王潤(rùn)川，惠品晶(通信作者)

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院頸腦血管超聲科 江蘇 蘇州 215006）

1967年世界首例顱內(nèi)-顱外血管搭橋術(shù)由Yasargil完成并成功治療了一名大腦中動(dòng)脈閉塞合并馬方綜合征的患者[1]。盡管1977—1982年一項(xiàng)多中心、大樣本、前瞻性臨床研究對(duì)顱內(nèi)-顱外血管搭橋術(shù)的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議[2]。但隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)了解的增加[3]，顱內(nèi)外搭橋手術(shù)尤其是顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈（superficial temporal artery-middle cerebral artery，STA-MCA）吻合術(shù)已經(jīng)成為治療煙霧病、動(dòng)脈粥樣硬化性腦缺血等疾病的重要手段[4]。為了提高手術(shù)吻合血管的成功率，多種影像學(xué)技術(shù)曾被應(yīng)用到術(shù)中，包括數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CTA、微型血管多普勒超聲（microvascular Doppler sonography，MDS）、吲哚菁綠血管造影（indocyanine green，ⅠCG）等，其中DSA或CTA檢查是判定吻合通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但因其有創(chuàng)檢查、費(fèi)用與空間限制了在術(shù)中的應(yīng)用。而ⅠCG和MDS廣泛應(yīng)用于腦血管、腦腫瘤等疾病[6]。本文主要分析MDS與ⅠCG技術(shù)在STAMCA吻合術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2019年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科行STA-MCA吻合術(shù)的患者60例，術(shù)中同時(shí)應(yīng)用MDS及ⅠCG檢查，術(shù)后72 h內(nèi)行CTA檢查。根據(jù)CTA結(jié)果是否通暢分為通暢組（54例）和非通暢組（6例）。通暢組中男36例，女18例，平均年齡（46.2±16.2）歲；非通暢組中男4例，女2例，平均年齡（51.3±17.6）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)DSA診斷煙霧病或煙霧綜合征患者；②術(shù)前經(jīng)DSA或者CTA診斷大腦中動(dòng)脈/頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，并伴有反復(fù)發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作的臨床癥狀；③術(shù)前經(jīng)DSA或者CTA診斷，但側(cè)支代償差，經(jīng)CT灌注成像證實(shí)閉塞側(cè)存在缺血低灌注區(qū)；④手術(shù)側(cè)頸外動(dòng)脈沒(méi)有明顯狹窄或閉塞者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高齡、多器官病變無(wú)法耐受麻醉者；②因顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤或腦腫瘤需要行STA-MCA搭橋術(shù)患者。

1.2 方法

ⅠCG檢查：采用OPMI Pentero手術(shù)顯微鏡，將25 mg ⅠCG以10 mL注射用0.9%氯化鈉溶液溶解后經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注后，直接經(jīng)OPMI Pentero手術(shù)顯微鏡觀(guān)察血管染色并錄像。MDS檢查：采用Delica公司EMS-9PB的型號(hào)探頭直徑為1.5 mm，頻率為20 MHz。術(shù)中探頭經(jīng)環(huán)氧乙烷熏蒸后使用的探頭，將其置于吸引器套管內(nèi)，尾端用骨蠟固定，測(cè)量時(shí)探頭傾斜30°～60°。CTA檢查：術(shù)后72 h內(nèi)采用德國(guó)西門(mén)子公司雙源CT行頭頸部CTA掃描。STA穿過(guò)顳骨瓣與顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈（M4）吻合處顯影清楚為吻合通暢。STA未穿過(guò)顳骨瓣，僅在顱外段顯影，吻合處未見(jiàn)顯影為吻合不通暢組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄MDS血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異：吻合后即刻、顳肌貼敷后及骨瓣復(fù)位后的STA的平均血流速度（mean velocity，Vm），搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）值及M4的平均流速，PI值。當(dāng)STA的平均流速增快，PI值降低同時(shí)M4的平均流速增快，PI值增高判斷為吻合通暢，否則為非通暢。觀(guān)察ⅠCG形態(tài)學(xué)的改變：術(shù)中STA供體血管與M4受體血管、吻合口顯影良好為ⅠCG血管通暢的形態(tài)學(xué)改變。將ⅠCG與MDS的結(jié)果分別與CTA做一致性檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)兩種方法可行性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)用Kolmogorov-Smirnov方法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，比較多組間差異采用單因素ANOVA方差分析，兩組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異采用LST-D檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）M（QR）表示，采用Friedman秩和檢驗(yàn)；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，Kappa＞0.75表明一致性極好，0.4～0.75表明一致性尚可，＜0.4表明一致性差，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中MDS血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變

通暢組中，與吻合前相比，吻合后、顳肌貼敷后及骨瓣復(fù)位后的STA的平均流速增快，PI值降低，見(jiàn)表1。同時(shí)與吻合前比較，吻合后M4的平均流速增快，PI值增高，見(jiàn)表2。非通暢組中，吻合后STA的平均流速及PI值與吻合前相比無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 吻合通暢組STA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化（ ± s）

表1 吻合通暢組STA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化（ ± s）

注：a與吻合前組比較P＜0.05，b與吻合后組比較P＜0.05。

組別 Vm PI吻合前 19.31±6.78 1.65±0.36吻合后 37.79±18.77a 0.74±0.18a顳肌貼敷后 30.63±15.43ab 0.79±0.19a骨瓣復(fù)位后 33.58±18.24a 0.82±0.34a F 23.52 215.55 P＜0.01 ＜0.01

表2 吻合通暢組M4吻合前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化（ ± s）

表2 吻合通暢組M4吻合前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化（ ± s）

注：a與吻合前組比較P＜0.05，b與吻合后M4近段組比較P＜0.05。

組別 Vm PI吻合前 5.94±3.65 0.52±0.11吻合后M4近段 36.53±20.95a 0.88±0.26a吻合后M4遠(yuǎn)段 23.65±15.68ab 0.83±0.22a F 80.58 38.89 P＜0.01 ＜0.01

表3 非通暢組STA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化M（QR）

2.2 術(shù)中ⅠCG觀(guān)察血管形態(tài)學(xué)改變

吻合前后間隔20 min均靜脈注射ⅠCG，通暢組可見(jiàn)供體血管STA先顯影，隨后受體血管M4顯影，吻合口通暢，見(jiàn)圖1。非通暢組在ⅠCG供體血管STA顯影不完整,受體血管M4及吻合口未見(jiàn)顯影，見(jiàn)圖2。

圖1 ⅠCG顯示通暢組的形態(tài)學(xué)改變

圖2 ⅠCG顯示非通暢組的形態(tài)學(xué)改變

2.3 MDS與ⅠCG的檢驗(yàn)效能

分別將MDS、ⅠCG結(jié)果與CTA做一致性分析，MDS與CTA有較好的一致性（Kappa=0.82，P＜0.05）。ⅠCG與CTA的一致性一般（Kappa=0.35，P＜0.05），見(jiàn)表4。與ⅠCG相比，MDS在診斷吻合血管通暢性上有更高的靈敏度（83.33%）和特異度（98.15%），見(jiàn)表5。

表4 ⅠCG、MDS與CTA判斷吻合血管通暢性的結(jié)果單位：例

表5 MDS與ⅠCG診斷效能[%（n/m）]

3 討論

目前，顱內(nèi)外搭橋手術(shù)尤其是STA-MCA吻合術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療煙霧病或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞性疾病[7]。盡管手術(shù)治療顱內(nèi)缺血性疾病曾受到一些質(zhì)疑，然而最近更多的研究強(qiáng)調(diào)了手術(shù)的有效性，手術(shù)者技能和適應(yīng)證患者的選擇[8]及術(shù)中吻合血管通暢對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。

術(shù)中DSA或CTA檢查是判定吻合通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但該檢查有創(chuàng)，同時(shí)其對(duì)設(shè)備的要求、電離輻射以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)限制了其在術(shù)中的廣泛應(yīng)用。MRA檢查雖然更為安全，但考慮到費(fèi)用與耗時(shí)性，很難應(yīng)用于術(shù)中監(jiān)測(cè)。2003年，Raabe等人首次將ⅠCG血管造影與錄影技術(shù)整合應(yīng)用于外科動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中[9]，自此ⅠCG血管造影廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腦血管疾病治療中。相比DSA，術(shù)中應(yīng)用ⅠCG時(shí)間僅需2～3 m i n，且具有較高的空間分辨率，可以觀(guān)察到顱內(nèi)血流方向與分布及吻合口的通暢性。同時(shí)ⅠCG血管造影并發(fā)癥發(fā)生率較低，操作比較簡(jiǎn)單。MDS廣泛應(yīng)用與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉、腦腫瘤手術(shù)中[10]，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流速血流頻譜的變化，可以準(zhǔn)確地判斷動(dòng)脈瘤是否夾閉完全、載瘤動(dòng)脈是否狹窄等，同時(shí)具有檢測(cè)便捷、無(wú)損傷等優(yōu)點(diǎn)。

本文主要研究ⅠCG與MDS同時(shí)應(yīng)用在STA-MCA吻合術(shù)中的有效性。結(jié)果顯示STA-MCA吻合術(shù)后，利用MDS監(jiān)測(cè)供體血管STA與受體血管M4血流，吻合后即刻STA平均血流速明顯增快，PI值減小。這是因?yàn)镾TA是頸外動(dòng)脈的分支，吻合前呈“高阻型”血流頻譜，而顱內(nèi)受體血管M4段呈缺血低灌注狀態(tài)，血管阻力異常減低。當(dāng)STA-MCA吻合通暢時(shí)，由于壓力梯度，大量STA血液流向低灌注區(qū)域的M4段，因此STA平均流速明顯增快，同時(shí)PI指數(shù)減低，而M4隨供體血管血流流入，平均血流速增快，缺血灌注區(qū)得到改善，因此PI值增高。當(dāng)吻合血管不通暢時(shí)，STA的平均流速與PI值與術(shù)前相仿，即STA仍是“高阻型”血流頻譜。在STA-MCA吻合術(shù)中，供體血管STA冗長(zhǎng)可出現(xiàn)打折、術(shù)中滲血導(dǎo)致血管痙攣以及縫合因素導(dǎo)致吻合口血栓形成，都是吻合失敗的原因，而術(shù)中應(yīng)用ⅠCG血管造影可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以糾正。然而在顳肌貼敷及骨瓣復(fù)位后如果STA受壓或吻合口血栓形成等，ⅠCG顯影條件受限便不能及時(shí)反映吻合血管的問(wèn)題，這時(shí)應(yīng)用MDS可監(jiān)測(cè)血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和血流頻譜形態(tài)改變，及時(shí)反饋給術(shù)者并采取措施，保證了吻合血管的通暢性。

綜上所述，ⅠCG血管造影可以清晰觀(guān)察到關(guān)顱前術(shù)野表面暴露血管的形態(tài)學(xué)改變，而關(guān)顱后或血管發(fā)生遮擋時(shí)就無(wú)法判斷吻合血管的情況，因此在診斷血管通暢性時(shí)的靈敏度較低，漏診率比較高。MDS在診斷效能上優(yōu)于ⅠCG，但其空間分辨率較低、直觀(guān)性較差，需要解讀血流參數(shù)來(lái)說(shuō)明血管問(wèn)題，操作較復(fù)雜。因此術(shù)中通過(guò)應(yīng)用ⅠCG與MDS這兩種技術(shù)，可相互彌補(bǔ)不足，為手術(shù)成功保駕護(hù)航，準(zhǔn)確判斷吻合血管通暢性。