叢姍姍，高藝花，樸正日，金玥彤，王澤琪

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院1.超聲科，2.放療科，吉林 延吉 133000）

近年來(lái)，放射治療（以下簡(jiǎn)稱放療）已成為治療癌癥的重要手段，雖然顯著提高了患者長(zhǎng)期生存率，但是不可避免地帶來(lái)一些并發(fā)癥[1]。放射性心功能損傷是放療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是中下段食管癌、左側(cè)肺癌和左側(cè)乳腺癌，心臟受輻照面積更廣、劑量更大。在癌癥幸存者中，右心室功能障礙發(fā)生率是左心室功能障礙的3 倍以上[2]，放療可能引起心肌纖維化和重塑、血管損傷，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程、心包纖維化等，導(dǎo)致右心室功能異常[3]。與左心室功能評(píng)估相比，右心室功能評(píng)估是病死率或心力衰竭發(fā)展、惡化的更強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[4]。因此早期檢測(cè)癌癥幸存者的右心室功能損傷對(duì)其遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)衍生的速度向量成像技術(shù)（velocity vector imaging,VVI）可對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤，彌補(bǔ)常規(guī)超聲心動(dòng)圖的不足[5-6]，準(zhǔn)確定量區(qū)域和整體心肌功能，早期發(fā)現(xiàn)亞臨床心功能損傷，并客觀比較治療前后的細(xì)微變化，可作為多種心血管疾病的預(yù)后指標(biāo)[7-8]，被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)早期左心室功能障礙，但其對(duì)右心室功能的研究仍然較少。因此，本實(shí)驗(yàn)用VVI 評(píng)估胸部放療后患者右心室功能損傷，以期為臨床早期評(píng)估右心室功能提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月—2021 年5 月在延邊大學(xué)附屬醫(yī)院放射腫瘤科治療的30例中下段食管癌、左側(cè)肺癌、左側(cè)乳腺癌患者，均首次接受放療，且未聯(lián)合其他化學(xué)療法或免疫療法。其中，男性20例，女性10例；平均年齡（59.17±8.18）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肌病、慢性阻塞性肺疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、先天性心臟病病史和心臟瓣膜換瓣術(shù)后患者，因自身過(guò)胖、過(guò)瘦無(wú)法取得清晰圖像者。采用常規(guī)超聲心動(dòng)圖、VVI 分析患者放療前后1 周內(nèi)的參數(shù)情況。放療方案：常規(guī)照射，2 Gy/次，5次/周，持續(xù)照射5周，累積劑量達(dá)50 Gy。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 儀器

Acuson SC2000 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（德國(guó)西門(mén)子公司），4V1C 探頭，頻率1～4 MHz。

1.3 方法

1.3.1 獲取右心室常規(guī)超聲參數(shù)患者左側(cè)臥位，平靜呼吸，在心尖四腔心切面獲取右心室基底部?jī)?nèi)徑（right ventricular basal diameter,RVD1）、中間段內(nèi)徑（right ventricular middle diameter,RVD2）、右心室上下徑（right ventricular longitudinal dimension,RVD3）、右心室舒張末期面積、收縮末期面積。計(jì)算面積變化分?jǐn)?shù)（fractional area change,FAC），F(xiàn)AC=（右心室舒張末面積-右心室收縮末面積）/右心室舒張末期面積×100%。在心尖四腔心切面，M 型超聲心動(dòng)圖還可獲得三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE）。

1.3.2 測(cè)定右心室組織多普勒參數(shù)在組織多普勒模式下可獲得右心室游離壁側(cè)三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（peak systolic velocity,S＇），并測(cè)定等容收縮時(shí)間（iso volumetric contraction time,IVCT）、等容舒張時(shí)間（iso volumetric relaxation time,IVRT）與射血時(shí) 間（ejection fraction,ET）。計(jì)算 Tei指數(shù)（myocardial performance index,Tei index），Tei 指數(shù)=（IVRT+IVCT）/ET。再分別測(cè)出等容收縮期最大速度（peak velocity of isovolumetric systole,IVV）與等容收縮期心肌加速時(shí)間（acceleration time of isovolumetric systole,AT）。計(jì)算右心室等容收縮期心肌加速度（isovolumic acceleration,IVA），IVA=IVV/AT（m/s2）。

1.3.3 獲得右心室的二維應(yīng)變參數(shù)患者左側(cè)臥位，同時(shí)連接心電圖導(dǎo)聯(lián)線，連續(xù)采集以右心室為主的3 個(gè)心動(dòng)周期的心尖四腔心切面，幀頻在50～70 幀/s，將動(dòng)態(tài)圖像以DICOM 格式保存，用Acuson SC2000 彩色多普勒超聲儀自帶的VVI 進(jìn)行二維斑點(diǎn)追蹤分析，取得右心室收縮期整體縱向應(yīng) 變（rigsht ventricular global longitudinal strain,RVGLS）、右心室游離壁基底段應(yīng)變（right ventricular free wall longitudinal strain of the basal segments,RVLSbas）、右心室游離壁中間段應(yīng)變（right ventricular free wall longitudinal strain of the mid segments,RVLSmid）、右心室游離壁心尖段應(yīng)變（right ventricular free wall longitudinal strain of the apical segments,RVLSapi），后3 個(gè)參數(shù)的平均值即為右心室游離壁整體應(yīng)變（right ventricular free wall longitudinal strain,RVLSfw）。見(jiàn)圖1。

圖1 放療前后患者VVI測(cè)量參數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療前后患者的血壓、體重比較

放療前后患者的血壓、體重比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 放療前后患者血壓、體重比較（n=30，）

表1 放療前后患者血壓、體重比較（n=30，）

2.2 放療前后患者常規(guī)超聲參數(shù)比較

放療前后患者RVD1、RVD2、RVD3、S＇比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。放療前后患者FAC、TAPSE、IVA、Tei 指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），放療后FAC、TAPSE、IVA 下降，Tei 指數(shù)升高。見(jiàn)表2。

表2 放療前后患者右心室常規(guī)超聲參數(shù)比較（n=30，）

表2 放療前后患者右心室常規(guī)超聲參數(shù)比較（n=30，）

2.3 放療前后患者右心室二維應(yīng)變參數(shù)比較

放療前后患者RVLSbas、RVLSmid、RVLSapi、RVLSfw、RVGLS 比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），放療后均升高。見(jiàn)表3。

表3 放療前后患者右心室二維應(yīng)變參數(shù)比較（n=30，%，）

表3 放療前后患者右心室二維應(yīng)變參數(shù)比較（n=30，%，）

2.4 腫瘤患者RVGLS、RVLSfw 與其他指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果表明，RVGLS 與FAC、TAPSE、IVA 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與S＇呈正相關(guān)（P＜0.05）；RVLSfw 與TAPSE 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與RVLSbas、RVLSmid 呈正相關(guān)（P＜0.05）。RVGLS與Tei、RVLSbas、RVLSmid、RVLSapi、RVLSfw 無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。RVLSfw 與FAC、Tei、IVA、S＇、RVLSapi、RVGLS 無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 腫瘤患者RVGLS、RVLSfw與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

目前，放療是50%～60%癌癥患者的治療手段之一，但其不能完全避免對(duì)正常組織的損害；在接受胸部放療的肺癌患者中，發(fā)生嚴(yán)重心臟事件概率＞10%，早期發(fā)現(xiàn)心臟毒性和預(yù)防心血管事件具有重要意義[9]。右心室緊鄰前胸壁，胸部放療后更容易發(fā)生不良反應(yīng)。目前研究發(fā)現(xiàn)，與腫瘤治療相關(guān)的心血管事件的患病率、致死率與右心室功能障礙相關(guān)[10]。放療引起的不良心血管副作用綜合征稱為輻射誘發(fā)性心臟病，包括急性、慢性心包炎，缺血性心臟病，心肌病，心力衰竭及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常等，而超聲具有安全、廉價(jià)、方便、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，使其在心臟結(jié)構(gòu)和功能的檢查方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

右心室復(fù)雜的幾何形狀、不規(guī)律的收縮及部分心室位于胸骨后等特點(diǎn)，使其功能難以被準(zhǔn)確地評(píng)估[11]。右心室結(jié)構(gòu)和功能常用的超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括TAPSE、FAC、Tei、S＇、IVA 等。FAC 易于獲取，但易受圖像質(zhì)量限制，對(duì)于無(wú)法清晰顯示心內(nèi)膜的患者，不能使用該方法顯示右心室功能變化，即使在圖像清晰的患者中，右心室上的腱索附著也會(huì)降低測(cè)量的準(zhǔn)確性，且重現(xiàn)性差[12]。TAPSE、S＇、Tei、IVA 重現(xiàn)性高，通 過(guò)TAPSE 測(cè)量右心室功能簡(jiǎn)單，且對(duì)圖像的清晰度要求不高，但TAPSE 僅測(cè)量縱向平面的收縮位移，受角度及負(fù)荷影響。S＇不能用于局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者，易受三尖瓣反流、角度及負(fù)荷的影響，Tei 易受患者心率和右心房壓力升高的影響，且有角度依賴性，IVA 是一種獨(dú)立于前后負(fù)荷的測(cè)量方式，與右心室形狀改變無(wú)關(guān)，但易受肺動(dòng)脈壓力、年齡和心率的影響[13]。而VVI 不依賴于幾何假設(shè)，不受角度、心臟平移、旋轉(zhuǎn)和心室大小的影響，可準(zhǔn)確定量評(píng)價(jià)右心室整體的心肌功能，早期發(fā)現(xiàn)心功能損傷。

心室肌層纖維主要由縱行心肌纖維和環(huán)行心肌纖維構(gòu)成，且右心室主要以縱向的淺層螺旋肌為主，因此采用VVI 評(píng)估右心室功能主要集中于長(zhǎng)軸方向上的心肌運(yùn)動(dòng)。本研究發(fā)現(xiàn)，TAPSE、FAC、IVA 在胸部放療后均降低，Tei 指數(shù)在放療后升高，與張建勇等[14]研究結(jié)果一致。RVLSbas、RVLSmid、RVLSapi、RVLSfw、RVGLS 在胸部放療后明顯降低，與MURBRAECH等[15]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明TAPSE、FAC、IVA、Tei 指數(shù)、RVLSbas、RVLSmid、RVLSapi、RVLSfw、RVGLS 可反映放療后右心室的功能損傷情況。

CHEN等[16]研究指出，RVGLS、RVLSfw 可以檢測(cè)放療后患者亞臨床水平的細(xì)微損傷，右心室損傷的特征是縱向功能逐漸降低，而心外膜的環(huán)形纖維分布使徑向功能不變甚至升高，F(xiàn)AC 結(jié)合RV游離壁的徑向位移和三尖瓣環(huán)向心尖的縱向運(yùn)動(dòng)[17]，盡管FAC 仍在正常范圍內(nèi)，但是右心室的RVGLS、RVLSfw 已經(jīng)損傷。本研究中，RVGLS 與FAC、TAPSE、IVA 呈負(fù)相關(guān)，與S＇呈正相關(guān)，與VIZZARDI等[18]的研究一致。本研究結(jié)果表明，RVGLS 可以有效評(píng)估右心功能變化。RVLSfw 與RVLSbas、RVLSmid 呈正相關(guān)，與童春等[19]對(duì)健康者右心室運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)論一致。RVLSfw 與TAPSE 呈負(fù)相關(guān)，與FAC、S＇、Tei 指數(shù)無(wú)相關(guān)性，與LI等[20]研究結(jié)果不符，這可能與室間隔和游離壁心肌纖維構(gòu)成不一致相關(guān)，因?yàn)槭议g隔由斜行心肌纖維組成，而右心室游離壁由橫向心肌纖維和縱向心肌纖維組成，導(dǎo)致單獨(dú)計(jì)算游離壁非常困難，且RVLSbas、RVLSapi、RVLSfw測(cè)量結(jié)果再現(xiàn)性不高[21]；也可能與本實(shí)驗(yàn)樣本量有限，且缺乏放療患者的長(zhǎng)期隨訪有關(guān)。

綜上所述，VVI 可以客觀評(píng)價(jià)右心室心肌的早期損傷，盡管該方法在臨床尚未完全普及，但其能更好地評(píng)價(jià)右心室功能障礙，尤其是為早期診斷提供依據(jù)。