黃 毅，唐 橘，邱靜玲

（成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科 四川 成都 610500）

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule，TN）檢出率越來越高，其惡性病變發(fā)病率也隨之增高，成為目前影響人們健康的高發(fā)疾病[1]。有關(guān)良惡性TN的治療手段不同，因此在治療前需及時明確良惡性結(jié)果，為探尋一種非創(chuàng)傷性的檢查方式[2]。常規(guī)超聲（coventional ultrasonogaphy，CUS）是臨床應(yīng)用頻率最高的檢查方法，超聲檢查能對其形態(tài)、大小、縱橫比、體積與血流做定性和定量估測，對腫瘤的良、惡性可進(jìn)行定性或半定性診斷，因此超聲顯像已成為影像檢查甲狀腺疾病的首選方法[3]。近年來，超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）的發(fā)展與應(yīng)用為改進(jìn)甲狀腺疾病的診斷方案提供助益，UE可反饋受檢區(qū)域的彈性信息，即分析軟硬度來明確人體組織的病理性質(zhì)[4]。通常情況下，惡性TN硬度大于良性，UE以此可為疾病診斷呈現(xiàn)更具體的有利信息，另外人體的甲狀腺位置距體表淺，在調(diào)節(jié)探頭壓力的情況下可更容易獲取彈性信息[5]。有關(guān)UE的應(yīng)用尚處于探索階段，本研究擬觀察TN的CUS表現(xiàn)與UE表現(xiàn)，并將CUS單獨及聯(lián)合UE診斷結(jié)果分別與術(shù)后病理活檢結(jié)果對照，明確CUS在鑒別診斷TN良、惡性中的應(yīng)用價值，以期為后續(xù)治療提供合理指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2022年1月于成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的80例TN患者臨床資料。80例TN患者中男29例，女51例；年齡23～75歲，平均年齡（50.29±7.14）歲；結(jié)節(jié)直徑0.71～3.19 cm，平均（1.97±0.53）cm；病灶位置：左葉31例，右葉30例，峽部19例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以《2015年美國甲狀腺協(xié)會成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》為參考確診TN[6]，符合TN相關(guān)手術(shù)指征且擇期完成手術(shù)，TN良惡性經(jīng)術(shù)后病理活檢證實；②術(shù)前均完成CUS檢查與UE分級評估；③臨床資料完整者；④患者年齡≥20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純性甲狀腺囊腫患者；②多結(jié)節(jié)彼此融合為大結(jié)節(jié)；③既往TN手術(shù)史且術(shù)后復(fù)發(fā)；④結(jié)節(jié)在UE檢查過程中的感興趣區(qū)不能調(diào)節(jié)為2倍病灶及以上；⑤確診其他組織器官腫瘤者；⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.2 方法

檢查儀器采用GE LOGⅠQ-S8彩色多普勒超聲系統(tǒng)，采用線陣探頭，探頭頻率為（6～13）MHz。①先行CUS檢查：囑患者仰臥，枕頭使肩部墊高，頭后仰使頸部檢查位置完全暴露，啟動二維灰階超聲掃描患者甲狀腺，記錄結(jié)節(jié)具體定位、深度、大小等資料，多切面掃查結(jié)節(jié)，然后觀察病灶組成、邊界回聲、鈣化、侵犯等情況。②再行UE檢查：在二維圖像顯示清晰基礎(chǔ)上，切換彈性模式，感興趣區(qū)要求為保證結(jié)節(jié)處于于感興趣區(qū)中心，且感興趣區(qū)范圍≥2倍的結(jié)節(jié)大?。òǜ浇＝M織），另外需繞過氣管、頸部大血管等組織。探頭垂直于體表，振動頻率為2次/min，當(dāng)深度達(dá)到1～2 mm時適當(dāng)施壓，最終圖像穩(wěn)定5 s后將其保存。質(zhì)量控制：所有患者的CUS、UE檢查均由兩位高資歷影像科醫(yī)師獨立執(zhí)行，當(dāng)檢查結(jié)果判斷有分歧時兩位醫(yī)師共同討論確定一致結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

①CUS檢查內(nèi)容：結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、內(nèi)部有無鈣化。

②UE檢查內(nèi)容：采用Itoh 5分法進(jìn)行彈性成像評分，當(dāng)結(jié)節(jié)較軟則彩色彈性圖顯示淺藍(lán)色，反之則為紅色。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，病灶呈一淺藍(lán)色；2分，病灶呈均勻黃色且周邊可為黃色覆蓋；3分，病灶多為黃色且間有較少紅色；4分，病灶具有紅黃相間表現(xiàn)且以紅色為主；5分，病灶呈均勻紅色且周邊可為紅色覆蓋。

③CUS檢查結(jié)果判斷：良性結(jié)節(jié)：內(nèi)部回聲信號均勻，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，以囊性為主或?qū)嵭裕M織內(nèi)部未出現(xiàn)鈣化或鈣化范圍＞2 mm；惡性結(jié)節(jié)：內(nèi)部低回聲信號，形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、無包膜三項滿足任意一項或以上，內(nèi)部微小鈣化＜2 mm，后方回聲信號衰減。

④UE檢查結(jié)果判斷：良性結(jié)節(jié)：評分≤3分；惡性結(jié)節(jié)：評分≥4分。

⑤CUS聯(lián)合UE檢查結(jié)果判斷：當(dāng)CUS檢查結(jié)果未出現(xiàn)上述良性或惡性結(jié)節(jié)的特征時，UE評分≥4分為惡性，＜4分為良性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析80例TN患者術(shù)后病理活檢結(jié)果

80例TN患者中55例良性、25例惡性；良性：23例（28.75%）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、19例（23.75%）炎性結(jié)節(jié)、13例（16.25%）甲狀腺囊腫；惡性：14例（17.50%）甲狀腺乳頭狀癌、11例（13.75%）甲狀腺濾泡狀癌。

2.2 比較良、惡性TN患者的CUS檢查結(jié)果

良、惡性TN患者的結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲信號、鈣化特征檢出情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 比較良、惡性TN患者的UE評分結(jié)果

良、惡性TN患者的UE評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 良、惡性TN患者的UE評分結(jié)果比較 單位：例

2.4 比較不同檢查方法的診斷結(jié)果

以術(shù)后病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CUS檢出惡性結(jié)節(jié)30例、良性結(jié)節(jié)50例，其中6例惡性結(jié)節(jié)漏診，11例良性結(jié)節(jié)誤診；CUS聯(lián)合UE檢出惡性結(jié)節(jié)27例、良性結(jié)節(jié)53例，其中1例惡性結(jié)節(jié)漏診，3例良性結(jié)節(jié)誤診。見表3。

表3 不同檢查方法的診斷結(jié)果比較 單位：例

2.5 分析不同檢測方法的臨床診斷效能

CUS聯(lián)合UE診斷對TN患者良、惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均顯著高于CUS單獨診斷（P＜0.05）。見表4。

表4 不同方法的臨床診斷效能分析[%（n/m）]

3 討論

TN在臨床的發(fā)病率幾乎可達(dá)到4%～7%，女性患病群體占比相對較大[7]。本研究80例TN患者中55例良性，25例惡性；良性包括23例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、19例炎性結(jié)節(jié)、13例甲狀腺囊腫，惡性包括14例甲狀腺乳頭狀癌、11例甲狀腺濾泡狀癌。研究指出[8-9]，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎等良性病變也可能存在一定惡變風(fēng)險，此外甲狀腺內(nèi)還會發(fā)生多病變共存的可能性。隨著國內(nèi)檢查技術(shù)的精進(jìn)，TN的檢出病例逐年增多，因而提高TN良惡性的鑒別準(zhǔn)確性仍然是當(dāng)前相關(guān)學(xué)術(shù)界的研究熱點[10-11]。臨床常用的甲狀腺疾病檢查方法CUS的優(yōu)點在于無創(chuàng)、可重復(fù)性、成本低且操作簡便安全，其對早期發(fā)現(xiàn)惡性TN具有重要的臨床價值，但現(xiàn)有TN技術(shù)仍存在稍許不足，當(dāng)遇到不典型病灶而CUS檢查無法明確診斷結(jié)果時，有必要探索新型的鑒別技術(shù)[12-13]。UE是當(dāng)前新型的超聲成像技術(shù)，可通過分析甲狀腺組織軟硬度來完成病灶的彈性評分，當(dāng)組織受壓時，較軟組織區(qū)域相對更易發(fā)生形變，而在甲狀腺組織內(nèi)，惡性TN的硬度明顯大于正常甲狀腺組織、良性TN，這一特點可能有助于補足傳統(tǒng)CUS檢查中的缺漏[14]。

在本研究中，CUS檢查結(jié)果顯示，良、惡性TN患者的結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、縱橫比、結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化特征、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲檢出情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明CUS在分析TN患者病灶具體表現(xiàn)特征方面具有較大優(yōu)勢，進(jìn)而有助于提升良、惡性TN的鑒別診斷準(zhǔn)確性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，良、惡性TN患者UE評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示UE在鑒別良、惡性TN方面也可能存在較大優(yōu)勢。何雁等[15]研究也表明，對TN患者而言，在CUS基礎(chǔ)上另外聯(lián)合UE評分在鑒別良、惡性TN方面的優(yōu)勢更突出。進(jìn)一步分析兩種檢查方法對良、惡性TN的具體診斷情況，結(jié)果顯示，CUS檢出惡性結(jié)節(jié)30例，良性結(jié)節(jié)50例，與術(shù)后病理活檢結(jié)果比較，發(fā)生6例惡性結(jié)節(jié)漏診，11例良性結(jié)節(jié)誤診。CUS聯(lián)合UE檢出惡性結(jié)節(jié)27例，良性結(jié)節(jié)53例，與術(shù)后病理活檢結(jié)果比較，發(fā)生1例惡性結(jié)節(jié)漏診，3例良性結(jié)節(jié)誤診。上述結(jié)果表明，CUS單獨檢查存在一定程度的漏診、誤診風(fēng)險，但聯(lián)合UE、CUS可進(jìn)一步降低檢查結(jié)果的漏診、誤診風(fēng)險。誤診原因可能和病灶特點存在一定聯(lián)系，惡性結(jié)節(jié)包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌，其中甲狀腺濾泡狀癌的包膜膜內(nèi)成分與腺瘤相同，并且有可能與正常甲狀腺濾泡特點相似，而良性結(jié)節(jié)中的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能有包膜外假浸潤癥狀，這也是誤診的常見原因之一[16]。本研究結(jié)果顯示，CUS聯(lián)合UE對良、惡性TN的鑒別診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值高于CUS，說明在CUS檢出基礎(chǔ)上聯(lián)合UE可有效提升TN良、惡性的鑒別診斷效能。李美鶯等[17]也認(rèn)為，對需要鑒別病灶良、惡性的TN患者而言，UE可有益補充CUS檢查結(jié)果中對疾病病理性質(zhì)的評估，進(jìn)而完善TN良、惡性的鑒別診斷。

綜上所述，在CUS檢查基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合UE可有效提高TN良、惡性的鑒別診斷效能，有望為后續(xù)疾病確診與治療提供有價值的臨床指導(dǎo)建議。