盛 建

（金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院超聲科 山東 濟(jì)寧 272200）

主動脈縮窄（coarctation of aorta，COA）在所有心臟畸形新生兒中COA發(fā)病率約為7%～10%，目前認(rèn)為COA發(fā)病與胎兒主動脈血流分布異常密切相關(guān)，在胚胎發(fā)育期間多種因素所致主動脈峽部血流減少為COA的主要發(fā)病機(jī)制[1]。主動脈縮窄程度與胎兒的生存質(zhì)量及預(yù)后存在密切關(guān)聯(lián)，對胎兒心臟結(jié)構(gòu)及形態(tài)進(jìn)行有效探查、明確其主動脈血管情況是降低COA發(fā)生風(fēng)險、提升胎兒生存率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。超聲平掃及多普勒血流成像的發(fā)展及應(yīng)用為胎兒心臟行多切面檢查為鑒別診斷COA提供了必要的技術(shù)支持，通過觀察各不同心臟切面成像下超聲參數(shù)可有效明確其主動脈縮窄情況，但有研究指出[3]，胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，單獨應(yīng)用某一切面下的超聲檢查結(jié)果或心動圖參數(shù)具有較高的漏診、誤診率，本研究主要探討超聲心臟多切面參數(shù)對COA胎兒的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2022年6月期間金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院收治的疑似COA胎兒60例為研究對象，開展回顧性研究，根據(jù)出生后超聲動圖及尸檢結(jié)果將其分為對照組（正常胎兒，28例）和COA組（確診為COA，32 例）。對 照 組 中 男15例，女13例；孕周36～39 周，平均（37.72±0.14）周；產(chǎn)婦年齡22～28歲，平均（25.42±0.36）歲；其中16例合并妊娠期高血壓。COA組中男17例，女15例；孕周35～40周，平均（37.66±0.23）周；產(chǎn)婦年齡23～27歲，平均（25.16±0.65）歲；其中19例合并妊娠期高血壓。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①評估臨床資料后COA組內(nèi)胎兒符合《先天性心臟病外科治療中國專家共識》中COA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)主動脈、心臟四室、肺動脈、升主動脈形態(tài)結(jié)構(gòu)異常者；③臨床資料完整者；④患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、生長受限的高危妊娠；②早產(chǎn)或雙胎妊娠。

1.2 方法

設(shè)備統(tǒng)一采用美國GE公司提供的Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀對胎兒進(jìn)行超聲檢查，所有檢查均由放射科從業(yè)3年及以上經(jīng)驗豐富的主人、副主任醫(yī)師實施。囑產(chǎn)婦取平臥位，選擇頻率為（4～8）MHz的2D/3D超聲探頭，先對腹中胎兒實施常規(guī)檢查排除畸形胎兒，后切換心臟掃描模式對胎兒心臟實施3D多切面檢查，觀察動脈導(dǎo)管內(nèi)徑（ductus arteriosus，DA）、主動脈峽部內(nèi)徑（aortic isthmus，AI）、左室橫徑（left ventricular transverse diameter，LV）、右室橫徑（right ventricular transverse diameter，RV）、升主動脈內(nèi)徑（ascending aorta，AO）、主肺動脈內(nèi)徑（pulmonary artery，PA）。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

①兩組超聲參數(shù)比較，COA超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：主動脈弓峽部管徑不足3 mm、右室橫徑/左室橫徑（right ventricular transverse diameter/left ventricular transverse diameter，RV/LV）＞1.3、肺動脈/升主動脈（pulmonary artery/ascending aorta，PA/AO）＞1.5且主動脈內(nèi)徑≥鄰近上腔靜脈時可判定為COA；②根據(jù)統(tǒng)計學(xué)單因素分析結(jié)果，經(jīng)Logistic多因素回顧分析歸納引發(fā)COA的危險因素；③通過受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線驗證不同參數(shù)與患兒病情的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的超聲參數(shù)比較

經(jīng)超聲檢查后，COA組內(nèi)胎兒的PA/AO、RV/LV高于對照組，AⅠ Z-score、AO Z-score、AI/DA、AI/AO低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組超聲表現(xiàn)見圖1、圖2。

表1 兩組胎兒超聲參數(shù)比較（ ± s）

表1 兩組胎兒超聲參數(shù)比較（ ± s）

組別 例數(shù) PA/AO RV/LV AI/DA COA組 32 1.95±0.33 1.55±0.21 0.36±0.11對照組 28 1.53±0.26 1.23±0.16 0.75±0.24 t 3.333 6.564 8.261 P 0.002 0.000 0.000組別 例數(shù) AI/AO AⅠ Z-score AO Z-score COA組 32 0.42±0.16 -（2.85±0.92）-（2.15±0.36）對照組 28 0.67±0.33 -（1.41±0.16）-（1.46±0.17）t 3.808 8.167 9.271 P 0.000 0.000 0.000

圖1 胎兒COA超聲圖像

圖2 正常胎兒超聲圖像

2.2 COA的危險因素分析

由表1可知，兩組患者的各項超聲參數(shù)均存在一定差異，根據(jù)各超聲指標(biāo)參考范圍，若處于參考范圍內(nèi)賦值為0，未處于參考范圍（高于或低于）內(nèi)賦值為1，其中PA/AO參考值為1.5，AI/DA參考值為0.56，AI/AO參考值為0.57，RV/LV參考值為1.3，AⅠ Z-score、AO Z-score參考值均為-2。將以上單因素均納入Logistic多因素回歸分析后結(jié)果顯示，RV/LV、AI/DA、AI/AO為胎兒發(fā)生COA的危險因素，見表2。

表2 COA的多因素回歸分析

2.3 不同參數(shù)對COA的診斷效能分析

超聲參數(shù)經(jīng)ROC曲線驗證后結(jié)果顯示，RV/LV、AI/DA、AI/AO三項超聲指標(biāo)聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度均高于單項指標(biāo)診斷，聯(lián)合診斷的曲線下面積（AUC）均高于單項指標(biāo)檢測（P＜0.05），見表3、圖3。

圖3 三項指標(biāo)單獨或聯(lián)合檢測對COA診斷價值

表3 （續(xù)）

表3 不同超聲參數(shù)與COA相關(guān)性分析

3 討論

目前認(rèn)為，COA可導(dǎo)致胎兒主動脈血供受阻，針對癥狀較輕者多會在胎兒出生后及時予以相關(guān)手術(shù)治療，對于部分癥狀較重者臨床也會酌情建議產(chǎn)婦進(jìn)行引產(chǎn)[6]。超聲為診斷COA并評估COA胎兒病情嚴(yán)重程度的重要影像學(xué)手段，多種心臟切面對評估胎兒主動脈弓形態(tài)、結(jié)構(gòu)均有重要意義。同時結(jié)合PA/AO、RV/LV、AI/DA、AI/AO、AⅠ Z-score、AO Z-score等多種心臟超聲參數(shù)也可對COA進(jìn)行明確診斷[7]。

胎兒心臟結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，僅通過單一切面成像及血流參數(shù)可能導(dǎo)致COA誤診、漏診[8]?？紤]到胎兒主動脈內(nèi)徑會隨胎齡增長而不斷增加，有學(xué)者指出[9]，通過計算不同參數(shù)的實際數(shù)據(jù)與均數(shù)間標(biāo)準(zhǔn)差（Z-score）可對COA縮窄程度進(jìn)行有效評估，同時還可避免不同胚胎發(fā)育階段給COA診斷結(jié)果帶來的影響。本研究結(jié)果顯示，COA組內(nèi)胎兒的PA/AO、RV/LV高于對照組，AⅠ Z-score、AO Z-score、AI/DA、AI/AO低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），不同切面下的不同超聲參數(shù)均可有效評估胎兒心臟功能，以RV/LV為例，其基于四腔心切面可用于評估胎兒心室功能，通過觀察左室、幼師流出道切面成像也可對動脈管腔狹窄征進(jìn)行有效鑒別。鄭斌表示[10]，多切面超聲心動圖可提升對COA的診斷準(zhǔn)確率，該研究中，COA胎兒的PA/AO、RV/LV、AⅠ Z-score、AO Z-score、AI/DA、AI/AO等多個超聲切面參數(shù)與正常胎兒存在顯著差異（P＜0.05），與本研究數(shù)據(jù)一致。本研究Logistic多因素回歸分析后結(jié)果顯示，RV/LV、AI/DA、AI/AO為胎兒發(fā)生COA的危險因素。考慮到單獨應(yīng)用某一參數(shù)診斷COA具有一定漏診、誤診風(fēng)險，本通過繪制ROC曲線，并對比三種敏感指標(biāo)單獨檢測及聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度后結(jié)果顯示，三項超聲指標(biāo)聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度均高于單項指標(biāo)診斷（AUC均＞0.85）。將上述指標(biāo)相結(jié)合，計算相關(guān)超聲參數(shù)是提升COA診斷準(zhǔn)確率的重要手段。

綜上所述，超聲多切面成像可對COA胎兒的心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)進(jìn)行有效探查，RV/LV、AI/DA、AI/AO三項超聲參數(shù)為診斷COA的敏感指標(biāo)。