李香營,鐘文洲,林松挺,楊 光,田 宇,袁 園,陳 晶
(1中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院?谑腥嗣襻t(yī)院>放射科 海南 ???570208)
(2中南大學湘雅醫(yī)學院附屬??卺t(yī)院<海口市人民醫(yī)院>消化內(nèi)科 海南 ???570208)
內(nèi)鏡治療肝硬化患者并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血是當前國內(nèi)外指南推薦的一線方案,尤其是作為治療胃底靜脈曲張出血的組織黏合劑治療,并發(fā)癥少,止血成功率高達98%~100%[1]。但由于其解剖學上存在胃-腎、胃-膈等高動力分流通道,且血管位于黏膜下深層,容易引起異位栓塞,嚴重影響內(nèi)鏡下組織膠治療效果。近年來,隨著CT技術(shù)的發(fā)展,多層螺旋CT門靜脈成像(multi-slice spiral CT portal venography,MSCTP)已成為擇期患者無創(chuàng)評估胃底靜脈曲張側(cè)支循環(huán)情況,特別是判斷有無較大的胃腎分流,提高內(nèi)鏡胃底曲張靜脈組織膠血管內(nèi)注射安全性的首選影像學方法[2]。本研究則重點探討MSCTP評估內(nèi)鏡下組織膠治療門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張的價值。
選取2017年1月—2022年2月于海口市人民醫(yī)院行內(nèi)鏡下組織膠治療門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張患者80例,其中男51例,女29例,按照隨機表法將患者隨機分成實驗組(術(shù)前MSCTP+內(nèi)鏡)和對照組(內(nèi)鏡),各40例,實驗組患者年齡31~75歲,平均年齡(53.19±12.01)歲,平均體重(56.23±11.79)kg,對照組患者年齡30~73歲,平均年齡(52.01±11.13) 歲,平均體重(57.05±12.12)kg,上述基線資料對比,兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:①Child-Pugh A/B級患者;②既往或現(xiàn)在經(jīng)內(nèi)鏡檢查提示胃底靜脈曲張,無潰瘍及腫瘤;③影像及實驗室檢查明確為門靜脈高壓者;④曲張靜脈急性破裂出血或近月內(nèi)有破裂出血病史者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準[2018-(倫審)-186],所有患者或家屬均簽署知情同意書。
CT門靜脈成像:所有患者均接受雙源CT檢查,參數(shù)如下:管電壓100~120 kV,管電流200 mAs,重建層厚5.0 mm,層間距5.0 mm,F(xiàn)OV 380 mm×380 mm,重建矩陣1 024×1 024,重建層厚0.75 mm,重建層間距0.6 mm,采用高壓注射器將碘海醇(370 mgI/mL)以流速5.0~5.5 mL/s經(jīng)肘正中靜脈注入,用量為1.2~1.5 mL/kg,閾值為120 HU,動脈期為觸發(fā)點層面達到閾值后延時7 s開始,門靜脈期在動脈期結(jié)束后25 s開始。
內(nèi)鏡下組織膠治療:操作醫(yī)生進鏡,觀察胃底靜脈曲張血管直徑、數(shù)目、位置及出血部位等,選擇注射靜脈、注射點及組織膠注射量,護士用聚桂醇分別預沖洗注射針和正壓接頭。操作醫(yī)生將注射針完全插入靜脈穿刺點,內(nèi)鏡注射針鞘回血或回抽后見回血,即可判斷穿刺成功,護士斷開負壓吸引,注射針接正壓接頭后,勻速推入聚桂醇,穿刺點未見外滲及黏膜下腫脹,迅速完成推注組織膠+聚桂醇,注射后迅速退回針尖。停留20~30 s后,醫(yī)生可用注射針管鞘輕觸胃底靜脈團,變硬即為有效,如仍有未變硬的靜脈團,可追加組織膠注射。
利用西門子工作站對原始數(shù)據(jù)圖像進行后處理,由2名影像科副高職稱醫(yī)師篩選最佳MSCTP影像閱片并對比分析,觀察食管胃底靜脈曲張程度,側(cè)枝形成及分流情況,測量門靜脈干、胃冠狀靜脈直徑,參考國內(nèi)學者對曲張靜脈進行Sarin分型[3]及分級[4],同樣由2名經(jīng)驗豐富的消化內(nèi)科主治醫(yī)師對所有病人進行胃鏡檢查,觀察食管胃底靜脈曲張程度并進行分型、分級[4]。比較實驗組及對照組患者治療后異位栓塞的發(fā)生率,并分別于術(shù)后1個月和6個月復查MSCTP,記錄兩組食道胃底曲張靜脈的消失、復發(fā)及殘存情況。
采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(± s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)(n)、百分率(%)表示,采用χ2檢驗;采用Kappa檢驗分別對MSCTP與胃鏡診斷食管胃底靜脈曲張的一致性進行分析,Kappa值≥0.75表示一致性良好;Kappa值在0.4~<0.75時表示一致性一般;Kappa值<0.4則表示一致性較差。借助ROC曲線確定門靜脈干及胃冠狀靜脈預測曲張靜脈破裂出血的閾值,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
MSCTP與內(nèi)鏡診斷食管靜脈曲張Sarin分型及分級結(jié)果均具有較好一致性(K1=0.905,P<0.001,K2=0.885,P<0.001),見表1、2。與胃鏡檢出結(jié)果相比,MSCTP發(fā)現(xiàn)9例患者存在分流道,其中胃腎分流6例,脾腎分流3例。
表1 MSCTP和內(nèi)鏡診斷食管胃底靜脈曲張Sarin分型的一致性分析單位:例
表2 MSCTP和內(nèi)鏡診斷食管胃底靜脈曲張分級的一致性分析單位:例
本組40例患者中有28例(占70%)出現(xiàn)上消化道出血,未出血患者12例(占30%),出血患者門靜脈主干及胃冠狀靜脈直徑均寬于未出血患者,且組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 出血組與未出血組MPV、LGV直徑比較結(jié)果( ± s,mm)
表3 出血組與未出血組MPV、LGV直徑比較結(jié)果( ± s,mm)
組別 MPV直徑 LGV直徑出血組 17.83±1.31 6.67±0.49未出血組 15.91±0.88 5.41±0.55 t 4.62 7.23 P<0.05 <0.05
ROC曲線顯示,MPV及LGV直徑分別為15.78 mm和6.00 mm時,預測食管胃底靜脈曲張破裂出血的靈敏度和特異度達到最佳,以LGV直徑準確性更高,AUCMPV=0.89,AUCLGV=0.94,與AUC=0.5比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見圖1。
圖1 ROC曲線評價MPV及LGV直徑預測食管胃底靜脈曲張破裂出血
實驗組40例患者在CT門靜脈成像指導下行內(nèi)鏡組織膠治療食管胃底靜脈曲張后未出現(xiàn)異位肺栓塞,對照組40例患者則出現(xiàn)1例脾栓塞,1例肺栓塞,約占5%。
對照組半年6個月內(nèi)再出血死亡2例,死亡率為5%,實驗組6個內(nèi)再出血死亡1例,死亡率為2.5%。兩組分別在治療后1個月和6個月隨訪MSCTP,食管胃底靜脈曲張消失、殘留及復發(fā)差異在1個月時差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.260,P<0.05),6個月差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.660,P>0.05),見表4。
表4 實驗組及對照組復查情況 單位:例
食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥重要的致死性病理變化,嚴重危及患者的生命健康。2016年,中華醫(yī)學會消化病學分會的專家,明確提出內(nèi)鏡下止血治療作為對食管胃靜脈曲張出血的Ⅱ級預防方法,且內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射為重要治療方案。因此術(shù)前全面、準確評估食管胃底靜脈曲張分型、分級并預測出血風險,制定個體化治療方案,對防治食管胃底靜脈曲張破裂出血至關(guān)重要。一些國內(nèi)外研究[5-6]普遍認為內(nèi)鏡檢查雖然是食管胃底靜脈曲張診斷及評估治療效果的金標準,但考慮到操作者主觀性、檢查的有創(chuàng)性,一些患者難以接受,不斷推薦門靜脈血管成像替代內(nèi)鏡檢查,依據(jù)MSCTP來顯示門靜脈主干及分支并做定量分析,以此輔助診斷、指導治療及評估風險。
本研究發(fā)現(xiàn)MSCTP與內(nèi)鏡診斷食管靜脈曲張Sarin分型及分級結(jié)果均具有較好的一致性,與胃鏡檢出結(jié)果相比,MSCTP能準確檢測胃鏡無法發(fā)現(xiàn)的出黏膜下靜脈曲張,準確區(qū)分增厚的胃黏膜皺襞組織,提高食管胃底靜脈分級的準確性及異常分流道,并測量分流道直徑,這和多項研究[4,7]結(jié)果相似?;诖?,術(shù)者能預防性采用球囊阻塞下逆行曲張靜脈栓塞術(shù)、EUS等引導彈簧圈栓塞較大的分流通道或用鹽水推注純組織膠,降低異位栓塞的發(fā)生,這對指導內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張的組織膠治療有重要意義。研究[8]顯示異位栓塞作為內(nèi)鏡組織膠注射術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一,當分流道直徑>5 mm時,存在更高的異位栓塞風險。該實驗術(shù)前行MSCTP檢查時均未出現(xiàn)異位栓塞,而對照組則出現(xiàn)2例異位栓塞,這也印證了MSCTP在一定程度上可以替代內(nèi)鏡檢查。
MSCTP在預測食管胃底靜脈曲張破裂出血方面,ROC曲線顯示MPV及LGV直徑分別為15.78 mm和6.00 mm時,預測食管胃底靜脈曲張破裂出血的靈敏度和特異度達到最佳,以LGV直徑準確性更高,這為臨床制定個體化的治療方案,評估治療效果提供了更準確參考數(shù)據(jù)。國內(nèi)研究[9]也支持采用門靜脈及屬支直徑,尤其是LGV來預測食管胃底靜脈曲張破裂出血,不過在閾值確定上存在一定差異[10],分析有以下幾個原因:①納入研究的病例數(shù)不同;②食管胃底靜脈曲張分型及分級不同。因此LGV作為一項預測食管胃底靜脈曲張破裂出血指標的可靠性及閾值尚需更多的臨床試驗支持。
在內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張組織膠治療評估方面,本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前是否行MSCTP檢查,食管胃底靜脈曲張消失、殘留及復發(fā)差異在1個月時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),6個月無統(tǒng)計學意義。理論上,術(shù)前MSCTP檢查有助于了解靜脈曲張分型、分級及分流情況,制定個體化栓塞治療方案,充分發(fā)揮組織膠栓塞特點,徹底栓塞曲張靜脈。另外組織膠栓塞治療后三個月左右肉芽組織纖維化,張力增加,即有效改善曲張靜脈又可預防曲張靜脈再形成,不過在6個月及以后更長時間,出現(xiàn)新生側(cè)支血管及靜脈曲張,甚至破裂出血,降低了靜脈曲張消失率及治療有效率。這也為術(shù)前行MSCTP檢查后組織膠栓塞治療早期效果優(yōu)于單純內(nèi)鏡下治療提供了理論依據(jù)。
MSCTP不僅有利于術(shù)前全面了解食管胃底靜脈曲張情況,指導內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張,減少并發(fā)癥,改善預后,而且為評估內(nèi)鏡下組織膠治療食管胃底靜脈曲張效果提供無創(chuàng)、直觀的影像學方法。