林會(huì)娟，彭愛(ài)琴

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院影像科 江蘇 宿遷 223600）

肝臟腫瘤為肝臟部位發(fā)生的腫瘤性病變，可分為惡性腫瘤與良性腫瘤，前者主要為原發(fā)性肝癌，占70%～85%，受環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)改變、不良生活習(xí)慣及食品問(wèn)題等因素影響[1]。肝臟惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升且趨于年輕化，不僅對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生影響，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療會(huì)引起病情惡化，還會(huì)嚴(yán)重影響其身體健康，甚至死亡；良性腫瘤多為肝臟的局灶性增生結(jié)節(jié)，腫瘤的早期癥狀不具有一定的特異性，容易造成診斷的誤診或漏診而耽誤患者的治療，對(duì)其疾病的治療造成一定的影響。因此，早期肝臟腫瘤的準(zhǔn)確鑒別對(duì)疾病的治療及預(yù)后具有重要意義。目前，臨床診斷肝臟腫瘤的手段較多，而常規(guī)病理活檢為臨床肝癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，但這種金標(biāo)準(zhǔn)檢查為有創(chuàng)性檢查，加上患者在其疾病未確診前存在配合度低的原因，檢查開(kāi)展較為不易。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT、超聲、MRI檢查因無(wú)創(chuàng)且操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用較為普遍[4-5]。由于肝臟腫瘤為腹部腫瘤，采用超聲檢查對(duì)肝臟腫瘤的診斷可能因腸管氣體、腹壁、肋骨遮擋等因素影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。目前采用MRI檢查掃描時(shí)間較長(zhǎng)且價(jià)格較貴，易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影，對(duì)診斷結(jié)果不利。CT檢查為影像診斷應(yīng)用較為普遍的一種方法，不僅能觀察到患者肝臟腫瘤內(nèi)部的血流信號(hào)，還可通過(guò)各區(qū)域回聲的不同進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)肝臟腫瘤疾病的診斷及鑒別[6]。但普通CT檢查對(duì)肝臟腫瘤疾病的診斷存在一定的難度。增強(qiáng)CT對(duì)患者的檢查不僅能對(duì)肝臟病灶的位置進(jìn)行定位，還能對(duì)腫瘤類型進(jìn)行定性且具有無(wú)創(chuàng)傷性[7]?；诖?，本文探究增強(qiáng)CT檢查在肝臟腫瘤良惡性診斷鑒別中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月期間于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院初次就診且診斷為肝臟腫瘤的患者56例為研究對(duì)象，均進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描及病理檢查，其中女性19例，男性37例；年齡為35～81歲，平均年齡為（59.89±8.68）歲；病程0.5～3.8個(gè)月，平均病程（1.38±0.43）個(gè)月；患者表現(xiàn)：右上腹隱痛或不適、食欲減退、乏力、鞏膜與尿液黃染、消瘦等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷與肝臟腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]相符；②均首次診斷且經(jīng)影像學(xué)檢查為肝臟腫瘤；③均以手術(shù)病理活檢檢查確診者；④認(rèn)知功能正常者；⑤語(yǔ)言表達(dá)及聽(tīng)力能力正常者；⑥臨床資料完整者；⑦患者或其家屬知悉本研究?jī)?nèi)容，并同意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查結(jié)果顯示不清晰者；②對(duì)造影劑存在不良反應(yīng)者；③合并精神疾病者；④合并重要臟器功能不全者；⑤合并其他惡性病變者；⑥合并先天性疾病者；⑦有腹部手術(shù)史者；⑧臨床資料不全者；⑨增強(qiáng)掃描不耐受者。

1.2 方法

采用Discovery CT 750 HD掃描儀進(jìn)行檢查?；颊邫z查前采取仰臥的姿勢(shì)睡在檢查床上，均進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描。參數(shù)設(shè)置：管電壓為120 kV，管電流為250 mA/s，層厚為5 mm，螺距為1.375。掃描范圍：膈肌到恥骨及其下緣。在對(duì)患者行常規(guī)平掃后，將碘海醇注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)）以高壓注射的方式注射到患者的肘中靜脈，注射速率為3.0 mL/s。CT增強(qiáng)掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流250 mA/s，層厚為5 mm，在造影劑注射完之后可繼續(xù)注射0.9%氯化鈉溶液20 mL沖洗血管。三期掃描：肝延遲期（3～4 min）、動(dòng)脈期（20～25 s）、門靜脈期（70 s）。

分析圖像數(shù)據(jù)：在患者掃描完成后可將采集的影像圖像數(shù)據(jù)上傳至GE ADW4.6工作站處理，并由工作經(jīng)驗(yàn)在10年以上的兩位影像診斷醫(yī)師通過(guò)工作站對(duì)患者的影像圖像進(jìn)行閱片。對(duì)掃描的原始影像數(shù)據(jù)進(jìn)行重建圖像，并對(duì)CT掃描的結(jié)果進(jìn)行診斷分析，并以病理活檢結(jié)果作為參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析。對(duì)患者CT平掃、CT增強(qiáng)掃描時(shí)肝癌、肝囊腫、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝臟血管瘤等病變情況進(jìn)行觀察，同時(shí)對(duì)肝臟病灶的良性、惡性進(jìn)行判斷。

1.3 腫瘤的良惡性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

①病灶分4級(jí)，Ⅰ級(jí)：有清晰的病灶邊緣；Ⅱ級(jí)：50%以上病灶邊緣清晰；Ⅲ級(jí)：50%以下的病灶邊緣辨識(shí)度不足；Ⅳ級(jí)：病灶邊緣分辨不清。

②腫瘤級(jí)別判別分為5級(jí)，其中Ⅰ級(jí)為明確腫瘤是惡性腫瘤；Ⅱ級(jí)為腫瘤可能是惡性；Ⅲ級(jí)為腫瘤性質(zhì)不能判斷；Ⅳ級(jí)為腫瘤可能是良性；Ⅴ級(jí)為腫瘤明確是良性。根據(jù)上述分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CT影像進(jìn)行判斷，分析病灶性質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行Z檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理活檢結(jié)果

通過(guò)病理活檢結(jié)果顯示，56例患者中惡性腫瘤為48 例，包括31例肝細(xì)胞癌、11例轉(zhuǎn)移性肝癌、6例膽管癌；良性腫瘤8例，包括4例肝血管瘤、2例肝臟結(jié)節(jié)性增生、1例肝囊腫、1例肝腺瘤。

2.2 CT增強(qiáng)掃描的影像學(xué)表現(xiàn)

大部分肝細(xì)胞癌患者的動(dòng)脈期的CT影像增強(qiáng)掃描顯示，結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，其靜脈期密度有所下降，延遲期顯示低密度影，而包膜顯示為高密度環(huán)狀帶影征象。而膽管癌患者早期增強(qiáng)顯示為不明顯的強(qiáng)化，延遲期雖顯示為強(qiáng)化，但是強(qiáng)化程度較低。轉(zhuǎn)移性肝癌表現(xiàn)為低密度影征象，患者的延遲期時(shí)密度較低，其邊緣顯示為連續(xù)性強(qiáng)化。肝囊腫在CT增強(qiáng)后顯示低密度影，且境界清晰，在延遲期階段未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。肝血管瘤在CT增強(qiáng)后顯示的強(qiáng)化較為明顯，其延遲期出現(xiàn)等密度影，且出現(xiàn)“慢進(jìn)慢出”等特點(diǎn)。肝腺瘤在CT增強(qiáng)后其早期強(qiáng)化較為明顯，且漸漸出現(xiàn)多密度或等密度影，延遲期強(qiáng)化消退明顯。肝臟結(jié)節(jié)性增生在CT增強(qiáng)后表現(xiàn)為快速且均勻的強(qiáng)化，延遲期多是等密度影，中央位置的疤痕為高密度影。通過(guò)CT增強(qiáng)掃描檢查結(jié)果顯示，56例患者中惡性腫瘤44例（見(jiàn)圖1c、圖1d、圖1e），其中29例肝細(xì)胞癌、10例轉(zhuǎn)移性肝癌、5例膽管癌；良性腫瘤12例，包括3例肝血管瘤（見(jiàn)圖1b）、5例肝臟結(jié)節(jié)性增生、2 例肝囊腫（見(jiàn)圖1a）、2例肝腺瘤。

圖1 肝細(xì)胞癌患者的動(dòng)脈期的CT影像增強(qiáng)掃描

2.3 CT增強(qiáng)掃描檢查的診斷效能

以病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT增強(qiáng)掃描檢查對(duì)肝臟腫瘤的診斷的特異度為75.00%（6/8），靈敏度為87.50%（42/48），準(zhǔn)確率為85.71%（48/56）。見(jiàn)表1。

表1 CT增強(qiáng)掃描檢查的診斷結(jié)果 單位：例

3 討論

肝臟是人體最重要的器官之一，具有促進(jìn)代謝、儲(chǔ)存血液、解毒等功能，也是腫瘤常發(fā)的一個(gè)部位。常祖寬等[5]通過(guò)對(duì)1 025例肝臟腫瘤患者的病理分析發(fā)現(xiàn)，肝臟腫瘤主要為惡性腫瘤（89.26%），良性腫瘤較少。而本研究所選患者經(jīng)病理活檢結(jié)果顯示，56例患者中惡性腫瘤為48例（85.71%），包括31例肝細(xì)胞癌、11例轉(zhuǎn)移性肝癌、6例膽管癌，與上述研究結(jié)果一致，表明肝臟腫瘤疾病中惡性腫瘤的比較較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及健康，此類疾病一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該引起人們的重視，而此類疾病的早期的準(zhǔn)確診斷對(duì)疾病的治療及與預(yù)后有重要的臨床意義。

在CT檢查結(jié)果中，肝臟實(shí)質(zhì)征象為軟組織呈均勻一致的密度影，其CT值約在55～75 HU，而大部分的肝臟腫瘤病變多表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)的類圓形、圓形或?yàn)椴灰?guī)則的低密度影，較少的病灶可能比肝實(shí)質(zhì)密度高，這些病灶多為鈣化灶或血腫[6]。CT平掃檢查時(shí)可依肝組織密度與病灶的不同而發(fā)現(xiàn)病灶，但因平掃檢查時(shí)大部分肝臟腫瘤病變的CT值無(wú)差異，其鑒別診斷的能力較弱[7]。蔡秀軍[8]研究發(fā)現(xiàn)，在CT平掃檢查中對(duì)肝囊腫可以確定診斷，而肝血管瘤則不能診斷，其他類型的腫瘤診斷也易出現(xiàn)誤診及漏診[9-10]。因此，在CT平掃檢查在肝臟腫瘤病變的應(yīng)用中存在較大局限性。人體肝臟是一種具有雙重血供的器官，其肝動(dòng)脈約占20%～25%，而門靜脈約占75%～80%[11-12]，當(dāng)采用CT增強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行掃描時(shí)，檢查肝組織細(xì)胞在三個(gè)時(shí)相的影像學(xué)表現(xiàn)各有不同，即在肝動(dòng)脈期患者的肝動(dòng)脈的增強(qiáng)較為明顯，肝實(shí)質(zhì)的對(duì)比未見(jiàn)明顯增強(qiáng)，而門靜脈期患者的肝實(shí)質(zhì)對(duì)比表現(xiàn)出的增強(qiáng)較為明顯，密度均勻一致，而在延遲期患者的肝實(shí)質(zhì)密度表現(xiàn)為逐漸下降，可以通過(guò)這一特征結(jié)合肝臟腫瘤病變的血供來(lái)源及其血供豐富與否，再使用造影劑可讓病灶與正常肝組織之間的對(duì)比增強(qiáng)，且能得到腫瘤病灶在不同時(shí)相的影像學(xué)變化情況，進(jìn)而可以鑒別診斷出肝臟腫瘤病變的性質(zhì)[13]。袁惠等[14]通過(guò)增強(qiáng)CT對(duì)肝臟惡性腫瘤的診斷發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT檢查診斷肝臟惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為95.1%。曾金光等[15]也通過(guò)CT增強(qiáng)掃描對(duì)肝臟腫瘤的診斷中，對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷靈敏度為81.6%，總準(zhǔn)確率為88.7%。李超[16]也通過(guò)CT增強(qiáng)掃描對(duì)肝臟腫瘤的診斷中有47例確診為肝臟腫瘤，檢出率為94%。本研究結(jié)果顯示，以病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT增強(qiáng)掃描檢查對(duì)肝臟腫瘤的診斷的特異度為87.50%（42/48），靈敏度為75.00%（6/8），準(zhǔn)確率為85.71%（48/56），本研究結(jié)果略低于上述研究，可能跟選取對(duì)象或病例數(shù)少有關(guān)，從而也證實(shí)了上述研究結(jié)果，表明CT增強(qiáng)掃描檢查對(duì)于肝臟腫瘤的診斷有一定的臨床價(jià)值。

綜上所述，采用增強(qiáng)CT對(duì)肝臟腫瘤的診斷具有很高的診斷效能，能清晰地顯示肝臟腫瘤周邊組織侵犯及血管分布情況，為臨床診斷及治療提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。