熊文亮

（南京市高淳人民醫(yī)院放射科 江蘇 南京 211302）

肺癌是實(shí)性惡性腫瘤中最為常見(jiàn)的類型之一。在惡性腫瘤中，其發(fā)病率和病死率最高，與肺癌相關(guān)死亡的病例占各種癌癥死亡總數(shù)的30%[1]。來(lái)自國(guó)際和國(guó)內(nèi)許多的研究數(shù)據(jù)表明，肺部磨玻璃樣密度影（GGO）同早期肺癌之間存在顯著的相關(guān)性[2]。通過(guò)肺段或葉部分切除或部分楔形切除術(shù)治療早期肺癌，而無(wú)需清掃或取樣縱隔內(nèi)的淋巴結(jié)，因此，GGO中的早期癌癥有著良好的預(yù)后。隨著CT的廣泛應(yīng)用和檢查技術(shù)的發(fā)展，低劑量大規(guī)模篩查技術(shù)和高分辨率薄層CT（high resolution CT，HRCT）檢查的應(yīng)用和改進(jìn)，CT機(jī)性能的提高（如多層螺旋CT的應(yīng)用），已經(jīng)能檢測(cè)到越來(lái)越多的GGO病例[3]。本文旨在研究肺部GGO患者的影像學(xué)資料，并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，探討多層螺旋CT在鑒別肺磨玻璃影良惡性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京市高淳人民醫(yī)院2016年1月—2018年12月經(jīng)胸部多層螺旋CT診斷為GGO并接受手術(shù)治療的患者68例，其中男性28例，女性40例，年齡28～78歲，平均年齡（59.2±11.8）歲；68例患者中良性GGO 22例（良性組），惡性GGO 46例（惡性組）。分析患者臨床數(shù)據(jù)、影像征象及病理資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部多層螺旋CT檢查首次被診斷為GGO，接受手術(shù)治療并取得術(shù)后病理者；②術(shù)后病理確診為肺腺癌而影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT圖像呼吸偽影較重，不能進(jìn)行影像分析；②CT圖像中結(jié)節(jié)直徑≥3 cm；③肺部多發(fā)GGO且伴有肺部其他病變，根據(jù)病理結(jié)果判斷為肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

使用64排多層螺旋CT（GE LightSpeed VCT）進(jìn)行掃描。所有患者均采用仰臥位進(jìn)行檢查，雙臂朝上舉起，頭先進(jìn)。在64排MSCT中行吸氣后屏氣掃描。掃描范圍包括肺尖至兩側(cè)肺底部的整個(gè)區(qū)域。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流使用自動(dòng)毫安技術(shù)，螺距15（0.98）；矩陣512×512，層厚0.625 mm，重建層厚5 mm。圖像重組使用高空間分辨率算法及標(biāo)準(zhǔn)軟組織算法，將所有原始圖像發(fā)送到AW4.6工作站進(jìn)行后處理。橫截面薄層重建參數(shù)：層厚0.625 mm，層間距0.3～0.5 mm；顯示視野18 cm×18 cm～20 cm×20 cm；采用高空間頻率算法（如骨重建算法）。肺窗窗寬1 800～2 000 HU，窗位-700～-800 HU。多平面重建：除常規(guī)肺窗和縱隔窗外，通過(guò)MPR（冠狀面、矢狀面及多角度斜面）顯示病變的形態(tài)學(xué)特征和毗鄰氣管的關(guān)系的顯示，明確了病變和周圍血管的關(guān)系。

1.3 圖像分析

由2名影像科高年資醫(yī)師對(duì)原始及重建圖像進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分析GGO的影像學(xué)特征：病灶位置、直徑、最大CT值、平均CT值。經(jīng)討論達(dá)成一致時(shí)記錄結(jié)果，以上特征在避開(kāi)鈣化、空泡的情況下在病灶最大面積層面上勾畫(huà)類圓形感興趣區(qū)測(cè)量獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

良性組中8例男性，14例女性，平均年齡為（49.2±9.8）歲；其中9例吸煙者；11例右肺GGO，11例左肺GGO。惡性組中20例男性，26例女性，平均年齡為（61.3±12.1）歲；其中30例吸煙者；26例右肺GGO，20例左肺GGO。良性組和惡性組之間男女比例、吸煙者與非吸煙者比例、GGO位置的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；惡性組患者的年齡顯著大于良性組（P＜0.05），說(shuō)明GGO發(fā)生惡性的風(fēng)險(xiǎn)也隨著年齡增長(zhǎng)而顯著增加，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 良性和惡性組之間的磨玻璃樣密度影相關(guān)CT掃描參數(shù)的比較

良性組GGO的平均直徑、最大CT值和平均CT值均小于惡性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 良性和惡性組中磨玻璃樣密度影相關(guān)計(jì)算機(jī)斷層掃描參數(shù)的比較（ ± s）

表2 良性和惡性組中磨玻璃樣密度影相關(guān)計(jì)算機(jī)斷層掃描參數(shù)的比較（ ± s）

組別 直徑/mm 最大CT值/HU平均CT值/HU良性組（n=22） 12.245.12 26.1520.36 18.8320.10惡性組（n=46） 15.415.89 39.7124.89 31.2420.40 t 2.16 2.47 2.36 P 0.03 0.02 0.02

2.3 受試者操作特征曲線（ROC）下的診斷靈敏度、特異度和面積比較

GGO直徑、最大CT值和平均CT值對(duì)鑒別GGO良惡性的靈敏度分別為60.87%、69.57%和63.04%。相應(yīng)地，特異度為63.64%、63.64%和81.82%。鑒別診斷的臨界值分別為13.89 mm、26.18 HU和24.61 HU，見(jiàn)表3。受試者工作曲線下面積分別為0.66、0.71和0.69。

表3 CT掃描參數(shù)ROC的診斷靈敏度、特異度和面積

3 討論

GGO在HRCT肺窗圖像上表現(xiàn)為邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高陰影，但是病變的密度又不足以掩蓋其中走行的支氣管和血管結(jié)構(gòu)[4]。肺部磨玻璃樣密度陰影是肺癌常見(jiàn)征象，但并非是特異性的征象，而GGO多見(jiàn)于局灶性炎癥、肉芽腫、局灶性纖維化、水腫、出血、不典型增生和腫瘤樣增生等。GGO的病理學(xué)特征是由肺泡壁及肺泡間質(zhì)增厚，導(dǎo)致肺泡和終末氣道含氣減少甚至萎陷，還有毛細(xì)血管的血容量增加引起的肺間質(zhì)和/或肺泡損傷的早期表現(xiàn)[5-6]。

影像學(xué)中根據(jù)GGO內(nèi)部有無(wú)實(shí)性組織成分，將磨玻璃樣密度影分成混雜性磨玻璃樣密度影（mixed groundglass opacity，mGGO）和純磨玻璃樣密度影（pure ground-glass opacity，pGGO）[8]。根據(jù)GGO的實(shí)性成分的比例分為：①pGGO；②半實(shí)性結(jié)節(jié)；③中間是實(shí)體，周圍有GGO（暈征）；④mGGO在實(shí)體部位有支氣管膨脹征；⑤mGGO，但GGO的比例＜50%；⑥完全實(shí)性的結(jié)節(jié)。目前的GGO檢查方法包括CT造影劑增強(qiáng)檢查（直徑大于10 mm的結(jié)節(jié)，特異率僅為60%）；18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）（18FDGPET）檢查（由于病灶小、代謝率不高、無(wú)異常攝?。?，定性價(jià)值有限[9-10]；對(duì)于直徑較大的結(jié)節(jié)經(jīng)皮肺穿刺活檢或支氣管鏡活檢有較高的臨床價(jià)值，而對(duì)直徑≤10 mm GGO的病變的診斷價(jià)值較低，故穿刺活檢不宜作為常規(guī)檢查[11-12]。

近年來(lái)，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是多層螺旋CT的臨床廣泛應(yīng)用和后圖像處理技術(shù)的不斷提高，多層螺旋CT在GGO的檢出率和性質(zhì)鑒定中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用[13-14]。本研究回顧性分析了2016年1 月—2018年12月在南京市高淳人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的68 例肺部GGO患者。術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示22例良性GGO和46例惡性GGO（腺癌）。術(shù)前多層螺旋CT病灶大小及密度值的比較顯示，良性組的平均GGO直徑、最大CT值和平均CT值均顯著低于惡性GGO組。應(yīng)用GGO的直徑、最大CT值和平均CT值來(lái)識(shí)別良性或惡性GGO的靈敏度分別為60.87%、69.57%和63.04%。相應(yīng)地，特異度分別為63.64%、63.64%和81.82%；臨界值分別為13.89 mm、26.18 HU和24.61 HU；ROC曲線下面積分別為0.66、0.71和0.69。因此，本研究表明，患者年齡、具有大直徑、平均CT值和最大CT值高的的GGO惡性程度的可能性顯著增加。吳漢然等在m-CT值在預(yù)測(cè)臨床Ⅰa期肺癌和癌前病變惡性程度中的應(yīng)用研究中，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)的Cut-off值分別為：15.3 mm、-35.0 HU和-469.0 HU，對(duì)應(yīng)的AUC分別為：0.89、0.79、0.82，平均CT值的曲線下面積最大，對(duì)判斷GGO惡性程度的效果最佳。單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、C/T比值、平均CT值和最大CT值均與GGO惡性程度有較強(qiáng)的相關(guān)性，與本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致[15]。須民欣等研究顯示，隨著肺磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性程度越大，其病灶越大、平掃CT值也越高。病灶越大，惡性程度可能越大，病灶越小良性可能越大。同時(shí)，平掃CT值可作為鑒別良性病變、非侵襲性病變與侵襲性病變的重要參數(shù)，平掃CT值逐漸增高，其原因在于病灶惡性程度越高生長(zhǎng)速度越快，腫瘤細(xì)胞及腫瘤組織越多，實(shí)性成分越高，病灶血供越豐富，與以往報(bào)道相符[16]。而其他相關(guān)因素，如吸煙數(shù)量和病變的位置不是惡性GGO的主要危險(xiǎn)因素。在國(guó)內(nèi)外，關(guān)于吸煙與肺癌之間聯(lián)系的流行病學(xué)研究有很多，并且普遍認(rèn)為兩者之間存在顯著的相關(guān)性[17]。而本研究表明，判斷惡性GGO，吸煙并不是一個(gè)重要因素，可能是樣本不足的原因?qū)е碌?，需要擴(kuò)大樣本進(jìn)行分析研究。由于關(guān)于GGO診斷和鑒定方法仍有許多爭(zhēng)議，尤其是GGO的性質(zhì)[18]。

綜上所述，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)最大直徑、平均CT值和最大CT值能夠提高GGO鑒別診斷能力，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)直徑越大，平均CT值和最大CT值越高，侵襲性的可能性越大，需高度警惕。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及影像診斷和治療技術(shù)的改進(jìn)，GGO的性質(zhì)將被準(zhǔn)確識(shí)別，并且可以設(shè)計(jì)有效的臨床GGO治療方案。