許裕彬

（東莞市厚街醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 東莞 523900）

顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）為外力直接或間接作用于頭部引起的大腦結(jié)構(gòu)及功能破壞，是導(dǎo)致患者死亡及重度殘疾的重要原因之一，重型顱腦創(chuàng)傷（severe traumatic brain injury，sTBI）指?jìng)蠡杳裕?h，或傷后24h內(nèi)再次昏迷＞6 h，且格拉斯哥（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分在6～8分[1-2]。顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高為sTBI常見(jiàn)的一種臨床病理綜合征，也是造成患者病情惡化及死亡的重要原因[3]。近年來(lái)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷推廣應(yīng)用，有效改善了sTBI患者管理及預(yù)后，成為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)措施，通過(guò)對(duì)ICP監(jiān)測(cè)可快速直觀反映顱內(nèi)壓變化，對(duì)癥狀惡化起到預(yù)警作用，指導(dǎo)醫(yī)師臨床干預(yù)，降低腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)[4]。但I(xiàn)CP監(jiān)測(cè)屬有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，存在顱內(nèi)感染、繼發(fā)出血等風(fēng)險(xiǎn)，單獨(dú)應(yīng)用存在一定局限。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時(shí)評(píng)估腦血管、評(píng)價(jià)ICP，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣、診斷腦死亡等，在sTBI患者管理中可發(fā)揮重要作用，但臨床證明無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)存在數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)、技術(shù)易受到干擾等缺點(diǎn)，暫不能替代有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)[5]?；诖?，本研究將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合經(jīng)顱超聲檢查用于2020年5月—2022年4 月東莞市厚街醫(yī)院收治的50例sTBI患者中，旨在探究其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年4 月東莞市厚街醫(yī)院收治的50例sTBI患者，其中男27例，女23例；年齡19～72歲，平均（45.57±1.86）歲；創(chuàng)傷原因：高空墜落14例，交通事故21例，擊打傷15例；傷后至入院時(shí)間0.5～5 h，平均（2.75±0.67）h。根據(jù)傷后3個(gè)月GCS評(píng)分分為預(yù)后良好組（4～5分，24例）、預(yù)后不良組（1～3分，26例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＞18歲；②有明確顱腦損傷史者；②傷后24 h內(nèi)入院者；③GCS評(píng)分＜9分；④患者入院后均接受手術(shù)治療，并接受重癥監(jiān)護(hù)治療≥1周；⑤患者及家屬均對(duì)研究知情，并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙瞳散大、腦疝晚期者；②合并肝、腎等功能障礙者；③凝血功能異常或既往應(yīng)用抗凝藥物者；④合并嚴(yán)重多發(fā)性損傷，無(wú)法耐受手術(shù)者；⑤不能接受隨訪，或中途失訪者。

1.2 方法

所有患者均行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合經(jīng)顱超聲檢查，方法如下。

ICP監(jiān)測(cè)：應(yīng)用Codman有創(chuàng)監(jiān)測(cè)儀行ICP監(jiān)測(cè)，先將患者頭發(fā)剃掉，對(duì)煩躁不配合者可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，取腦挫傷、腦血腫對(duì)側(cè)腦室額角為穿刺部位，取冠狀縫前2.5 cm及中線旁開(kāi)2.5 cm為穿刺點(diǎn)，應(yīng)用利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，于顱骨上鉆孔，使用腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭穿刺，保持與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)外耳道假想連線，穿刺成功后固定探頭，持續(xù)記錄ICP，同時(shí)對(duì)患者瞳孔變化、意識(shí)等生命體征密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)顱內(nèi)壓水平調(diào)整治療方案，每2 h記錄1 h，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)7 d。

TCD檢查：應(yīng)用德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9型經(jīng)顱多普勒超聲血流儀對(duì)患者腦血流變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，取仰臥位，頭部置正位，探頭頻率設(shè)置為2 MHz，探頭沿顴弓上方眼眶外緣及耳翼間顴骨磷部采取相關(guān)數(shù)據(jù)，深度50～70 mm，記錄搏動(dòng)指數(shù)（PI）、峰值收縮速度、舒張末期速度、平均最大速度等，持續(xù)監(jiān)測(cè)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察預(yù)后良好組、預(yù)后不良組術(shù)后1～7 d時(shí)的PI、ICP；②應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析法分析PI、ICP與sTBI患者預(yù)后的關(guān)系；③應(yīng)用受試者操作特征曲線（ROC）分析單獨(dú)及聯(lián)合判斷sTBI患者的預(yù)后，曲線下面積（AUC）＞0.5提示有預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者術(shù)后1～7 d時(shí)PI比較

預(yù)后良好組PI隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降，預(yù)后不良組PI隨時(shí)間延長(zhǎng)不斷上升，且預(yù)后良好組術(shù)后1～7 d各時(shí)段PI顯著低于預(yù)后不良組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后患者術(shù)后1～7 d時(shí)PI比較（ ± s）

表1 不同預(yù)后患者術(shù)后1～7 d時(shí)PI比較（ ± s）

分組 1 d 2 d 3 d 4 d預(yù)后良好組（n=24）0.96±0.25 0.91±0.21 0.86±0.17 0.82±0.15預(yù)后不良組（n=26）1.56±0.37 1.62±0.42 1.67±0.45 1.72±0.49 t 6.661 7.461 8.284 8.627 P 0.000 0.000 0.000 0.000分組 5 d 6 d 7 d預(yù)后良好組（n=24）0.79±0.13 0.76±0.10 0.72±0.09預(yù)后不良組（n=26）1.76±0.52 1.81±0.55 1.89±0.59 t 8.879 9.206 9.605 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不同預(yù)后患者術(shù)后1～7 d時(shí)ICP比較

預(yù)后良好組隨時(shí)間延長(zhǎng)ICP逐漸下降，預(yù)后不良組隨時(shí)間延長(zhǎng)ICP逐漸上升，且預(yù)后良好組術(shù)后1～7 d各時(shí)段ICP顯著低于預(yù)后不良組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后患者術(shù)后1～7 d時(shí)ICP比較（ ± s，mmHg）

表2 不同預(yù)后患者術(shù)后1～7 d時(shí)ICP比較（ ± s，mmHg）

分組 1 d 2 d 3 d 4 d預(yù)后良好組（n=24）9.53±1.24 9.12±1.19 8.61±1.04 8.27±0.97預(yù)后不良組（n=26）13.89±2.45 14.12±2.56 15.37±2.69 15.68±2.76 t 7.837 8.732 11.534 12.454 P 0.000 0.000 0.000 0.000分組 5 d 6 d 7 d預(yù)后良好組（n=24）7.62±0.86 7.43±0.79 6.38±0.62預(yù)后不良組（n=26）16.37±2.92 16.85±3.16 17.36±3.45 t 14.116 14.190 15.353 P 0.000 0.000 0.000

2.3 PI、ICP與sTBI患者預(yù)后的關(guān)系

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，PI、ICP與sTBI患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性（r=-1.852、-1.719，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 PI、ICP與sTBI患者預(yù)后的關(guān)系

2.4 單獨(dú)及聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)sTBI患者預(yù)后判斷的價(jià)值

ICP監(jiān)測(cè)聯(lián)合TCD檢查對(duì)sTBI患者預(yù)后判斷的AUC較單獨(dú)監(jiān)測(cè)高（P＜0.05），見(jiàn)表4、圖1。

表4 單獨(dú)及聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)sTBI患者預(yù)后判斷的價(jià)值

圖1 單獨(dú)及聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)sTBI患者預(yù)后判斷的ROC曲線

3 討論

TBI為導(dǎo)致患者殘疾及死亡的重要原因，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，患者損傷程度越高預(yù)后越差、病死率越高。顱腦外傷后腦組織結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)損傷，可造成腦血管及血液學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致腦組織血氧供應(yīng)不足，最終引發(fā)神經(jīng)元細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等死亡[6]。sTBI病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，病情變化較迅速，需醫(yī)師快速、精準(zhǔn)地為其提供個(gè)體化治療方案，以降低病死率。雖然ICP監(jiān)測(cè)普及可使醫(yī)師快速判斷患者病情，一定程度改善預(yù)后，但sTBI患者病情較復(fù)雜，單一監(jiān)測(cè)手段難以滿足臨床需要，臨床需結(jié)合多種監(jiān)測(cè)手段以更好掌握患者病情，有效判斷預(yù)后，制定更加精準(zhǔn)的治療方案[7]。

TCD檢查主要基于多普勒效應(yīng)原理，通過(guò)探頭發(fā)射超聲波投射通過(guò)顱骨，通過(guò)腦血管內(nèi)運(yùn)動(dòng)紅細(xì)胞反射，并快速建立FFT轉(zhuǎn)換成TCD監(jiān)視器上表示紅細(xì)胞速度分布的頻譜，通過(guò)分析頻譜獲取血流動(dòng)力學(xué)信息，在評(píng)估遠(yuǎn)期預(yù)后、診斷腦死亡中有重要作用[8]。腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PI可有效反映腦血管阻力，PI值越高提示遠(yuǎn)端血管阻力越高。本次研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組術(shù)后1～7 d各時(shí)段PI值均較預(yù)后不良組低，相關(guān)性分析結(jié)果顯示PI與sTBI患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性，提示TCD測(cè)量PI值在判斷患者預(yù)后中有一定價(jià)值，PI值越低預(yù)后可能越好，持續(xù)升高的PI提示患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，腦灌注壓力降低，血流速度減慢，可能會(huì)出現(xiàn)腦死亡[9]。但PI測(cè)量可受到腦血流速度影響，腦血流速度又可受患者個(gè)體因素、藥物因素等因素，單獨(dú)用于預(yù)后判斷存在一定局限性，特別在診斷腦死亡時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)或假陰情況，故臨床應(yīng)結(jié)合其他監(jiān)測(cè)方式提高預(yù)后判斷準(zhǔn)確性[10]。

ICP指顱腔內(nèi)腦脊液、腦組織、正常腦血流等對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，其中腦脊液壓力為典型代表。ICP升高為神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種臨床病理綜合征，也是導(dǎo)致sTBI患者病情惡化、死亡的重要原因，有研究表示其水平升高為sTBI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故有效監(jiān)測(cè)患者ICP水平變化對(duì)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案、降低病死率有重要意義[11]。ICP監(jiān)測(cè)可更加直觀、快速地對(duì)sTBI患者顱內(nèi)壓變化進(jìn)行有效反映，可對(duì)患者臨床癥狀惡化情況發(fā)揮預(yù)警作用，為醫(yī)師提前制定干預(yù)措施提供有力指導(dǎo)，利于降低腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，降低病死率。ICP監(jiān)測(cè)包括有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)兩種，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)包括經(jīng)紅外光譜技術(shù)、TCD、視神經(jīng)鞘直徑測(cè)量等，但無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)性不高，且容易受到外界因素干擾，暫時(shí)無(wú)法替代有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)。目前ICP監(jiān)測(cè)仍以有創(chuàng)監(jiān)測(cè)為主，包括腦室型ICP監(jiān)測(cè)、硬膜下監(jiān)測(cè)、腰椎穿刺術(shù)等，其中腦室型ICP監(jiān)測(cè)具有操作簡(jiǎn)便、結(jié)果精準(zhǔn)、客觀等優(yōu)勢(shì)，為目前ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)及首選方法。腦室型ICP監(jiān)測(cè)通過(guò)將一端含測(cè)壓探頭的導(dǎo)管置于側(cè)腦室內(nèi)，于外部妥善固定，可有效監(jiān)測(cè)ICP變化，且可通過(guò)打開(kāi)導(dǎo)管對(duì)腦脊液進(jìn)行引流，利于降低患者顱內(nèi)壓水平。但sTBI患者病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，僅行體格檢查、有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)難以有效解決所有臨床問(wèn)題，有創(chuàng)ICP雖然可精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)反映患者病情變化，對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但也可能引發(fā)顱內(nèi)感染、繼發(fā)出血等并發(fā)癥，單獨(dú)應(yīng)用存在一定局限性，故本研究將其與TCD聯(lián)合應(yīng)用，取得較好應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組ICP水平低于預(yù)后不良組，相關(guān)性分析結(jié)果顯示ICP與sTBI患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性，表明ICP監(jiān)測(cè)可有效判斷患者預(yù)后。但該法也有缺點(diǎn)，若置管超過(guò)5 d顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)或顯著升高，且在腦室受壓、移位消失等情況下，穿刺置管難度會(huì)顯著增加，使得難以置入合適位置，可造成ICP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)sTBI患者預(yù)后判斷的價(jià)值較單獨(dú)監(jiān)測(cè)更高，分析原因可能為TCD檢查聯(lián)合ICP監(jiān)測(cè)可互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)全程對(duì)sTBI患者ICP進(jìn)行無(wú)縫隙監(jiān)測(cè)，以確保臨床目標(biāo)性降壓，避免腦灌注降低，積極預(yù)防腦疝等繼發(fā)性腦損傷，降低患者致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、經(jīng)顱超聲檢查均可為sTBI患者提供可靠預(yù)后信息，且聯(lián)合監(jiān)測(cè)可提高預(yù)后預(yù)測(cè)的效能。