張 男，陸 艷△，耿朝輝，夏碧瑩，馬萊香

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺中心 200025；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 201203)

乳腺癌已然成為中國(guó)女性最常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年全球新增乳腺癌患者226萬(wàn),占總體癌癥發(fā)病的11.7%[1]，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，乳腺癌患者5年生存率已達(dá)到90%?；熥鳛槿橄侔┲委煹闹匾侄沃唬瑢?duì)提高乳癌生存率、改善預(yù)后起到十分重要的作用?；熎谌橄侔┗颊叱Ｃ媾R疼痛、疲乏、睡眠障礙、情緒障礙等癥狀的困擾，影響生活質(zhì)量。而由于疾病本身特性及個(gè)體適應(yīng)水平的不同，不同乳腺癌患者化療期間所面臨癥狀困擾的種類及程度存在差異，針對(duì)不同人群特征開展有針對(duì)性癥狀管理及健康干預(yù)對(duì)提升化療期體驗(yàn)、改善生活質(zhì)量具有重要意義[2]。然而，目前尚缺乏針對(duì)乳腺癌化療期癥狀困擾人群異質(zhì)性特征的研究，故本研究旨在通過(guò)潛類別模型深入了解不同乳腺癌患者化療期的癥狀特征，并分析其影響因素，為以后醫(yī)護(hù)人員制訂更合理、更有針對(duì)性的化療期乳腺癌患者癥狀管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用便利抽樣法，選取2020年4-8月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院行乳腺癌化療的患者207例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病理診斷為乳腺癌，正處于化療期；明確自身病情，并且同意本次研究；有一定讀寫能力，意識(shí)清楚，語(yǔ)言交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知障礙和溝通障礙者；合并其他惡性腫瘤或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

包括人口學(xué)資料(年齡、學(xué)歷、職業(yè)狀態(tài)、居住地、付費(fèi)方式、婚姻狀況)和臨床資料(手術(shù)方式、有無(wú)新輔助化療、腋窩淋巴結(jié)清掃方式、共病數(shù)量)。

1.2.2疼痛數(shù)字評(píng)定量表(numericaI rating scale，NRS)

該量表評(píng)分準(zhǔn)確簡(jiǎn)明，是臨床上常用的單維度疼痛評(píng)價(jià)工具，曾被美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)視為疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究采用該量表評(píng)估患者在過(guò)去 24 h內(nèi)最嚴(yán)重疼痛水平，其分值越高代表疼痛的程度越強(qiáng)。該量表分為4大類別，包括無(wú)疼痛(0 分)、輕度疼痛(1～3 分)、中度疼痛(4～6 分)和重度疼痛(7～10 分)。

1.2.3匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality indexs,PSQI)

PSQI于1989年由匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生BUYSSE等[4]編制而成，包括19個(gè)條目，總分0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。該量表在乳腺癌患者中應(yīng)用的內(nèi)部一致性信度Cronbach’α系數(shù)為0.81[5]。

1.2.4慢性疾病治療相關(guān)疲勞功能性評(píng)估(the functional assessment of chronic illness therapy-fatigue，F(xiàn)ACIT-F)量表

FACIT-F由YELLEN等[6]在癌癥治療功能評(píng)定量表(FACT-G)的基礎(chǔ)上增加13個(gè)條目形成，量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach’α系數(shù)為0.93～0.95，且具有較高的會(huì)聚效度(r=0.66～0.73)。

1.2.5乳腺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定(functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B)量表

由國(guó)外學(xué)者于1997年研制發(fā)表，中國(guó)學(xué)者萬(wàn)崇華等[7]將其漢化后用于評(píng)價(jià)中國(guó)乳腺癌患者的生存質(zhì)量。評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越高。中文版FACT-B(V4.0)量表各維度 Cronbach’α系數(shù)為0.61～0.84，且具有較好的結(jié)構(gòu)效度(r>0.65)。

1.2.6狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory，S-TAI)

S-TAI 是由SPIELBERGER[8]于1979年編制完成的自我測(cè)評(píng)問(wèn)卷，由狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮2個(gè)部分構(gòu)成，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明個(gè)體焦慮水平越高。該量表廣泛適用于各類人群，內(nèi)部一致性信度Cronbach’α 0.75～0.94，且具有較高的會(huì)聚效度(r=0.65)[9]。

1.3 資料收集方法

采用發(fā)放問(wèn)卷的形式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查前向患者做好解釋工作。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束后由研究者當(dāng)場(chǎng)收回。研究共發(fā)放問(wèn)卷233份，回收有效問(wèn)卷207份，有效問(wèn)卷回收率88.84%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Mplus 7.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用適用于計(jì)量資料的潛在類別模型(latent class model,LCM)中的潛在剖面分析(latent profile analysis,LPA)法，以疼痛、狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮、焦慮總分、疲乏、睡眠質(zhì)量6個(gè)變量得分作為分類指標(biāo)，識(shí)別乳腺癌化療期癥狀困擾的人群異質(zhì)性特征。首先假定乳腺癌患者化療期癥狀特征只存在一個(gè)類別，即外顯變量間完全獨(dú)立，隨后逐步增加潛在類別個(gè)數(shù)，計(jì)算各模型參考值，參考信息指數(shù)和基于似然比(LR)的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量確定類別個(gè)數(shù)。模型評(píng)價(jià)指標(biāo)包括Akaike信息準(zhǔn)則(AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)、樣本校正的BIC(aBIC)與模型分類準(zhǔn)確性指標(biāo)(熵值)，模型比較包含基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)(BLR-T)LMR。模型擬合指標(biāo)越小表示擬合得越好，熵值越接近于1表明分類越精確。綜合上述結(jié)果與臨床專業(yè)判斷確定最佳模型并進(jìn)行命名。應(yīng)用SPSS21.0軟件分析各組之間生活質(zhì)量的得分，描述各組別人群的一般人口學(xué)特征、疾病信息的均值、標(biāo)準(zhǔn)差及構(gòu)成比，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料(不滿足方差分析條件)采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

本研究共調(diào)查了207例患者，均為女性，平均年齡(51.72±12.72)歲。中學(xué)學(xué)歷64例(30.9%)，退休104例(50.2%)，居住上海134例(64.7%)，醫(yī)保129例(62.3%)，已婚192例(92.8%)，乳房手術(shù)方式為非保乳手術(shù)122例(58.9%)，腋窩手術(shù)方式為腋清129例(63.9%)。

2.2 乳腺癌患者化療期間癥狀群潛類別模型分析

以患者疼痛、焦慮、疲乏、睡眠質(zhì)量為分類指標(biāo)，運(yùn)行LPA，從單類別模型開始，依次增加模型中的類別個(gè)數(shù)，共擬合 6個(gè)LCM，綜合比較各個(gè)模型間的擬合指數(shù)與熵值，最終確定模型3為最佳模型，見表1。

表1 乳腺癌化療期患者癥狀困擾LCM擬合結(jié)果(n=207)

2.3 乳腺癌化療期患者癥狀群類別特征分析

根據(jù)3個(gè)潛類別癥狀群特征分布圖可知，類別1 (橙色線)的患者4種癥狀發(fā)生率均處于較高水平，將該類別患者命名為“高癥狀困擾組”，占總體的27.5%；類別2(灰色線)患者4種癥狀發(fā)生率處于中等，將該類別患者命名為“中癥狀困擾組”，占比42.0%；類別3(藍(lán)色線)的患者4種癥狀發(fā)生率均較低，命名為“低癥狀困擾組”，占比30.5%。見圖1。

圖1 乳腺癌化療期患者癥狀群3個(gè)潛類別癥狀群特征分布圖

2.4 3組患者生活質(zhì)量分析

高癥狀困擾組FACT-B總分最低，3組在社會(huì)/家庭狀況及情感狀況維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，在社會(huì)/家庭狀況維度，低癥狀困擾組與中癥狀困擾組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012);在情感狀況維度，高癥狀困擾組與中癥狀困擾組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)。見表2。

表2 3組FACT-B得分差異比較分)

2.5 3組患者影響因素分析

進(jìn)一步對(duì)3組患者的一般資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)3組在工作狀態(tài)、醫(yī)保狀態(tài)間有差異，提示上述2個(gè)因素是影響不同人群癥狀困擾的關(guān)鍵影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組一般資料的比較[n(%)]

續(xù)表3 3組一般資料的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 乳腺癌患者化療期癥狀困擾人群特征分析

研究發(fā)現(xiàn)高癥狀困擾組多個(gè)癥狀的發(fā)生率都偏高，中癥狀困擾組和低癥狀困擾組癥狀發(fā)生率依次下降。乳腺癌患者化療期疲乏的高發(fā)生率在諸多研究中已得到證實(shí)[10-12]，這可能與癌癥治療、肌肉代謝失調(diào)、炎癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等因素有關(guān)。當(dāng)化療藥物進(jìn)入人體，免疫系統(tǒng)功能下降就會(huì)引起各種不適，導(dǎo)致患者出現(xiàn)口腔潰瘍、手腳麻木、胃部不適等癥狀[13]，影響患者的自理能力，給患者帶來(lái)疲乏。此外，化療期出現(xiàn)的脫發(fā)、月經(jīng)紊亂等，致使患者女性特征減弱，易引起焦慮等負(fù)性情緒，對(duì)遠(yuǎn)期治療效果的不確定感，亦會(huì)加重焦慮。針對(duì)高、中癥狀困擾組，護(hù)理人員可以鼓勵(lì)患者日常生活中參與一些有氧運(yùn)動(dòng)[14]或通過(guò)耳穴貼壓[15]等中醫(yī)治療緩解癥狀，減輕患者的疲乏、焦慮，改善睡眠，促進(jìn)康復(fù)。因此了解不同患者癥狀體驗(yàn)存在的差異，及時(shí)對(duì)患者出現(xiàn)的癥狀采取干預(yù)措施，從而提高患者的舒適度，對(duì)目前臨床護(hù)理工作以患者為中心的理念具有重要意義。

3.2 乳腺癌患者化療期高癥狀困擾組生活質(zhì)量較差

研究顯示高癥狀困擾組FACT-B總分最低，這與國(guó)內(nèi)外許多研究結(jié)果一致[16-17]?；颊呷绻L(zhǎng)期處于焦慮狀態(tài)下，會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)難以處于最佳工作狀態(tài)，這時(shí)人的抵抗力就會(huì)下降，影響患者的生活質(zhì)量。并且高癥狀困擾組疲乏癥狀顯著，是造成生活質(zhì)量差的另一個(gè)原因，這與國(guó)內(nèi)研究[18-19]結(jié)果一致。低癥狀困擾組的患者，家庭狀況總分較高，對(duì)于癥狀較輕的患者，他們有更多精力可以和家人和朋友建立良好的關(guān)系。高癥狀困擾組的情感狀況總分較低，由于高癥狀困擾組易出現(xiàn)焦慮、緊張、失望等負(fù)性情緒，不僅影響患者的情感功能，而且會(huì)降低患者的整體生活質(zhì)量[20]。高癥狀困擾組在治療過(guò)程中需要在情感上給予更多的理解與尊重，家人和朋友的支持可以促進(jìn)患者去適應(yīng)疾病和減輕治療相關(guān)的痛苦，醫(yī)護(hù)人員可以鼓勵(lì)患者多參與同伴支持活動(dòng)，有相同經(jīng)歷的同伴支持者可以幫助患者緩解因疾病的不確定感而產(chǎn)生的負(fù)性情緒[21]。亦有研究表明音樂(lè)能使患者情感上的負(fù)面情緒得到改善，患者的情感和音樂(lè)相互交融，情緒得以宣泄釋放，日常生活中醫(yī)護(hù)人員可以推薦乳腺癌化療患者通過(guò)音樂(lè)療法改善自己認(rèn)知功能和緩解焦慮情緒，從一定程度上改善患者的生活質(zhì)量[22-24]。

3.3 影響不同人群癥狀困擾的關(guān)鍵影響因素分析

對(duì)3組的一般資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)3組人群在工作狀態(tài)、醫(yī)保狀態(tài)之間有差異，提示上述2個(gè)因素是影響乳腺癌患者化療期人群癥狀困擾的關(guān)鍵因素。研究得出高癥狀困擾人群在職人數(shù)較多，所以處于工作狀態(tài)的患者表現(xiàn)為更加焦慮，所有癥狀出現(xiàn)概率較高，這與張靜等[20]的研究結(jié)果不一致，其研究得出有工作及醫(yī)保的患者癥狀群發(fā)生率較低。對(duì)于本研究得到的結(jié)果分析原因可能是由于高癥狀困擾組患者會(huì)擔(dān)心因生病影響工作，疾病及治療會(huì)使原有的工作發(fā)生比較大的改變，需要請(qǐng)假合理安排工作與就診的時(shí)間，對(duì)患者造成了很大的困擾。

癥狀管理是癌癥患者健康管理的重要組成部分，高癥狀困擾患者各癥狀發(fā)生率高且生活質(zhì)量較差，建議醫(yī)護(hù)人員在日常護(hù)理工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類患者，更好地實(shí)施個(gè)體化、有針對(duì)性的干預(yù)措施，減輕疾病及治療帶給患者的痛苦，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。