毛 旭，劉 剛，馬夢雪

（青海紅十字醫(yī)院放射影像介入科 青海 西寧 810000）

闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤（low-grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN）是一種臨床上少見的低度惡性腫瘤，該病臨床癥狀不明顯，術(shù)前容易誤診、漏診，準(zhǔn)確率較低，大多需要在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診[1]。臨床缺乏特異性，臨床癥狀酷似闌尾炎[2]，在術(shù)前大多誤診為闌尾炎。為避免術(shù)中殘留或腹腔種植，在術(shù)前的診斷至關(guān)重要。由于LAMN惡性程度低，外侵征象不明顯，多表現(xiàn)為良性病變特征，與急性闌尾炎影像學(xué)表現(xiàn)極為相似，憑臨床癥狀來診斷較為困難，CT檢查至關(guān)重要。本文通過回顧分析兩種疾病的闌尾管徑的差異，以提高CT對(duì)此病術(shù)前診斷鑒別能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青海紅十字醫(yī)院2019年1月—2021年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤和急性炎癥病例30 例，分為闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤組（11例）與急性炎癥組（19例）?；颊吣挲g為21～82歲，低級(jí)別黏液性腫瘤組平均年齡（58.64±17.44）歲，急性炎癥組平均年齡（41.42±17.72）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者以右下腹疼痛就診；②麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛； ③局限性腹膜炎癥狀；④患者甲狀腺功能及腎功能均正常；⑤均經(jīng)手術(shù)治療獲得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎癥狀者；②甲狀腺功能亢進(jìn)不宜增強(qiáng)檢查者；③嬰幼兒或不能配合檢查者。

1.2 方法

30例患者均采用GE寶石HD750設(shè)備掃描。管電壓設(shè)置為120 kV，管電流自動(dòng)mAs，螺距1.0，層厚5 mm，0.625 mm重建。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注碘佛醇（320 mgI/mL），造影劑量按照1.2 mL/kg計(jì)算，注射速率為3.0 mL/s，雙期掃描，動(dòng)脈期延遲30 s，實(shí)質(zhì)期延遲60 s。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。數(shù)據(jù)上傳至AVW4.6工作站分析。

1.3 觀察測量記錄數(shù)據(jù)

由2名10年工作經(jīng)歷影像科腹盆組主治醫(yī)師對(duì)30 例闌尾病例進(jìn)行多平面重建，測量3次最大直徑（垂直闌尾長軸最大橫徑），取平均值，以兩位醫(yī)師測值的平均值作為闌尾最大管徑Dmax，并按照分組分別記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；繪制受試者操作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），評(píng)價(jià)最大管徑Dmax鑒別診斷闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤和急性炎癥的效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病變闌尾平均最大管徑Dmax

低級(jí)別黏液性腫瘤組闌尾最大平均管徑（25.36±10.62）mm顯著大于急性炎癥組的（10.95±2.74） mm（t=4.417，P＜0.05）。

2.2 管徑鑒別闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤和急性炎癥的效能

當(dāng)闌尾管徑閾值取15.5 mm時(shí)，AUC最大為0.921，診斷效果最佳，鑒別兩種疾病的敏感度和特異性最高（P＜0.05），見表1、圖1。

圖1 受試者操作特征（ROC）曲線

表2 管徑鑒別闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤和急性炎癥的效能

2.3 CT檢查結(jié)果

2.3.1 急性闌尾炎

闌尾增粗，管壁增厚，明顯強(qiáng)化，不伴周圍脂肪密度未見明顯增高；闌尾管徑增粗小于15.5 mm，見圖2。

圖2 急性闌尾炎CT多平面重建圖像

2.3.2 低級(jí)別黏液性腫瘤

闌尾亦明顯增粗，管壁增厚，輕度明顯強(qiáng)化，呈臘腸樣改變，周圍脂肪可見少許條索狀密度增高影；闌尾管徑增粗大于15.5 mm。見圖3。

圖3 低級(jí)別黏液性腫瘤CT多平面重建圖像

3 討論

3.1 闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤和急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)

LAMN發(fā)病率低，隨著CT的廣泛應(yīng)用和對(duì)LAMN的不斷認(rèn)識(shí)，近年有上升趨勢，發(fā)病年齡在50 歲左右，女性發(fā)病率高于男性，臨床上主要以右下腹痛，右下腹包塊就診，個(gè)別病例為偶然發(fā)現(xiàn)（1/11）。囊內(nèi)容物大多均勻，少數(shù)不均勻（2/11），囊壁偶見鈣化（2/11）。LAMN有破裂腹盆腔種植的風(fēng)險(xiǎn)，形成假性黏液瘤，本組病例未見破裂種植（0/11）。急性闌尾炎為常見病，主要以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主要癥狀就診，伴發(fā)熱，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、c-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常。

3.2 病理基礎(chǔ)

LAMN闌尾正常結(jié)構(gòu)消失，黏膜層分界不清晰，腫瘤分泌大量黏液成分，闌尾腔內(nèi)黏液壓力不斷增大，導(dǎo)致黏膜下結(jié)構(gòu)萎縮甚至消失。瘤內(nèi)含大量黏液性膠凍樣物質(zhì)，很少累及腹腔臟器，破裂后可擴(kuò)散至腹腔形成假性黏液瘤。

急性闌尾炎主要是闌尾壁充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤，沒有黏液潴留。

3.3 誤診原因分析

CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)闌尾黏液性腫瘤較為敏感，但術(shù)前易誤診為闌尾炎[3]。這兩種疾病臨床無明顯特異性癥狀體征，影像學(xué)上存在征象重疊，通過病例分析總結(jié)，誤診的主要原因有以下幾個(gè)方面：①LAMN主要特點(diǎn)是不同原因引起闌尾管腔的慢性炎癥導(dǎo)致管腔的狹窄，黏液物質(zhì)不斷聚集，在腔內(nèi)壓力不斷增加的基礎(chǔ)上，黏液侵及闌尾壁內(nèi)或突破至壁外[4]。所以在CT圖像上可以出現(xiàn)闌尾周圍脂肪密度增高和闌尾增粗。②文獻(xiàn)提出闌尾壁鈣化可作為鑒別依據(jù)，文獻(xiàn)[5]報(bào)道鈣化率僅為17.6%（3/17），本組病例鈣化率為18.2%（2/11），典型弧形鈣化出現(xiàn)的概率較低。③合并急性炎癥時(shí)，影像表現(xiàn)與急性闌尾炎基本一致，本組病例中3例合并急性炎癥。④放射科醫(yī)生受到闌尾炎定量指標(biāo)管徑大于6 mm[6]的約束，管徑增粗大于6 mm大多考慮闌尾炎，對(duì)闌尾炎管徑?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)上限。⑤闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤發(fā)病率低，具有與其低級(jí)別細(xì)胞學(xué)特征不相符的惡性生物學(xué)行為[7]，放射科醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，臨床又無特異性表現(xiàn)，易誤診為闌尾炎。

3.4 CT在診斷中的臨床應(yīng)用

CT檢查在急腹癥的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用，因?yàn)樗唵?、快速、便捷，后處理功能?qiáng)大，不但可以顯示闌尾的位置及周圍腸管情況，區(qū)別闌尾和卵巢，同時(shí)可對(duì)所有急腹癥進(jìn)行診斷或排除性診斷。作為常見急腹癥之一的闌尾炎，其主要鑒別的疾病就是闌尾黏液性腫瘤，一般在其他疾病腹部檢查時(shí)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷率較低。兩者的預(yù)后也截然不同，LAMN如出現(xiàn)黏液外漏，則可以引起腹腔假性黏液瘤。早期診斷、早期治療、術(shù)中預(yù)防破裂將影響患者預(yù)后，所以影像科醫(yī)師要重視闌尾黏液性腫瘤的術(shù)前影像診斷。

從CT后重建技術(shù)角度上看，薄層掃描和多平面重建技術(shù)是主要后處理技術(shù)，可以直觀顯示闌尾全貌，并且容易觀察測量闌尾管徑，管壁厚度及腔內(nèi)容物、糞石、鈣化、周圍結(jié)構(gòu)、穿孔等診斷細(xì)節(jié)，為診斷和臨床選擇合理的手術(shù)方式和術(shù)后隨訪提供可靠依據(jù)。

通過本組病例分析發(fā)現(xiàn)低級(jí)別黏液性腫瘤和闌尾炎的管徑存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低級(jí)別黏液性腫瘤闌尾管徑平均最大值Dmax為（25.36±10.62）mm，急性炎癥組闌尾管徑平均最大值Dmax為（10.95±2.74）mm，低級(jí)別黏液性腫瘤組闌尾平均最大管徑Dmax顯著大于急性炎癥組（P＜0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示最大值Dmax可用于鑒別低級(jí)別黏液性腫瘤和急性炎癥（P＜0.05），Dmax閾值為15.5 mm時(shí)，其鑒別低級(jí)別黏液性腫瘤和急性炎癥的曲線下面積（AUC）最大（0.921），準(zhǔn)確率為82%（9/11）。這就提示放射科醫(yī)生，當(dāng)闌尾管徑大于15.5 mm時(shí)應(yīng)該考慮LAMN的可能性大，管徑在6.0～15.5 mm之間，考慮闌尾炎可能性大。文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道15 mm可以鑒別闌尾炎和闌尾黏液性腫瘤，與本組病例結(jié)論基本一致，其敏感度和特異度均較高，臨床應(yīng)用簡單便捷，值得臨床推廣。

3.5 CT診斷及鑒別診斷

闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤CT表現(xiàn)：①直接征象：闌尾增粗呈臘腸樣改變，管徑≥15.5 mm，囊壁偶見弧形或環(huán)形鈣化，囊液大多均勻，較水密度增高，增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化。②間接征象：腹盆腔積液，假性黏液瘤形成。急性闌尾炎CT表現(xiàn)：①直接征象：闌尾增粗，6.0 mm＜管徑＜15.5 mm，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。②間接征象：周圍脂肪密度增高，闌尾腔內(nèi)見糞石，穿孔時(shí)，周圍可見膿腫形成。

其他需要鑒別的疾?。孩俾殉拆ひ盒阅[瘤：破裂后可以種植于闌尾，當(dāng)卵巢與闌尾同時(shí)出現(xiàn)黏液性腫瘤，需要免疫組化確定原發(fā)病灶。②闌尾類癌：發(fā)病年齡較輕，實(shí)性腫塊為主，強(qiáng)化明顯。③回、盲腸癌，臨床多以黑便就診，右下腹可見捫及質(zhì)硬包塊，腫瘤指標(biāo)CA125、CEA會(huì)升高，CT可見回盲腸腸壁不規(guī)則增厚，易出現(xiàn)小腸梗阻，確診依靠腸鏡活檢。

3.6 治療

低級(jí)別闌尾黏液性腫瘤,在疾病的早期階段行根治性切除，術(shù)中對(duì)可疑病例應(yīng)行快速冰凍檢查。由于LAMN有術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，所以應(yīng)該注意術(shù)后CT隨訪。在疾病的晚期階段主要是以腫瘤減滅聯(lián)合腹腔熱灌注化療；而對(duì)于無法行手術(shù)切除或復(fù)發(fā)的腹膜假黏液瘤患者，行姑息性全身治療。

急性闌尾炎根據(jù)病人不同情況，選擇保守治療，開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療。

綜上所述，CT檢查是診斷闌尾疾病的最常用最有效的檢查方法，無論是診斷還是術(shù)后隨訪、臨床醫(yī)生術(shù)前制定診療計(jì)劃都發(fā)揮重要作用。闌尾管徑可以用于鑒別低級(jí)別黏液性腫瘤和急性炎癥，結(jié)合其他輔助征象及多平面重建技術(shù)有利于鑒別診斷，提高CT對(duì)闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤的術(shù)前診斷能力水平。