杜田菊

（銀川市第一人民醫(yī)院兒童康復(fù)科 寧夏 銀川 750001）

小兒腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是一種較常見的非進行性腦病變，其發(fā)生與早產(chǎn)、產(chǎn)傷、腦缺氧缺血、先天性腦發(fā)育異常、先天性宮內(nèi)感染和核黃疸等多種因素有關(guān)[1-2]?；純嚎沙霈F(xiàn)智力、認知、學(xué)習(xí)、語言和平衡能力等多方面障礙，如不及時診治會延誤患兒病情，在很大程度上影響其生長及智力發(fā)育[3]。磁共振成像（MRI）是一種安全無創(chuàng)的檢查手段，具有軟組織分辨率高、無放射危害、可任意切面成像、清晰顯示腦干形態(tài)等優(yōu)勢，是目前常用的小兒腦癱檢查方式[4]。近年來，隨著灌注成像、彌散張量成像等磁共振成像技術(shù)的進一步發(fā)展成熟，多模態(tài)功能MRI在腦中風(fēng)、先天性腦發(fā)育不良、神經(jīng)精神疾病和腦部腫瘤中的應(yīng)用價值逐漸獲得認可和重視，但其用于小兒腦癱的價值目前報道較少見。鑒于此，本文選取64例腦癱患兒，探討多模態(tài)功能MRI在小兒腦癱患兒病情診斷、治療及預(yù)后評估中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月于銀川市第一人民醫(yī)院確診為腦癱的患兒64例，其中男35例，女29例；年齡8個月～9歲，平均（4.36±0.84）歲；出生前存在宮內(nèi)窘迫43例，低體重兒12例，先天發(fā)育不良5例，原因不明4例。

納入標準：①符合兒科學(xué)（第9版）小兒腦癱相關(guān)診斷標準[5]并經(jīng)診斷確診為小兒腦癱；②在嬰兒期發(fā)病并存在明顯智力障礙；③患兒臨床治療完整，家長對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①伴非進行性腦損傷者；②合并其他先天性疾病、精神類疾病者；③合并重度癲癇者；④存在視聽障礙，無法配合完成康復(fù)測試者；⑤合并心肝腎等器官疾患者；⑥影像學(xué)檢查資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)治療

依據(jù)病情及運動能力為患兒選擇適宜康復(fù)治療方案，采用Bobath技術(shù)、Vojta療法抑制患兒不良姿勢及運動，指導(dǎo)開展翻身、坐位、爬行、行走和站立訓(xùn)練，以鍛煉運動功能，訓(xùn)練頻率：1次/d，30～60 min/次，每周訓(xùn)練5次，持續(xù)接受康復(fù)治療3個月。

1.2.2 MRI檢查

采用磁共振掃描儀（PHILIPS Achieva 3.0T超導(dǎo)型）開展檢查，采用標準線圈，以海綿墊固定頭部，將耳塞塞入兩側(cè)外耳道，年齡過小或因其他原因無法配合患兒在征求家長同意后給予10%水合氯醛（青島宇龍海藻有限公司，國藥準字H37022673，用量：一次按體重50 mg/kg或按體表面積1.5 g/m2，一次最大限量為1 g）口服，熟睡后開展檢查。

64例患兒均接受常規(guī)MRI與多模態(tài)功能MRI檢查。常規(guī)檢查：矢狀位T1WI，選用自旋回波序列，TR設(shè)定為380 ms，TE設(shè)定為12 ms，視野為200 mm×200 mm，矩陣為352×325，層厚設(shè)定為4 mm，層間隔為0.5 mm，NEX取1；橫軸位T2WI，選用FSE序列，TR設(shè)定為3 400 ms，TE設(shè)定為380 ms，F(xiàn)OV為200 mm×200 mm，矩陣為256×256，層厚為6 mm，層間隔為1.8 mm。多模態(tài)功能MRI檢查：磁敏感加權(quán)成像（SWI）：TR為53 ms，TE為55 ms，F(xiàn)OV為240 mm×240 mm，矩陣為416×256，層厚為2 mm，層間隔為0 mm，翻轉(zhuǎn)角為20°，采集持續(xù)210 s。彌散張量成像（DTI）：選用單次激發(fā)回旋平面回波成像序列，設(shè)定如下參數(shù)：TR為1 000 ms，TE取最小，矩陣為128×128，F(xiàn)OV為240 mm×240 mm，NEX取1。圖像后處理方法：將數(shù)據(jù)傳入后處理工作站，采用Functool軟件處理DTI原始擴散圖像和磁敏感圖像，獲取T2加權(quán)圖與FA圖像。

1.3 觀察指標

由兩位診斷經(jīng)驗豐富的影像學(xué)檢查專家審閱，兩位專家結(jié)果不一致時，經(jīng)共同審閱后討論決定，統(tǒng)計不同檢查方法對顱內(nèi)出血灶（包括腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、硬膜下血腫）和腦內(nèi)異常信號（包括大腦皮層、側(cè)腦室旁、側(cè)腦室前后角周圍白質(zhì)、半卵圓中心、雙基底節(jié)區(qū)伴內(nèi)囊后肢）的檢測情況；比較康復(fù)治療效果與MRI檢查結(jié)果；分析MRI檢查患兒腦實質(zhì)病變情況、腦萎縮狀況、先天性發(fā)育畸形、微出血等顯示情況，觀察彌散張量成像（DTI）白質(zhì)纖維束的形態(tài)走向，觀察腦白質(zhì)病變情況及信號特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗；一致性分析采用Kappa分析，Kappa值＞0.75表明一致性極好，Kappa值為0.4～0.75表明一致性尚可，Kappa值＜0.4表明一致性差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法對顱內(nèi)出血灶的檢測情況比較

SWI對腦實質(zhì)檢出率顯著高于常規(guī)MRI檢查，對硬膜下血腫的檢出率顯著低于常規(guī)MRI檢查（P＜0.05）；兩種方法對蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血的檢出率對比無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 不同檢查方法對顱內(nèi)出血灶的檢測情況比較[n（%）]

2.2 不同檢查方法對腦內(nèi)異常信號的檢測情況比較

DTI雙基底節(jié)區(qū)伴內(nèi)囊后肢異常信號的檢出率顯著高于常規(guī)MRI檢查（P＜0.05）；而大腦皮層、側(cè)腦室旁、側(cè)腦室前后角周圍白質(zhì)、半卵圓中心異常信號的檢出率與常規(guī)MRI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同檢查方法對腦內(nèi)異常信號的檢測情況比較[n（%）]

2.3 康復(fù)治療效果與MRI檢查結(jié)果比較

本組64例患兒經(jīng)康復(fù)治療后肢體功能基本恢復(fù)8例（12.50%）；肢體功能顯著改善25例（39.06%）；無明顯效果31例（48.44%）。MRI提示64例患兒經(jīng)康復(fù)治療后腦內(nèi)病灶改善30例（46.88%）；病灶形態(tài)無明顯改善34例（53.12%）。MRI檢查的準確率為89.06%（57/64），靈敏度為84.85%（28/33），特異度為93.55%（29/31），陽性預(yù)測值為93.33%（28/30），陰性預(yù)測值為85.29%（29/34），Kappa值為0.81。見表3。

表3 康復(fù)治療效果與MRI檢查結(jié)果比較 單位：例

2.4 典型病例MRI檢查結(jié)果

患兒，男，3歲，胎齡39周，分娩后窒息5 min為主訴入院，1 min Apgar評分7分，圖1a為常規(guī)MRI檢查（T1WI）圖像，可見左側(cè)側(cè)腦室后角劍斑點狀短T1信號（箭頭所示）。圖1b為DWI圖像，可見左側(cè)側(cè)腦室后角旁見斑點狀高信號（箭頭所示）。圖1c、圖1d為SWI圖像，可見左側(cè)側(cè)腦室旁低信號出血灶（箭頭所示）。檢查顯示SWI顯示出血灶多于常規(guī)檢查。

圖1 典型病例MRI影像征象

3 討論

小兒腦癱通常是指出生前至嬰兒時期因各種原因可引發(fā)的非進行性腦損傷綜合征，患兒可出現(xiàn)中樞性運動功能障礙、肌張力改變、姿勢異常和異常運動等特異性癥狀[6]，且上述癥狀有明顯變化趨勢，隨著時間遷延可出現(xiàn)認知行為異常、社會適應(yīng)水平低下等表現(xiàn)，給患兒家庭帶來嚴重經(jīng)濟和心理負擔(dān)。因此，對于小兒腦癱，有必要及早診斷和治療，結(jié)合影像學(xué)檢查及時給予針對性治療和運動訓(xùn)練，以有效修復(fù)受損腦神經(jīng)，改善患兒預(yù)后。

腦出血是腦損傷的常見表現(xiàn)形式，所造成的淤積血塊會在一定程度上壓迫患兒腦神經(jīng)，影響神經(jīng)發(fā)育，誘發(fā)腦癱[7]。目前認為經(jīng)影像學(xué)檢查確認存在腦實質(zhì)出血是確診小兒腦癱的重要前提[8]。在T2WI序列中腦室血腫呈低信號，腦脊液則呈高信號，二者形成鮮明對比，因此易檢出；在T1WI序列中硬膜下出血呈弧形高信號，較易被檢出[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)MRI檢查可獲得較高的蛛網(wǎng)膜下腔出血與硬膜下血腫檢出率，該結(jié)論與施璐等報道一致[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)MRI檢查對腦實質(zhì)的檢出率明顯低于SWI，提示SWI對腦癱患兒腦實質(zhì)出血的診斷優(yōu)于常規(guī)序列，其原因可能與腦實質(zhì)易受腦脊液影響，掃描時高信號特征不明顯有關(guān)。SWI對腦實質(zhì)出血的檢出率較高與其對磁場不均勻性的敏感性較高有關(guān)，可利用組織間存在的磁敏感性差異采集強度與相位數(shù)據(jù)，后期將二者疊加，進而提示異常，可見SWI序列可彌補常規(guī)MRI的不足。但本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)檢查與SWI檢查對蛛網(wǎng)膜下腔出血的檢出率無明顯差異，這可能與所納入患兒病情程度或樣本量存在差異有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，DTI序列對腦內(nèi)異常信號的總檢出率明顯高于常規(guī)檢查，這可能與其能顯示腦白質(zhì)神經(jīng)束分布情況、可評估大腦白質(zhì)纖維缺血缺氧狀況等特點有關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷的準確性、靈敏度和特異度均較高，提示MRI檢查腦癱患兒的腦內(nèi)病灶改善情況與其康復(fù)程度具有相關(guān)性，這可為臨床醫(yī)師依據(jù)MRI征象評估患兒康復(fù)效果和及時調(diào)整治療方案等提供依據(jù)。

綜上所述，多模態(tài)功能MRI檢查對腦實質(zhì)出血及雙基底節(jié)區(qū)伴內(nèi)囊后肢異常的診斷效能較高，但對硬膜下血腫的檢查靈敏度較低，在蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，以及大腦皮層、側(cè)腦室旁、側(cè)腦室前后角周圍白質(zhì)、半卵圓中心異常信號的檢查方面，多模態(tài)功能MRI與常規(guī)MRI的診斷效能相當。在腦癱患兒的病情診斷、治療及預(yù)后評估中可根據(jù)實際情況進行檢查方法的選擇。