陳志聰，班作勇，賴業(yè)華

（遂溪縣人民醫(yī)院影像科 廣東 湛江 524300）

肌內黏液瘤屬于一種軟組織內良性腫瘤，在臨床上比較少見，尤其是骨骼肌內的黏液瘤。相關機構將肌內黏液瘤暫時歸類為無法確定分化的腫瘤行列[1]。基于組織學角度，肌內黏液瘤的主要表現(xiàn)形式為梭形細胞、星芒狀細胞伴大量黏液樣基質，無顯著的異型細胞核，其基質內存在透明質酸，腫瘤血管分布較少，分散在膠原纖維處。結合近幾年的報道[2]，在骨骼肌內黏液瘤病灶中發(fā)現(xiàn)了囊性區(qū)域，但不伴有非典型增生的組織學細胞，無活躍的細胞核分裂與壞死。黏液瘤在大腿、上臂、小腿等大肌群中比較高發(fā)，緩慢生長的軟組織腫塊為其病理特征，僅有少數(shù)病例伴輕微疼痛。該腫瘤邊界清晰，結節(jié)呈孤立狀，大部分結節(jié)直徑為5～10 cm，手術切除后復發(fā)概率較低。盡管為良性腫瘤，但是依然會浸潤、生長，從而影響患者正常的生活與工作。因此，臨床建議早發(fā)現(xiàn)、早治療。而早治療的前提就在于精確的臨床診斷，精確的臨床診斷其先決條件在于科學、實用的診斷方式。MRI、CT均為臨床診斷骨骼肌內黏液瘤的常用手段，本研究目的為比較分析MRI、CT診斷骨骼肌內黏液瘤的具體應用與影像學特征，旨在指導臨床提升骨骼肌內黏液瘤的診斷精確率，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020年1月—2021年12月 于 遂 溪 縣 人 民醫(yī)院行MRI檢查的骨骼肌內黏液瘤患者10例為觀察組，其中男性2例，女性8例；年齡30～70歲，平均年齡（50.80±8.95）歲；病程2～8年，平均病程（5.02±2.05） 年；其中腓腸肌內黏液瘤3例，腓骨長肌內黏液瘤1例，股內側黏液瘤5例，肩胛舌骨肌內黏液瘤1例。納入同期行CT檢查的8例患者為對照組，其中男性2例，女性6例；年齡32～71歲，平均年齡（51.13±9.75）歲；病程3～8年，平均病程（5.98±2.11） 年；其中腓腸肌內黏液瘤3例，腓骨長肌內黏液瘤2例，股內側黏液瘤3例，肩胛舌骨肌內黏液瘤0例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者治療配合度良好；②患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：慢性病、藥物過敏及精神疾病患者。

1.2 方法

CT檢查儀器采用64排384層西門子原裝進口光子CT掃描儀，電壓120 kV，電流250 mA，掃描層厚5 mm。選擇碘海醇注射液（100 mgI/mL）為CT增強液，肘前靜脈推注，注射速率為3 mL/s，注入總量為1.5 mL/kg（體重）。

MRI檢查儀器選擇飛利浦1.5T磁共振掃描儀，實施T1WI掃描與T2WI掃描，行脂肪抑制T1加權（T1WI-SPIR）與脂肪抑制T2加權（T2WI-SPIR）掃描。予以10例患者SE T1WI增強掃描，對比劑為Gd-DTPA，注射速率為1.5 mL/s，注入總量為0.2 mL/kg（體重），注入30 s后開始掃描。

1.3 觀察指標

對比兩組的病灶部位及影像表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI檢查結果

觀察組MRI檢查顯示，肌內存在占位病變，8例T1WI信號低，1例為等信號；全部10例病灶T2WI信號高，脂肪抑制成像高，邊緣圓潤；MRI增強掃描10例，其中7例病灶不均衡強化，可見脂肪信號帶與肌內水腫信號；結節(jié)伴厚壁強化2例，1例未見明顯強化。見圖1。

圖1 小腿肌肉內黏液瘤MRI圖像

2.2 CT檢查結果

對照組患者CT檢查顯示，其腫瘤呈低密度囊性腫塊，強化后6例見環(huán)形強化，內部不均勻強化。見圖2。

圖2 右腹壁肌內黏液瘤CT圖像

3 討論

肌內黏液瘤定性為良性腫瘤，病理特征在于少量分布于血管的梭形細胞以及存在豐富的黏液基質[3]。瘤體組織內可見大量的細胞，且存在豐富的血管，如果患者以上述病變?yōu)橹?，為富于細胞性黏液瘤。女性群體常見肌內黏液瘤，40～70歲為高發(fā)年齡段。大部分的肌內黏液瘤病例瘤體存在清晰的邊界、孤立的就結節(jié)是肌內黏液瘤的形狀特征，常規(guī)直徑為5～10 cm，手術切除后的復發(fā)概率不高。結合相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)[4]，肌內黏液瘤高發(fā)于大腿、小腿、上臂、臀部，病例中82%發(fā)病于肌內，少部分發(fā)病于肌間隙與皮下。本文選取18例經手術病理證實的骨骼肌內黏液瘤患者，手術病理檢查結果顯示，病灶部位分別為腓腸?。?例）、腓骨長?。?例）、股內側（8例）、肩胛舌骨?。?例），與何馨等[5]研究結果一致。

肌內黏液瘤的組織病理學特征為，其病灶呈膠凍狀，周圍附著肌肉組織，邊界較為清晰，部分類似包膜，質地柔軟，切面黏膩且光滑。顯微鏡觀察下的腫瘤呈現(xiàn)豐富的黏液樣基質與少量星芒狀、短梭狀的細胞，且該細胞核小、深染、無異形、無核分裂樣且胞質稀少。血管結構稀疏，局部存在類似纖維性包膜或間隔，部分可見周圍骨骼肌浸潤與鄰近肌肉組織萎縮。結合相關文獻可知[6-7]，部分肌內黏液瘤病例在顯微鏡下可觀察到豐富的血管與細胞，范圍10%～80%，但無細胞異形與核分裂，且無壞死。經免疫組織化學染色，結果顯示，星芒狀或短梭狀細胞Vim為陽性，CD34與SMA陰、陽性不等。

目前，臨床診斷骨骼肌內黏液瘤廣泛應用CT、MRI影像學技術。肌肉組織內存在類圓形的腫塊影是其典型的影像學表現(xiàn)，腫塊通常影像顯示邊界是直觀可見的。MRI掃描T1WI序列掃描時多為低信號，T2WI與T2脂肪抑制序列多為高信號。CT平掃多表現(xiàn)為肌肉組織內低密度區(qū)[8]。黏液瘤組織中存在大量的、含有黏多糖的黏液基質，該類黏多糖可親水，從而增加了瘤體內的含水量，因而呈現(xiàn)出以上影像表現(xiàn)。環(huán)形強化且伴實質內結節(jié)狀強化是肌內黏液瘤的強化方式，同時以實質內隔線樣呈現(xiàn)加強，或不均勻或漸進性的瘤體強化。CT平掃所探查到的形狀雷同于囊性病灶的瘤體并非囊性病變，這屬于腫瘤不均勻強化的具體表現(xiàn)，其實質為實性病灶[9]。血管豐富且腫瘤細胞分布密集的區(qū)域為明顯的強化區(qū)域，血管與細胞稀疏分布，但黏液基質分布廣泛的區(qū)域并非強化區(qū)域，如果腫瘤中含有假性包膜與纖維間隔就表明瘤體邊緣環(huán)狀強化與內部分隔狀強化。

黏液瘤病灶高發(fā)于心臟，在軟組織中更為罕見，特別是骨骼肌內。結合相關報道可知[10]，肌內黏液瘤的起源與變異型成纖維細胞有關，細胞增加了黏多糖，抑制了膠原聚合，從而導致聚集了大量的黏液。關于肌內黏液瘤的鑒別診斷，如果存在較豐富的細胞與血管區(qū)域存在一定的誤診風險，需要與以下軟組織腫瘤進行區(qū)分[11-13]：①黏液性脂肪肉瘤。集中高發(fā)于大腿等下肢區(qū)域，顯微鏡下顯示存在黏液性基質與小的原始間葉細胞。上述情況與肌內黏液瘤相似度較高。但是，區(qū)別在于黏液性脂肪肉瘤中有豐富的分枝狀、雞爪狀的毛細血管網，其間可找到脂母細胞與S-100彌漫陽性；而肌內黏液瘤血管較少，S-100陰性。②黏液纖維肉瘤。集中高發(fā)于四肢，且生長速度非常緩慢，當處于低度惡性時，腫瘤細胞中成分不多，且呈星形或梭形，存在豐富的黏液樣基質；區(qū)分點在于黏液纖維肉瘤細胞核存在異型性、核大、深染，且?？刹榈胶朔至烟卣鳎嬖谪S富的血管，血管鄰近出存在密集的腫瘤細胞或炎癥細胞。③低度惡性纖維黏液樣肉瘤。該瘤患病人數(shù)稀少，且在年輕人群高發(fā)，病灶多位于四肢近端與軀干，存在顯著的膠原化區(qū)域以及黏液樣結節(jié)，細胞少，局部存在旋渦狀結構，且兼具特征性的弓形血管與細小動脈，免疫組織檢查僅表達Vim，不針對CD34，存在豐富的細胞區(qū)域且有顯著的細胞核異型性。④黏液樣軟骨肉瘤。集中發(fā)病于四肢，尤其是大腿，顯微鏡下顯示黏液樣基質豐富，且在條索狀小細胞上分布，呈圓形或大致圓形，血管分布少。黏液樣軟骨肉瘤與肌內黏液瘤最大的區(qū)別在于有豐富的細胞區(qū)域，且在腫瘤細胞呈上皮狀，常見核分裂與大片壞死，少數(shù)腫瘤病灶表達S-100、CK、EMA。⑤神經鞘黏液瘤。該瘤高發(fā)于皮膚、軟組織，顯微鏡下與黏液瘤基本相似，但神經鞘黏液瘤存在肥碩的上皮細胞，且呈束狀或按照叢狀排列，以此可用于區(qū)分。⑥結節(jié)性筋膜炎。結節(jié)性筋膜炎在青壯年人群高發(fā)，常見于上肢、軀干，顯微鏡下顯示存在黏液樣基質，且有豐富的梭形細胞，向下生長入骨骼肌。與肌內黏液瘤的區(qū)別在于，結節(jié)性筋膜炎的生長速度非?？?，病程短、病灶小且處于淺表，體表可見明顯的疤痕型膠原、豐富的血管以及外滲的紅細胞。⑦侵襲性血管黏液瘤。該瘤高發(fā)于年輕女性外陰部，腫物邊界清晰，顯微鏡下可見黏液水腫，且背景中存在稀少的間質細胞、無異型?；颊咄怅幨乔忠u性血管黏液瘤與肌內黏液瘤的區(qū)分要點，顯微鏡下可見特征顯著的厚壁大血管。⑧黏液樣平滑肌瘤。肉眼觀察該瘤呈膠凍狀，細胞分布散亂，其間存在黏液，大部分細胞核無顯著異型。該瘤與肌內黏液瘤進行鑒別時需要仔細取樣，明確存在豐富梭形細胞的區(qū)域，且細胞呈異型，可見核裂，同時免疫組化Vim、SMA、actin為陽性。⑨胚胎性橫紋肌肉瘤。集中高發(fā)于3～12歲兒童，成人發(fā)病率不高，伴黏液樣外觀。與肌內黏液瘤最大的不同在于細胞小、且?guī)в袕娛人嵝园麧{，存在顯著的異型細胞，多見核分裂，周圍血管細胞分布豐富，形如葡萄狀肉瘤，且黏膜下皮帶有一層細胞帶?？偨Y上述，需要臨床在診斷時注意與肌內黏液瘤進行區(qū)分。

針對軟組織探查，MRI檢查技術的分辨率較高，可清晰顯示肌內黏液瘤的形態(tài)與位置，敏感性、特異性、準確性均較高，優(yōu)勢明顯。結合本文研究結果，觀察組MRI檢查顯示，肌內存在占位病變，T1WI信號低，T2WI信號高，脂肪抑制成像高，邊緣圓潤；10例MRI增強掃描患者病灶不均勻強化7例，病灶鄰近處可見脂肪信號帶，并且病灶鄰近肌肉內存在水腫信號；2例結節(jié)并厚壁強化，1例未見明顯強化?？芍琈RI診斷骨骼肌內黏液瘤的診斷價值更高。對照組患者CT檢查顯示，其腫瘤呈低密度囊性腫塊，強化后6例見環(huán)形強化，內部不均勻強化，這一結果與以往相關研究結果一致[14-15]。精確、經濟、實用、操作簡潔是CT檢查技術的優(yōu)勢，是臨床診斷骨骼肌內黏液瘤的基本影像技術，應用廣泛。但是，CT檢查的弊端在于假陰性概率較高，導致其疾病診斷的精確率較低。MRI增強掃描，對微血管內血流動力學的變化評價有效率更高。

綜上所述，骨骼肌黏液瘤MRI和CT均可用于診斷，但相比之下，MRI檢查更準確，可在臨床提倡。