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        孕婦合并黑熱病的1例報(bào)道*

        2022-11-30 03:39:46張思航錢舒然王葉紅周太成
        重慶醫(yī)學(xué) 2022年22期
        關(guān)鍵詞:原蟲(chóng)涂片血常規(guī)

        張思航,劉 海,錢舒然,王葉紅,韋 嘉,周太成△

        (1.云南省第二人民醫(yī)院感染科,昆明 650228;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 650500)

        黑熱病(Kala-azar)又稱內(nèi)臟利什曼病(visceral leishmaniasis),是由杜氏利什曼原蟲(chóng)(leishmania donovani)感染引起的慢性地方性傳染病。該病在我國(guó)的發(fā)病率較低,在孕婦中更為罕見(jiàn),本研究報(bào)道了云南省第二人民醫(yī)院收治的孕婦合并黑熱病1例,為臨床鑒別此病提供參考。

        1 臨床資料

        患者女,21歲,孕28周,因“反復(fù)發(fā)熱、全血細(xì)胞減少半年,再發(fā)加重1周”入院?;颊哂?018年5月出現(xiàn)無(wú)明顯誘因發(fā)熱(體溫最高40.0 ℃)、全身酸痛,伴畏寒、寒顫。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血常規(guī)示:全血細(xì)胞減少(具體不詳)。經(jīng)治療后(具體不詳)體溫稍有減退,出院后自服藥物(具體不詳)治療半個(gè)月,再次復(fù)查血常規(guī)基本正常,未再發(fā)熱。2018年12月26日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱(體溫最高為39.0 ℃),并伴有輕微咳嗽。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后查血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)1.86×109/L,紅細(xì)胞(RBC)2.61×1012/L,血紅蛋白(Hb) 84 g/L,血小板(PLT) 70×109/L,腹部B超:肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng),脾大聲像,膽囊炎并膽囊結(jié)石,未予特殊處理,建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診?;颊哂?019年1月2日至云南省第二人民醫(yī)院產(chǎn)科就診,請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診后轉(zhuǎn)感染科進(jìn)一步治療。

        體格檢查,體溫39.3 ℃,呼吸20次/分鐘,脈搏130次/分鐘,血壓110/60 mm Hg。一般情況較差,神志清楚;貧血貌,全身皮膚及鞏膜黃染,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,咽稍充血,扁桃體未見(jiàn)明顯腫大。雙肺呼吸音增粗,未聞及干濕啰音;心律齊,未聞及雜音;腹膨隆,全腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾觸診不滿意;神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常。

        入云南省第二人民醫(yī)院感染科后查血常規(guī):WBC 1.24×109/L,Hb 71 g/L,PLT 21×109/L;生化指標(biāo):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 54 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 224.1 U/L、總膽紅素(TB) 22.6 μmol/L、直接膽紅素(DBIL) 14.6 μmol/L、清蛋白23.7 g/L、球蛋白40.6 g/L、白蛋白/球蛋白比值0.58;產(chǎn)科超聲:宮內(nèi)妊娠,單活胎,胎位LOA,胎盤Ⅱ級(jí),胎兒大小約28+4周;初步診斷為:(1)發(fā)熱、全血細(xì)胞減少查因;(2)脾大查因;(3)G1P0孕28+4周;(4)慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石;(5)中度貧血。經(jīng)全院多科會(huì)診后建議:繼續(xù)完善抗核抗體譜、鐵蛋白、抗磷脂抗體和骨髓穿刺,在控制感染及輸血、輸注PLT后終止妊娠。遵會(huì)診意見(jiàn),患者于2019年1月4日在B超引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù),穿刺順利,并注入乳酸依沙吖啶100 mg引產(chǎn)。2019年1月6日00:55,患者順娩一死男嬰,體重1 200 g,羊水約200 mL,胎盤胎膜自娩。胎盤娩出后陰道流血增多,立即持續(xù)按摩,并給予卡前列素氨丁三醇250 μg促宮縮,予以留置尿管導(dǎo)尿,急查血常規(guī)、凝血,并予地塞米松20 mg靜脈推注、葡萄糖酸鈣靜脈滴注及氨甲環(huán)酸2 g靜脈滴注。經(jīng)上述處理后陰道流血減少,無(wú)活動(dòng)性出血,探查宮頸內(nèi)口無(wú)異常,軟產(chǎn)道無(wú)裂傷,出血約600 mL。2019年1月8日患者骨髓涂片結(jié)果回示:利什曼原蟲(chóng)感染骨髓象(圖1)。詳細(xì)追問(wèn)患者病史,患者訴2017年9月曾到甘肅隴南一帶打工1個(gè)月,同行人員中有1人出現(xiàn)發(fā)熱,后被確診為“黑熱病”。因云南省第二人民醫(yī)院暫無(wú)葡萄糖酸銻鈉,當(dāng)日予以兩性霉素B脂質(zhì)體對(duì)癥治療,先予以0.25 mg/kg治療3 d,加量至0.75 mg/kg治療1 d,再以1.00 mg/kg治療1 d。2019年1月13日葡萄糖酸銻鈉到貨后,調(diào)整為葡萄糖酸銻鈉繼續(xù)治療,0.6 g/d,療程10 d?;颊咦≡浩陂g,定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo),予以輸注懸浮RBC、PLT,補(bǔ)充重組人血小板生成素、維生素K1,抗感染等對(duì)癥處理。2019年1月18日查房,患者病情較前明顯好轉(zhuǎn),各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常,生命體征平穩(wěn)。患者及家屬要求當(dāng)日出院,告知出院后應(yīng)繼續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行葡萄糖酸銻鈉治療。療程結(jié)束后,患者返院復(fù)查骨髓涂片未見(jiàn)利杜體。2019年12月電話隨訪患者,自訴病情恢復(fù)可,未再出現(xiàn)發(fā)熱及其他不適。

        紅色箭頭為利杜體。

        2 討 論

        黑熱病在亞、歐、非和拉丁美洲都有分布,主要在印度和地中海沿岸流行。近年來(lái),我國(guó)主要見(jiàn)于新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、陜西省、山西省和四川省。本研究報(bào)道病例中,患者曾到過(guò)甘肅隴南一帶打工,與黑熱病在我國(guó)的分布特點(diǎn)相符合。入院初期,對(duì)患者的流行病學(xué)史采集不夠詳細(xì),給診斷帶來(lái)了一定困難,這是一個(gè)教訓(xùn)。黑熱病主要通過(guò)雌性白蛉叮咬傳播,但也有通過(guò)輸血、器官移植和胎盤等方式傳播[1-2]。當(dāng)人受到感染的白蛉叮咬時(shí),杜氏利什曼原蟲(chóng)前鞭毛體被注入皮下組織,部分被中性粒細(xì)胞破壞,部分被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中的吞噬細(xì)胞所吞噬,并在其中寄生、分裂和增殖,并隨血液流往全身,最終導(dǎo)致肝脾、淋巴結(jié)腫大和骨髓增生[3]。最初,該名孕婦不明原因的肝脾腫大,印證了杜氏利什曼原蟲(chóng)在體內(nèi)的致病機(jī)制。該病的潛伏期長(zhǎng)短不一,但通常是2~6個(gè)月。有研究報(bào)道,杜氏利什曼原蟲(chóng)感染后疾病的發(fā)展與宿主的營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡和遺傳因素等相關(guān)[4]。據(jù)調(diào)查顯示,在高度流行地區(qū)甚至高達(dá)30%的居民都屬于無(wú)癥狀感染者[5]。目前,臨床上確診該病的金標(biāo)準(zhǔn)是在肝脾、淋巴結(jié)和骨髓等組織中直接檢出杜利氏利什曼原蟲(chóng)[6]。其中骨髓涂片最常用,陽(yáng)性率在80%~90%。脾臟穿刺涂片的陽(yáng)性率在90%~99%,但腫大的脾臟在穿刺過(guò)程中極易出血,故臨床上很少用。淋巴結(jié)穿刺涂片的陽(yáng)性率在46%~87%,可用于檢查治療后復(fù)發(fā)患者。另外,血清免疫學(xué)檢測(cè)在臨床上診斷黑熱病也具有一定的參考價(jià)值,例如特異性抗體檢測(cè)和特異性抗原檢測(cè)。研究報(bào)道,利用聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測(cè)杜氏利什曼原蟲(chóng)的DNA具有高敏感性,特別適用于無(wú)癥狀感染者和復(fù)發(fā)性疾病檢測(cè)[1]。迄今為止,5價(jià)銻制劑葡萄糖酸銻鈉依然是臨床上治療黑熱病的首選藥物。此外,臨床上還有米替福新、兩性霉素B脂質(zhì)體、巴龍霉素和噴他脒等藥物,可供銻劑治療無(wú)效或有銻劑使用禁忌證的患者使用[7]。

        目前,關(guān)于孕婦合并黑熱病的治療方案,尚缺乏統(tǒng)一的臨床指導(dǎo)意見(jiàn)。研究報(bào)道,在孕婦合并黑熱病的治療過(guò)程中,流產(chǎn)、胎兒死亡、嬰兒先天性感染、孕婦肝性腦病死亡的情況都有發(fā)生[8-9]。1項(xiàng)臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)[10],葡萄糖酸銻鈉在治療孕婦合并黑熱病中有相當(dāng)高的致流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),不建議使用葡萄糖酸銻鈉進(jìn)行治療。也有專家推薦將兩性霉素B脂質(zhì)體作為首選治療藥物,但關(guān)于母嬰的結(jié)局卻沒(méi)有詳細(xì)的數(shù)據(jù)進(jìn)一步說(shuō)明[11]。綜上所述,在臨床工作中對(duì)于有長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、肝脾腫大和全血細(xì)胞減少等臨床表現(xiàn)及相關(guān)流行病學(xué)史的患者,應(yīng)高度警惕黑熱病。對(duì)懷疑是黑熱病的患者盡早行骨髓涂片檢查,避免誤診、漏診。對(duì)確診為黑熱病的患者,足療程使用葡萄糖酸銻鈉是治愈該病的關(guān)鍵。最后,在對(duì)孕婦合并黑熱病的這類特殊患者進(jìn)行治療時(shí),筆者建議綜合考慮患者的整體情況,在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)及時(shí)終止妊娠,有時(shí)可以避免繼續(xù)妊娠帶來(lái)的不良結(jié)局。此外,孕婦在日常生活應(yīng)注意自我保護(hù),避免前往傳染性疾病流行地區(qū),減少疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)。

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