朱利容，彭 翔，杜凌玥，姚小虹，古日珍，鄭 劍,（通信作者）

（1深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院超聲影像科 廣東 深圳 518116）

（2深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518116）

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺常見疾病，近年來發(fā)病率顯著上升[1-3]，其惡性率為5%～15%[4]。甲狀腺癌起病隱匿，多在常規(guī)體檢中意外發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)[5]。超聲作為甲狀腺疾病首選的檢查方式，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢[6]。甲狀腺結(jié)節(jié)特征復(fù)雜多變，僅通過一種超聲征象難以準(zhǔn)確鑒別，因此根據(jù)結(jié)節(jié)不同的超聲征象通過加分或減分進(jìn)行危險(xiǎn)等級分層，綜合評估更有助于提高對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能。近幾年來，國內(nèi)外很多國家都各自推廣了診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)指南，2017年美國放射學(xué)會發(fā)布了甲狀腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR-TIRADS），根據(jù)中國居民甲狀腺結(jié)節(jié)現(xiàn)狀，2020年中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會發(fā)布了《甲狀腺結(jié)節(jié)惡性危險(xiǎn)分層的中國指南》（C-TIRADS）[7]，對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行計(jì)數(shù)法分類，進(jìn)而指導(dǎo)臨床選擇診療方案。然而不同的風(fēng)險(xiǎn)等級分層標(biāo)準(zhǔn)尚不完全統(tǒng)一，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷效能有待進(jìn)一步探討。因此，本研究采用C-TIRADS指南和ACR-TIRADS指南對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，探究兩種分級指南對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2020年6月在深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院超聲影像科行超聲檢查并經(jīng)甲狀腺穿刺活檢或手術(shù)治療以明確病理結(jié)果的377個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，排除了未在深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院超聲影像科術(shù)前檢查的病人后，共納入290例患者，300個(gè)結(jié)節(jié)。290例患者中，男性52例，女性238例，年齡20～73歲，平均年齡（42.95±9.95）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：該期間在深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院超聲影像科已行穿刺活檢或手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷不明確者；②超聲圖像不完整者；③消融術(shù)后殘留結(jié)節(jié)者。

1.2 方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE LOGⅠQ E9）進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，高頻探頭頻率為（9～11）MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部，對甲狀腺進(jìn)行橫斷面和縱斷面掃查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、大小、縱橫比、內(nèi)部成分、回聲、后方回聲衰減以及鈣化等聲像。

所有患者穿刺活檢及手術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的兩名高年資主治醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下，分別采用C-TIRADS、ACR-TIRADS指南標(biāo)準(zhǔn)對所有入組甲狀腺結(jié)節(jié)的圖像資料進(jìn)行回顧性評估分級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0及MedCalc 19.3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制C-TIRADS和ACR TI-RADS指南診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC curve），采用Z檢驗(yàn)比較兩種不同診斷結(jié)果的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）。對比分析C-TIRADS、ACR-TIRADS的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料與甲狀腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果

在納入的300個(gè)結(jié)節(jié)中，經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)247個(gè)，惡性結(jié)節(jié)53個(gè)（見表1）。其中，男性患者結(jié)節(jié)55個(gè)，惡性率為21.82%，女性患者結(jié)節(jié)245個(gè)，惡性率為16.73%，但結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.798，P=0.372＞0.05）。

表1 入組患者一般資料與病理結(jié)果

2.2 ACR-TIRADS與C-TIRADS分級結(jié)果比較

分別采用ACR TI-RADS、C-TIRADS進(jìn)行分級，各類結(jié)節(jié)的良惡性如表2所示。在ACR-TIRADS分級中，TR 1級、TR 2級、TR 3級、TR 4級以及TR 5級甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率分別為0.00%、1.54%、5.10%、23.26%以 及87.10%；C-TIRADS分 級 中2級、3級、4A級、4B級、4C級以及5級甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率分別為0.00%、1.82%、12.03%、57.69%、94.74%、100.00%。ACR-TIRADS與C-TIRADS分類的甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)際惡性風(fēng)險(xiǎn)均隨著分類等級的上升而加大。

表2 ACR-TIRADS與C-TIRADS分級結(jié)果

2.3 ACR-TIRADS與C-TIRADS在對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷效能比較

以手術(shù)或病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對ACR-TIRADS分級、C-TIRADS分級構(gòu)建ROC曲線，結(jié)果如圖1所示，所得AUC值分別為0.907（95%CI0.869～0.938）、0.875（95%CI0.832～0.910），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.817，P＞0.05）。兩種分級系統(tǒng)約登指數(shù)最大值對應(yīng)的臨界值分別為ACR-TIRADS 4級、C-TIRADS 4A級，其診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表3。

表3 ACR-TIRADS與C-TIRADS診斷效能比較

圖1 ACR-TIRADS與C-TIRADS兩種分級系統(tǒng)診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線

圖2 不同類型的結(jié)節(jié)以ACR-TIRADS分級舉例

3 討論

甲狀腺腫瘤為內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤最常見腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐漸上升[8]。據(jù)報(bào)道成年人的患病率高達(dá)68%，女性甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)高于男性[9]。超聲作為診斷甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方式，已得到臨床醫(yī)生的一致認(rèn)可。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性是治療方案選擇的關(guān)鍵[10]，但結(jié)節(jié)常有重疊超聲表現(xiàn)，因此有必要結(jié)合不同的超聲表現(xiàn)綜合評估。我國2020年頒布的C-TIRADS在臨床應(yīng)用價(jià)值如何，目前相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)，探討ACR-TIRADS與C-TIRADS兩種分級系統(tǒng)在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值，以提高診斷的準(zhǔn)確度和重復(fù)性，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

C-TIRADS和ACR-TIRADS均對不同類別結(jié)節(jié)的惡性率提供了參考范圍，且隨著分類級別的升高，惡性率逐漸增高，應(yīng)引起重視。本研究中ACR-TIRADS 4級、C-TIRADS 4A級、C-TIRADS 4B級結(jié)節(jié)的實(shí)際惡性率均稍高于參考值，這可能因?yàn)椴糠纸Y(jié)節(jié)術(shù)前已經(jīng)高度懷疑惡性或不同研究者讀片存在一定差異性。但大體上與參考值相符合，這表明了C-TIRADS和ACR-TIRADS均能對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行較好的分類以及惡性風(fēng)險(xiǎn)評估。

本研究結(jié)果表明在ACR-TIRADS診斷最佳截?cái)嘀禐?級，C-TIRADS診斷最佳截?cái)嘀禐?A級，在毛森等[11]人的研究中亦可見同樣的結(jié)果。此外，C-TIRADS和ACR-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性均具有較高的診斷效能，AUC分別為0.875、0.907。二者比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明C-TIRADS的診斷效能并不遜色于ACR-TIRADS。兩種不同的風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)雖然都集中于成分、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化等方面的超聲特征，但在ACR-TIRADS中不同超聲特征所占權(quán)重并不相同，而C-TIRADS所占權(quán)重卻是相同的，所以可能是ACR-TIRADS的靈敏度高于C-TIRADS的原因。而由于C-TIRADS對彗星尾征象賦予負(fù)分值，可能導(dǎo)致C-TIRADS的特異度稍高于ACR-TIRADS。這與丁思悅[9]、喬敏[12]等研究結(jié)果一致。

本研究的不足之處：①本研究為回顧性分析，在缺乏動(dòng)態(tài)聲像圖資料下的判斷，可能會對圖像的認(rèn)知及最終判定存在一定的影響；②納入的樣本量有限，沒有做不同觀察者之間的比較，但均是由高年資醫(yī)師進(jìn)行評估，因此研究結(jié)果是可靠的，今后工作中將會加大樣本量，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更具說服力。

C-TIRADS和ACR-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)均具有良好的診斷效能，可作為臨床診斷的有效方法。相比之下，C-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)的不同超聲特征均賦予相同的權(quán)重更有助于快速推廣應(yīng)用。