黃勁松 呂思婷 呂祝武

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇省無錫市 214000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)在妊娠中晚期孕婦中的發(fā)生率相對較高[1]。有研究顯示，孕婦的GDM發(fā)生率為1.5%～14%[2]，該病患者數(shù)量持續(xù)增加[3]。尤其是國家實施二胎政策之后新增了許多經(jīng)產(chǎn)婦，這可能會使得GDM的發(fā)生率升高[4]。臨床研究表明，GDM可造成諸多不良妊娠結(jié)局，包括胎兒窘迫、新生兒低血糖甚至死亡等[5-6]。目前關(guān)于GDM的發(fā)生機制尚無定論，但相關(guān)研究顯示，GDM的發(fā)生與孕婦的年齡、體重、遺傳性糖尿病史及既往存在妊娠不良結(jié)局等因素有關(guān)[7-8]。

有研究顯示，部分糖尿病患者存在腸道菌群失調(diào)的情況，而腸道菌群參與了機體脂肪、糖及其他營養(yǎng)成分的代謝和吸收過程，故混合益生菌對于血糖控制具有積極作用[9-10]。近年來GDM的發(fā)生和病情程度與腸道菌群變化的關(guān)系引起了學者們的注意，但針對GDM患者妊娠結(jié)局與腸道菌群變化之間關(guān)系的研究較少。本研究分析GDM孕婦腸道菌群的分布特點，以及腸道菌群分布與GDM患者妊娠結(jié)局的關(guān)系，旨在為減少GDM的發(fā)生及獲得良好的母嬰結(jié)局提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年12月在南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院進行產(chǎn)檢的312例孕婦作為研究對象，其中GDM患者182例(GDM組)，正常孕婦130例(健康組)。納入標準：(1)GDM組孕婦符合GDM的診斷標準[11]；(2)入組時孕周24～28周；(3)單胎妊娠。排除標準：(1)存在遺傳性糖尿??；(2)存在重要臟器(例如腦、肝等)嚴重病變；(3)孕期服用過調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物；(3)入組時存在其他妊娠合并癥(如妊娠期高血壓等)。兩組的年齡、孕周、孕次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會的審核批準，所有產(chǎn)婦及其家屬均對本研究知情，且配合研究。

1.2 研究方法

1.2.1 腸道菌群的檢測：取孕婦妊娠24～28周時清晨糞便樣本5 g置入?yún)捬豕拗?，并?0 min內(nèi)送至檢驗科，采用定量滴注法接種在伊紅美蘭瓊脂培養(yǎng)基、腸球菌培養(yǎng)基、雙歧桿菌瓊脂培養(yǎng)基、乳桿菌培養(yǎng)基、梭桿菌選擇性培養(yǎng)基上， 37 ℃恒溫需氧或厭氧培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～48 h，按平板菌落計數(shù)法對腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、乳桿菌、梭桿菌進行定性和定量檢測。

1.2.2 記錄母嬰不良結(jié)局：包括孕婦妊娠期高血壓(妊娠期首次出現(xiàn)血壓≥140/90 mmHg)、胎膜早破、羊水過多(羊水指數(shù)>25 cm或羊水最大深度>8 cm)的發(fā)生情況，分娩方式，以及胎兒窘迫(胎心率>160次/min，或胎心率<120次/min，或胎心晚期減速、變異減速或/和基線變異缺乏)、新生兒窒息(出生后1 min Apgar評分<8分)、新生兒低血糖(血糖水平<2.8 mmol/L)、巨大兒(新生兒出生體重>4 000 g)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 GDM組和健康組孕婦腸道菌群分布的比較 與健康組相比，GDM組腸桿菌、腸球菌菌落數(shù)增多，而雙歧桿菌和乳桿菌菌落數(shù)減少(均P<0.05)，但兩組梭桿菌菌落數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 GDM組和健康組孕婦腸道菌群分布的比較(x±s,CFU/g)

2.2 GDM組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局 GDM組中，患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局共121例(66.48%)，包括妊娠期高血壓40例(21.98%)、胎膜早破18例(9.89%)、羊水過多45例(24.73%)，其他18例(9.89%)。

2.3 GDM組不同妊娠結(jié)局患者腸道菌群分布的比較 根據(jù)妊娠結(jié)局將GDM組患者分為不良組(n=121)、良好組(n=61)。與良好組比較，不良組腸桿菌和腸球菌菌落數(shù)增多，雙歧桿菌、乳桿菌目標菌落數(shù)減少(均P<0.05)，但兩組梭桿菌目標菌落數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 GDM組不同妊娠結(jié)局患者腸道菌群分布的比較(x±s，CFU/g)

3 討 論

目前GDM的發(fā)病機制仍未明確，但其不僅威脅孕婦的生命健康，還會對新生兒的健康造成很大影響，因此早發(fā)現(xiàn)、早干預對減少GDM不良妊娠結(jié)局的發(fā)生意義重大[12]。在機體菌群中，腸道菌群占有重要地位，菌群平衡一旦被破壞便會引發(fā)腸道功能紊亂，導致各類疾病發(fā)生。近年來有學者發(fā)現(xiàn)腸道菌群與GDM的發(fā)生、發(fā)展存在一定聯(lián)系[13-14]。因此，本研究通過分析GDM孕婦的腸道菌群變化及其與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，為進一步探討GDM的發(fā)病機制以及制訂GDM的臨床防治措施提供參考依據(jù)。

GDM可引起一系列嚴重影響母嬰健康的圍生期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、難產(chǎn)、巨大兒、羊水過多、胎兒發(fā)育異常，以及新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、新生兒感染等，這些并發(fā)癥可危及母嬰生命。腸道菌群組成了復雜的微生物生態(tài)系統(tǒng)，在調(diào)節(jié)能量代謝中發(fā)揮重要作用，與肥胖、2型糖尿病等代謝性疾病的發(fā)生關(guān)系密切[15]。妊娠期是一個比較特殊的時期，女性在妊娠期內(nèi)的膳食結(jié)構(gòu)會有明顯的調(diào)整，而食物成分是供大腸中細菌發(fā)酵的主要底物，故飲食成分的種類和含量會影響腸道菌群的代謝[16]，這導致孕期腸道微生物群發(fā)生變化。本研究中，GDM組雙歧桿菌和乳桿菌菌落數(shù)少于健康組(P<0.05)，提示雙歧桿菌和乳桿菌菌落數(shù)的減少可能對GDM的發(fā)生產(chǎn)生重要影響。分析原因可能是：雙歧桿菌和乳桿菌作為腸道內(nèi)的有益菌，其菌落數(shù)的減少可影響腸道黏膜上皮的完整性，使得腸道上皮細胞間緊密連接蛋白含量減少，引起腸道屏障功能減弱、滲透性增加、腸道菌群代謝產(chǎn)物滲出，刺激炎癥反應，導致胰島素抵抗，從而影響血糖水平[17]。一般情況下腸桿菌是益生菌，不會給機體造成傷害，但如果菌落數(shù)明顯增加，則很可能導致炎癥的發(fā)生[18]。本研究結(jié)果顯示，GDM組的腸桿菌、腸球菌菌落數(shù)多于健康組(均P<0.05)，提示腸道中腸桿菌、腸球菌菌落數(shù)的增多對于GDM的發(fā)生有一定的影響。我們推測，腸球菌或者腸桿菌作為易引發(fā)機體炎癥的菌群，其菌落數(shù)量增多破壞了腸道內(nèi)的菌群平衡，激活炎癥相關(guān)信號通路，引起胰島素抵抗，最終導致糖尿病的發(fā)生[19]。

我們進一步對不同妊娠結(jié)局的GDM患者進行分組比較，結(jié)果顯示，與不良組比較，良好組孕婦的腸桿菌和腸球菌菌落數(shù)減少，雙歧桿菌、乳桿菌菌落數(shù)增多(均P<0.05)，說明腸道菌群對于GDM孕婦的妊娠結(jié)局有一定的影響。GDM對母嬰結(jié)局的影響程度取決于血糖控制水平[20]。而腸道菌群可通過糖的有氧氧化、無氧酵解、磷酸戊糖途徑及糖異生等途徑參與機體糖類代謝[21]。有研究表明糖尿病患者腸道中的兩種有益菌(雙歧桿菌、乳酸桿菌)與血糖及血脂關(guān)系密切[22]。有益菌黏附在胃腸道黏膜上會積極消耗葡萄糖，并可減少胃腸道對葡萄糖的吸收，從而降低血液中葡萄糖含量[23]。因此雙歧桿菌、乳桿菌菌落數(shù)減少不利于GDM患者的血糖控制，進而影響其妊娠結(jié)局。

綜上所述，GDM患者的腸道菌群明顯紊亂，且在妊娠結(jié)局不良的患者中更為明顯，這說明腸道菌群與GDM的發(fā)生及GDM患者的妊娠結(jié)局緊密相關(guān)，通過調(diào)節(jié)機體腸道微生物數(shù)量或可預防和控制GDM、減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究存在一定的不足：樣本量較少，可能對本研究的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；未根據(jù)患者的病情程度進行分組觀察腸道菌群對不同血糖水平患者的影響。此外，腸道菌群具有復雜性，其構(gòu)成和功能受到多種復雜因素的影響，今后還需深入研究以明確其與GDM的關(guān)系。