，可顯著促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)功能改善，改善血流動(dòng)力學(xué)，提升生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。