何 俊，黃國(guó)鼎，藍(lán)燚鋒，李 強(qiáng)，陳仰新

（佛山市第五人民醫(yī)院放射科 廣東 佛山 528211）

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是臨床較為少見的腫瘤類型，在胰腺外分泌性腫瘤中IPMN占比在1%～2%之間，在胰腺囊性腫瘤中占比約12%[1]。IPMN病灶主要源自主胰管，同時(shí)分支導(dǎo)管上皮也有可能出現(xiàn)。在影像學(xué)檢查中胰腺囊性病變包括胰腺真性囊腫、胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤，而胰腺囊性腫瘤又有黏液性、漿液性、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤之分，有些胰腺囊性病變?cè)谛g(shù)后診斷為囊性腫瘤，或者病理診斷顯示為惡性腫瘤[2]。隨著多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）以及磁共振成像（MRI）診斷技術(shù)的不斷普及，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IPMN是最終演變?yōu)橐认侔┑陌┣安∽儯虼?，在?shí)施手術(shù)治療前對(duì)IPMN及相關(guān)腫瘤加以鑒別診斷，對(duì)于選擇科學(xué)合理的治療方案而言具有重要意義[3]。本研究對(duì)比分析MSCT與MRI對(duì)IPMN的鑒別診斷效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月—2021年10月佛山市第五人民醫(yī)院收集的65例IPMN患者影像學(xué)資料。65例IPMN患者中男41例，女24例；年齡31～83歲，平均年齡（65.18±3.63）歲；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱13例，惡心嘔吐14例，全身乏力10例，后背反復(fù)疼痛12例，上腹部反復(fù)疼痛16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＞18歲；②所有患者均經(jīng)手術(shù)病理診斷確診；③臨床資料完整者；④影像學(xué)資料清晰者；⑤無胰腺相關(guān)疾病手術(shù)史；⑥患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病者；②臨床資料不完整者；③無法接受手術(shù)治療者；④合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

MSCT檢查：檢查儀器為SIEMENS 16排和聯(lián)影80 排全身螺旋掃描機(jī)，患者檢查前需要禁食6 h，設(shè)置管電壓、管電流、螺距、層厚、層間距等掃描參數(shù)分別為120 kV、150～220 mA、1.0、5 mm、5 mm?；颊呶改c道以陰性對(duì)比劑充盈，對(duì)比劑為320 mgI/mL碘海醇，經(jīng)肘靜脈進(jìn)行注射，保持注射流率為3.0 mL/s左右，注射20 mL無菌氯化鈉溶液進(jìn)行水化。分別在對(duì)比劑注射35 s、70 s后對(duì)全胰腺進(jìn)行增強(qiáng)掃描，胰腺增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、胰腺期、門脈期延遲時(shí)間設(shè)定為25 s、40 s、65 s，完成掃描之后把圖像進(jìn)行拆薄處理，然后傳至工作站進(jìn)行CPR、MPR圖像后處理。

MRI檢查：檢查儀器為1.5T MRI（德國(guó)SIEMENS Avanto）成像儀，首先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抑脂SE T2WI平面掃描，設(shè)置層厚為5 mm、層間距為10%；T1vibe fs序列掃描，設(shè)置層厚3 mm、層間距0.6 mm。然后選擇GDDTPA對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，劑量保持0.1～0.2 mmol/kg，控制注射速率為2～3 mL/s，對(duì)比劑注射16 s、35 s、54 s時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，并實(shí)施二維MRCP序列掃描；橫軸位T1WI的TR、TE分別設(shè)置為4.74 ms、2.34 ms，冠狀面T1WI的TR、TE分別設(shè)置為4.29 ms、1.94 ms。MRCP分別實(shí)施2D、3D厚層及薄層掃描。在檢查完成之后由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，雙方需經(jīng)過商討達(dá)成一致意見。

病理診斷：將手術(shù)切除標(biāo)本送病理科檢查，切片并固定在10%甲醛液中進(jìn)行常規(guī)處理，石蠟包埋，予以HE染色，由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師進(jìn)行觀察分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)MSCT與MRI診斷IPMN分型結(jié)果，主要分為主胰管型、分支胰管型以及混合型，主胰管型表現(xiàn)是主胰管內(nèi)發(fā)生局部或全程擴(kuò)張，分支胰管型表現(xiàn)是分支胰管內(nèi)發(fā)生簇狀擴(kuò)張，混合性主要是主胰管、分支胰管均存在擴(kuò)張表現(xiàn)；②統(tǒng)計(jì)MSCT與MRI檢查IPMN的囊性病灶以及主胰管病灶交通、壁結(jié)節(jié)、囊性病灶內(nèi)分隔顯示率；③統(tǒng)計(jì)MSCT與MRI診斷IPMN平均時(shí)間；④分析典型病例影像表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)有誤，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較MSCT與MRI診斷IPMN的準(zhǔn)確性

病理診斷結(jié)果顯示，良性IPMN 42例，其中主胰管型7例，分支胰管型21例，混合型14例；惡性IPMN 23例，其中主胰管型7例，分支胰管型7例、混合型9例。MSCT診斷IPMN良、惡性的準(zhǔn)確率為96.92%（63/65），MRI診斷IPMN良、惡性的準(zhǔn)確率為100.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.031，P=0.154）；MSCT與MRI檢查IPMN分型結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MSCT與MRI檢查IPMN分型結(jié)果對(duì)比單位：例

2.2 比較MSCT與MRI檢查IPMN的顯示效果

MSCT、MRI檢查囊性病灶以及主胰管病灶交通的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），囊性病灶介于5～24 mm，主胰管寬徑介于3～6 mm；在MSCT與MRI的檢出率上，壁結(jié)節(jié)、囊性病灶內(nèi)的分隔組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），壁結(jié)節(jié)介于3～7 mm。見表2。

表2 MSCT與MRI檢查IPMN顯示效果對(duì)比[n（%）]

2.3 比較MSCT與MRI檢查時(shí)間

MSCT平均檢查時(shí)間為（17.85±1.27）min，MRI為（20.17±1.64）min，MSCT平均檢查時(shí)間顯著短于MRI檢查（t=9.017，P＜0.001）。

3 討論

IPMN突出的臨床特征是胰管呈乳頭狀排列的黏液細(xì)胞增生，大部分均以乳頭狀形態(tài)生長(zhǎng)，并無比較明顯的臨床表現(xiàn)[4]。IPMN影像學(xué)及病理特點(diǎn)主要是：①胰管導(dǎo)管上皮乳頭狀增生并產(chǎn)生稠厚黏液，導(dǎo)致主胰管出現(xiàn)局限性擴(kuò)張或者彌漫性擴(kuò)張，或者導(dǎo)致胰管分支發(fā)生囊性擴(kuò)張，主要有主胰管型、分支胰管型以及混合型，在MRI以及MSCT上能夠觀察到與胰管互通的囊性腫瘤；②Vater壺腹腫大，導(dǎo)管內(nèi)會(huì)溢出黏液，在MRI以及MSCT上能夠觀察到十二指腸乳頭突出；③腫瘤基本上于胰腺導(dǎo)管之中播散，在MRI以及MSCT上能夠觀察到多發(fā)病灶、腫塊、壁結(jié)節(jié)[5]。但大部分IPMN患者的臨床癥狀無典型性，早期明確診斷有較大難度，因此，探索科學(xué)有效的途徑對(duì)患者進(jìn)行及早診斷和治療，對(duì)于優(yōu)化治療效果及預(yù)防IPMN惡變具有重要作用。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是對(duì)IPMN進(jìn)行明確診斷的有效途徑，MRI、MSCT均能夠?qū)U(kuò)張胰管、囊性腫瘤加以顯示，在臨床診斷中能夠替代ERCP，以避免ERCP對(duì)患者造成的侵襲性傷害[6]。有研究指出[7]，MRI在觀察胰管與囊性病灶交通、十二指腸乳頭方面較MSCT更有優(yōu)勢(shì)，而通過CT結(jié)合胰管走形采用CPR或薄層MIP對(duì)胰管與病灶關(guān)系的顯示效果更佳，能夠獲取與MRCP檢查基本一致的效果。通常CT曲面重建及MRCP呈現(xiàn)出胰頭位置胰管表現(xiàn)出多發(fā)囊狀擴(kuò)張，同時(shí)伴有膽總管擴(kuò)張；CT曲面重建呈現(xiàn)出主胰管與胰尾處相通的多房囊性病灶；CT橫斷面、多平面重建、MR抑脂T2WI呈現(xiàn)出胰尾多房囊性病灶，同時(shí)顯示有壁結(jié)節(jié)存在。本研究中，在顯示囊性病灶內(nèi)分隔、壁結(jié)節(jié)方面，MSCT檢查略優(yōu)于MRI檢查，分析原因在于CT檢查的圖像分辨率較MRI更高；而MRI在胰管與囊性病灶交通方面的顯示效果略優(yōu)于MSCT檢查，主要原因在于MRI對(duì)組織的分辨率較MSCT更高，雖然CT檢查能夠觀察到胰管與眾多囊性病灶相鄰，但對(duì)于是否相通依然很難得到一致的結(jié)論。本研究中，MSCT檢查診斷IPMN良、惡性的準(zhǔn)確率及分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MSCT平均檢查時(shí)間顯著短于MRI檢查（P＜0.05）。提示MSCT與MRI檢查診斷IPMN的準(zhǔn)確性無顯著差別，MSCT檢查耗時(shí)相對(duì)更短。

鑒別診斷IPMN涉及到漿液性囊腺瘤、假囊腫、實(shí)性假乳頭狀瘤、囊腺癌、黏液性囊性腫瘤、胰腺癌囊變、囊性轉(zhuǎn)移瘤、囊性畸胎瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等[8]。假囊腫位于胰周，急性胰腺炎后為高發(fā)時(shí)段，囊腫與胰管互不相通。漿液性囊腺瘤在胰腺囊性腫瘤中較為常見，在病理分型上主要有大囊型、微囊型，其中大囊型為少房、單房性腫塊，多分布在胰頭部，壁菲薄，呈分葉狀；微囊型多為良性，高發(fā)群體是老年女性，大都是由直徑0.2～2.0 cm的小囊組成，邊緣清楚，表現(xiàn)為蜂窩狀，部分可觀察到星芒狀纖維瘢痕。實(shí)性假乳頭狀瘤的高發(fā)群體是年輕女性，大部分屬于囊實(shí)相間病灶[9]。黏液性囊性腫瘤在囊性腫瘤中是最為常見的類型，分為黏液性、交界性及黏液性囊腺癌，中老年女性為高發(fā)群體，大多數(shù)黏液性囊性腫瘤分布在胰尾部且體積較大，呈卵圓形，以單房或多房多見，內(nèi)見壁結(jié)節(jié)及分隔，囊壁可有鈣化。胰腺癌壞死囊變區(qū)處在病灶中央部位，密度不均，予以增強(qiáng)掃描后呈現(xiàn)邊緣強(qiáng)化及不規(guī)則強(qiáng)化，病灶周圍侵襲，肝轉(zhuǎn)移灶，淋巴結(jié)腫大等。在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，IPMN通常會(huì)有主胰管擴(kuò)張或分支胰管擴(kuò)張現(xiàn)象，在囊灶中有或沒有實(shí)性成分存在，囊性成分不會(huì)出現(xiàn)持續(xù)增強(qiáng)表現(xiàn)，而實(shí)性成分則會(huì)有增強(qiáng)表現(xiàn)。MSCT增強(qiáng)掃描時(shí)可清晰顯現(xiàn)IPMN擴(kuò)張胰管、實(shí)性成分、囊變區(qū)以及毗鄰組織；MR的T2WI能夠使囊灶及囊內(nèi)實(shí)性軟組織形成鮮明對(duì)比，MRI檢查能夠準(zhǔn)確分辨軟組織，進(jìn)而清晰顯現(xiàn)纖維分隔、壁結(jié)節(jié)。MSCT能夠直觀顯現(xiàn)擴(kuò)張胰管與囊灶間關(guān)系，有較明顯優(yōu)勢(shì)。有研究指出，壁結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸≥3 mm，主胰管內(nèi)徑≥6 mm、病灶內(nèi)鈣化、異常密度減低區(qū)可作為對(duì)IPMN良惡性進(jìn)行判斷的指征，而存在異常密度減低區(qū)及主胰管內(nèi)壁結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸≥6.3 mm任一表現(xiàn)可作為判斷胰腺實(shí)質(zhì)受侵的依據(jù)[10]。也有研究認(rèn)為[11-12]，如果囊性腫瘤病灶壁結(jié)節(jié)直徑＞3 mm，則有極大可能性為惡性病變，反之有可能為良性病變，惡性病變患者的主胰管的平均直徑較良性病變患者會(huì)明顯增大。本研究中的惡性病變患者均可見最大徑＞3 mm的多發(fā)壁結(jié)節(jié)，同時(shí)能夠觀察到毗鄰胰腺實(shí)質(zhì)密度減低區(qū)，與前述結(jié)果基本一致。

綜上所述，MSCT對(duì)IPMN所顯示的診斷信息與MRI基本一致，兩者均是診斷IPMN的有效影像技術(shù)，但MSCT檢查用時(shí)相對(duì)更短，可根據(jù)實(shí)際情況選擇應(yīng)用。