李歡，朱韋文，蔣莉莉，陳曦，楊敏

（1.常州市第二人民醫(yī)院 超聲診斷科，江蘇 常州 213003；2.常州市第一人民醫(yī)院病理科，江蘇 常州 213000）

卵巢癌是病死率最高的婦科惡性腫瘤之一，術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性對于卵巢腫瘤患者選擇正確的治療方案和提高5 年生存率起著關(guān)鍵的作用[1-3]。超聲是鑒別和診斷卵巢腫瘤的首選影像學(xué)方法[4]，但超聲檢查結(jié)果受檢查者主觀影響較大[5]，為提高卵巢癌的超聲檢出率，降低檢查者主觀因素對檢查結(jié)果造成的影響，2000 年，國際卵巢腫瘤研究組（International Ovarian Tumour Analysis,IOTA）對超聲描述附件腫瘤的術(shù)語、定義及測量達(dá)成共識[6]。基于這一共識，2009 年AMOR等[7]提出婦科影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(gynecology imaging reporting and data system,GI-RADS)，試圖實(shí)現(xiàn)附件腫瘤報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化。2014 年，IOTA 開發(fā)出了基于3 個(gè)臨床變量［年齡、血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125,CA125）、是否腫瘤中心］和6 個(gè)超聲變量（腫瘤最大徑、實(shí)性部分最大徑、乳頭數(shù)、囊腔數(shù)、聲影、腹水）的ADNEX（the assessment of different neoplasias in the adneXa）模型來鑒別卵巢腫瘤的良惡性，具有較高的預(yù)測價(jià)值[8]。2018 年，美國放射學(xué)會（American College of Radiology,ACR）卵巢-附件報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ovarian-adnexal imaging reporting and data system,O-RADS）委員會發(fā)表了卵巢及附件超聲報(bào)告詞典白皮書[9]，并于2020 年完成了O-RADS[10]，該系統(tǒng)提供了根據(jù)超聲特征對附件腫瘤進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及管理的最新建議。本研究分析O-RADS、GI-RADS、ADNEX 模型3 種超聲分類系統(tǒng)，分析其診斷附件腫瘤的效能，并對不同超聲醫(yī)師使用不同分類系統(tǒng)的一致性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年1 月—2020 年12 月在常州市第二人民醫(yī)院就診的附件腫瘤患者299例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受外科手術(shù)，且術(shù)前無需放化療；②術(shù)前經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查，確定不是生理性囊腫；③有完整的病歷資料及病理檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠；②病理檢查結(jié)果不明確；③未留存彩色多普勒超聲圖像；④有附件惡性腫瘤病史。299例患者共324 個(gè)附件腫塊納入研究，納入患者年齡10～89 歲，平均（45.6±15.8）歲。

1.2 儀器與方法

采用美國GE 公司Voluson E10，荷蘭飛利浦公司EPIQ5、IU22 超聲診斷儀經(jīng)陰道或直腸檢查，腔內(nèi)探頭頻率分別為5～9 MHz、3～10 MHz、4～8 MHz。由3 位具有10 年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，調(diào)整儀器參數(shù)（如增益、聚焦數(shù)、深度等），以獲得最佳圖像。記錄腫瘤的最大直徑、實(shí)性部分大小、乳頭數(shù)、囊腔數(shù)、聲影、腹水及彩色多普勒評分等，相關(guān)超聲圖像均存儲于超聲儀，以備后期再進(jìn)行分析。

1.3 圖像分析

3 位具有10 年以上婦科超聲經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在對患者信息和病理檢查結(jié)果不知情的情況下進(jìn)行圖像分析，分別對納入患者進(jìn)行O-RADS、GI-RADS 分類。O-RADS：1 類為正常卵巢；2 類為幾乎可以肯定是良性；3 類為惡性低風(fēng)險(xiǎn)；4 類為惡性中等風(fēng)險(xiǎn)；5 類為惡性高風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。GI-RADS：1 類為確定良性；2 類為極大可能良性；3 類為可能良性；4 類為可能惡性；5 類為極大可能惡性[7，11-14]。3 位超聲醫(yī)師意見不一致時(shí)，對所有參數(shù)進(jìn)行詳細(xì)討論，直到達(dá)成最終共識。

從計(jì)算機(jī)下載IOTA ADNEX 1.0.5 軟件，1 位超聲醫(yī)師負(fù)責(zé)錄入相關(guān)變量，包括：年齡、診療中心（腫瘤中心或綜合醫(yī)院）、腫瘤最大徑、實(shí)性部分最大徑、是否＞10 個(gè)囊腔、乳頭數(shù)目、有無聲影、有無腹水、CA125，點(diǎn)擊“分析”自動生成ADNEX 模型判斷腫瘤良惡性，以百分?jǐn)?shù)表示。1 位超聲醫(yī)師負(fù)責(zé)核對信息及記錄結(jié)果。

1.4 參考標(biāo)準(zhǔn)

以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。為方便統(tǒng)計(jì)分析，將卵巢交界性腫瘤歸為惡性腫瘤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 附件腫瘤的病理檢查結(jié)果及良惡性分類

324 個(gè)附件腫瘤中，良性224 個(gè)，惡性100 個(gè)，具體病理分型見表1。良性附件腫瘤中內(nèi)膜樣囊腫最常見，惡性附件腫瘤中漿液性囊腺癌最常見。見表1。

表1 附件腫瘤病理類型

2.2 3種分類系統(tǒng)診斷附件腫瘤的數(shù)量及一致性

3 位超聲醫(yī)師分別使用O-RADS、GI-RADS和ADNEX 模型對附件腫瘤進(jìn)行分類，不同分類系統(tǒng)診斷附件腫瘤的數(shù)量及達(dá)成一致的數(shù)量見表2～4。

表2 3位超聲醫(yī)師使用O-RADS分類系統(tǒng)診斷附件腫瘤的數(shù)量 個(gè)

2.3 3 種超聲分類系統(tǒng)診斷附件腫瘤良惡性的價(jià)值

采用超聲醫(yī)師達(dá)成共識的結(jié)果判斷附件腫瘤，當(dāng)取O-RADS ＞3 類的cut-off 值時(shí)，其曲線下面積（area under curve,AUC）最 大，為0.981（95% CI：0.960，0.993），此 時(shí)O-RADS 判斷良性212 個(gè)（65.4%），判斷惡性112 個(gè)（34.6%）。當(dāng)取GIRADS ＞3類的cut-off值時(shí)，其AUC最大，為0.934（95% CI：0.901，0.959），此時(shí)GI-RADS 判斷良性208個(gè)（64.2%），判斷惡性116 個(gè)（35.8%）。ADNEX 判斷良性221 個(gè)（68.2%），判斷惡性103 個(gè)（31.8%），其AUC 為0.907（95%CI：0.869，0.936）。見圖1。

圖1 O-RADS、GI-RADS和ADNEX模型診斷附件腫瘤良惡性的ROC曲線

O-RADS、GI-RADS、ADNEX 模型診斷附件腫瘤良惡性的AUC 分別為0.981、0.934 和0.907，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.718，P=0.007）；O-RADS 的AUC 高于GI-RADS 和ADNEX 模型（P＜0.05）；GI-RADS與ADNEX 模型的AUC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3位超聲醫(yī)師使用GI-RADS分類系統(tǒng)診斷附件腫瘤的數(shù)量 個(gè)

表4 3位超聲醫(yī)師使用ADNEX模型診斷附件腫瘤的數(shù)量 個(gè)

O-RADS、GI-RADS、ADNEX 模型診斷附件腫瘤良惡性的敏感性分別為96.0%、90.0%和88.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.029，P=0.045）；O-RADS 敏感性最高（P＜0.05），GI-RADS 與ADNEX 模型的敏感性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

O-RADS、GI-RADS、ADNEX 模型診斷附件腫瘤良惡性的特異性分別為92.9%、88.4%和93.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.256，P=0.119）。

2.4 超聲醫(yī)師使用3 種分類系統(tǒng)診斷附件腫瘤良惡性的一致性

使用O-RADS 分類系統(tǒng)評估附件腫瘤時(shí)，醫(yī)師1 與醫(yī)師2 的κ 值為0.930（95% CI：0.888，0.973），醫(yī)師1 與醫(yī)師3 的κ 值為0.937（95% CI：0.897，0.978），醫(yī) 師2與醫(yī)師3 的κ值為0.910（95% CI：0.861，0.958）。

使用GI-RADS 分類系統(tǒng)評估附件腫瘤時(shí)，醫(yī)師1 與醫(yī)師2 的κ 值為0.894（95% CI：0.844，0.945），醫(yī)師1 與醫(yī)師3 的κ 值為0.894（95% CI：0.844，0.951），醫(yī) 師2與醫(yī)師3 的κ值為0.908（95% CI：0.860，0.955）。

使用ADNEX 模型評估附件腫瘤時(shí)，醫(yī)師1 與醫(yī)師2 的κ 值為0.857（95% CI：0.796，0.918），醫(yī)師1 與醫(yī)師3 的κ 值為0.900（95% CI：0.849，0.951），醫(yī)師2與醫(yī)師3 的κ 值為0.873（95% CI：0.816，0.930）。3 位超聲醫(yī)師診斷附件腫瘤良惡性的一致性均較好，κ值為0.857～0.937。

3 討論

附件腫瘤的超聲分類系統(tǒng)能提高卵巢癌的檢出率，為臨床醫(yī)生選擇正確的治療方法提供意見及依據(jù)[15]。一些研究已經(jīng)分別成功對O-RADS、GIRADS、ADNEX 模型進(jìn)行了驗(yàn)證[4,16-18]，但將其進(jìn)行比較的研究較少。

本研究結(jié)果表明，3 種超聲分類系統(tǒng)對惡性附件腫瘤均有較好的診斷能力及較大的應(yīng)用價(jià)值，其中O-RADS 的診斷效能更突出一些。當(dāng)將O-RADS 4 類和O-RADS 5 類歸為附件惡性腫瘤時(shí)，其比GIRADS 和ADNEX 模型敏感性更高。O-RADS 從測量、定義、描述、判斷幾方面均提出了詳細(xì)的意見、分類及解釋，有效確保了惡性附件腫瘤的檢出率，并對絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性的后續(xù)管理分別提出了不同的指導(dǎo)方針，使一些患有附件腫瘤的絕經(jīng)后女性通過轉(zhuǎn)診超聲專家或MRI 檢查得到了及時(shí)有效的確診及治療，從一定程度上降低了假陰性數(shù)，而GIRADS 和ADNEX 模型并沒有對附件腫瘤的后續(xù)管理提出指導(dǎo)方針。

3 種超聲分類系統(tǒng)中ADNEX 模型的特異性最高，這與ADNEX 模型涉及的變量有關(guān)，ADNEX 模型包含3 個(gè)臨床變量（CA125、接診醫(yī)院、患者年齡），可有效降低假陽性數(shù)。本研究將GI-RADS 4 類和GI-RADS 5 類歸為惡性時(shí)，GI-RADS 的特異性最低，這可能與GI-RADS 4 類有關(guān)，GI-RADS 4 類的注釋為不包括GI-RADS 1～3 類的附件腫瘤，且包含1 或2 個(gè)惡性征象，使一些含有1 個(gè)惡性征象的良性附件腫瘤被歸為了惡性。

O-RADS 對附件腫瘤做出了詳細(xì)的超聲描述和不同的管理策略。本研究中，O-RADS 的AUC 高于GI-RADS 和ADNEX模型，GI-RADS 與ADNEX模型的診斷效能無差異。

超聲檢查是有賴于人的檢查，不同超聲醫(yī)師使用3 種分類系統(tǒng)診斷附件腫瘤良惡性的一致性是評估模型的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，使用ORADS、GI-RADS、ADNEX 模型評估時(shí)，單個(gè)超聲醫(yī)師間均有較高的一致性，與BASHA等[19]評估GIRADS 的一致性結(jié)果相符。

本研究對O-RADS、GI-RADS、ADNEX 模型超聲診斷分類系統(tǒng)展開深入研究，從有效性和一致性方面證明了3 種分類系統(tǒng)診斷附件腫瘤的能力。然而，本研究存在一些局限性。首先，本研究是回顧性研究，圖像分析有賴于存儲的靜態(tài)圖像，雖然留存靜態(tài)圖像的檢查醫(yī)師和分析醫(yī)師有很豐富的經(jīng)驗(yàn)，但不可避免存在偏差。其次，本研究為單中心研究，存在病理類型局限和附件惡性腫瘤發(fā)生率較低的問題，有賴于在以后的多中心對照研究中得以解決。

綜上所述，O-RADS、GI-RADS、ADNEX 模型均有較高的診斷價(jià)值，且一致性較好，但O-RADS 的診斷效能優(yōu)于GI-RADS 和ADNEX 模型。