彭妙官 鄧雪峰

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科（廣州 510140）；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年科（廣州 510120）

我國(guó)一項(xiàng)2012年6月至2015年5月期間在10個(gè)省、自治區(qū)和直轄市納入50 991例的橫斷面研究顯示，40歲以上人群慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率為 13.7%[1]。COPD已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指患者病情急劇惡化，需要改變治療方案[3]，方案中常包含糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可升高血糖，但AECOPD的治療中，激素尤其是靜脈注射激素，能有效緩解病情。中-重度COPD患者接受靜脈注射激素能減少氣管插管和機(jī)械通氣等情況[4]。然而，無(wú)論口服激素還是靜脈途徑應(yīng)用激素，均可能導(dǎo)致高血糖等不良事件[5]。激素是雙刃劍，既能有效緩解AECOPD病情，也會(huì)導(dǎo)致高血糖等副作用。COPD患者常伴發(fā)2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）[6]，高血糖狀態(tài)又會(huì)導(dǎo)致 AECOPD 預(yù)后更差[7]。不同指南或共識(shí)對(duì)COPD激素治療的給藥途徑、劑量和療程存在不同看法。在合并T2DM的AECOPD患者中應(yīng)用靜脈注射激素的療效及安全性更一直是內(nèi)分泌科及呼吸科共同關(guān)注且頗具爭(zhēng)議的熱點(diǎn)話題。擬開(kāi)展研究，在合并T2DM的重度AECOPD患者中對(duì)比口服激素和靜脈注射激素的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象COPD的診斷及氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)參照《2021版慢性阻塞性肺疾病全球倡議指南》，即具有慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難等臨床癥狀，具有吸煙或職業(yè)暴露等危險(xiǎn)因素，吸入支氣管擴(kuò)張劑后經(jīng)肺功能檢測(cè)，F(xiàn)EV1/FVC＜70%可診斷為COPD。重度AECOPD的判斷標(biāo)準(zhǔn)基于使用支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1值，以測(cè)定FEV1（%predicted）進(jìn)行氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)，F(xiàn)EV1（%predicted）30～49定義為重度[8]。T2DM參照WHO1999年的

診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。研究對(duì)象為2013年1月至2018年8月住院的重度AECOPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重度AECOPD的標(biāo)準(zhǔn)；（2）目前服用2種及以上口服降血糖藥物而血糖控制不良的T2DM患者，入院時(shí)任何一次空腹血糖≥11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白＞9%；（3）患者自愿參加研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）T2DM以外的其他類型糖尿病；（2）對(duì)研究所用的藥物（糖皮質(zhì)激素）過(guò)敏或無(wú)法耐受；（3）糖尿病嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥（包括DKA，HHS，乳酸性酸中毒等）；（4）入院時(shí)已使用胰島素治療者；（5）研究者判斷不適合入選的其他情況：活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、血壓控制不佳（血壓＞180/100 mmHg）、孕婦、癲癇及患有嚴(yán)重精神病的患者。排除不愿意參加研究、拒絕隨訪的患者，9例因依從性問(wèn)題退出研究，最終納入122例合并T2DM的AECOPD患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為靜脈注射激素治療（觀察組，n=67）和口服激素治療（對(duì)照組，n=55），觀察組男57例，女10例，平均年齡（69.7±5.0）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.5±3.9）kg/m2，糖尿病平均病程（9.2±2.7）年；對(duì)照組男47例，女8例，平均年齡（69.5± 4.2）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.3±3.2）kg/m2，糖尿病平均病程（9.2±2.1）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2 治療方法觀察組接受5 d的靜脈注射甲潑尼松龍（每天40 mg）后改口服潑尼松20 mg/d，逐步減量，總療程＜14 d。對(duì)照組使用口服醋酸潑尼松40 mg/d，7 d后逐步減量至停藥，總療程＜14 d。所有患者均給予綜合治療，包括氧療、支氣管舒張治療、抗感染等；針對(duì)高血糖，給予胰島素治療，方案為睡前皮下注射甘精胰島素+三餐前皮下注射門冬胰島素。甘精胰島素的調(diào)整方法參照《成人T2DM基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家指導(dǎo)建議（2020版）》[10]，門冬胰島素的調(diào)整參考《速效胰島素類似物臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見(jiàn)》[11]。設(shè)置血糖控制目標(biāo)為空腹：4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h：7.8～10.0 mmol/L。出院后根據(jù)患者胰島功能調(diào)整為口服降血糖方案、基礎(chǔ)胰島素加口服降血糖（每天胰島素總量＜30 U者，出院時(shí)給予口服降血糖方案＞30 U者，給予基礎(chǔ)胰島素加口服降血糖）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)采用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council，mMRC）和呼氣峰流量（PEF）改善程度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，把療效評(píng)價(jià)分為四類：無(wú)效、好轉(zhuǎn)、顯效與臨床控制。mMRC分級(jí)如下：0級(jí)，劇烈活動(dòng)出現(xiàn)呼吸困難；1級(jí)，平地快步行走/爬緩坡出現(xiàn)呼吸困難；2級(jí)，平地快步行走/爬緩坡比同齡人慢，需要休息；3級(jí)，平地行走100 m或數(shù)分鐘后需停下喘氣；4級(jí)，因嚴(yán)重呼吸困難無(wú)法離家/穿、脫衣服時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難。0～4級(jí)分別對(duì)應(yīng)0～4分。mMRC主要用于評(píng)估COPD患者呼吸困難的程度，0～1分視為癥狀少，≥2分為癥狀多。臨床控制：出院前上述癥狀基本緩解，mMRC評(píng)分0～1分，PEF改善程度≥35%；顯效：上述癥狀明顯減輕，mMRC評(píng)分0～1分，25%≤PEF改善程度≤35%；好轉(zhuǎn)：癥狀有所改善，mMRC評(píng)分0～1分，15%≤PEF改善程度≤24%；無(wú)效：癥狀未改善，mMRC評(píng)分≥2分，甚至出現(xiàn)加重，PEF改善量＜15%?？傆行?好轉(zhuǎn)率＋顯效率＋臨床控制率。

1.3.2 炎癥因子水平早晨空腹采血送檢驗(yàn)科行降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）檢測(cè)。采用 Human IL1-β ELISA KIT、Human IL18 ELISA KIT（Solarbio，美國(guó)）試劑盒檢測(cè)白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素18（IL-18）。

1.3.3 肺功能指標(biāo)肺功能觀察采用肺功能儀（MS Diffusion型，德國(guó)耶格），包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼氣峰流量（PEF）。

1.3.4 糖代謝指標(biāo)患者入院時(shí)及出院前一天采血送醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)空腹血糖（FPG）、服饅頭餐（100 g面粉做的饅頭）后2 h血糖（2HPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.3.5 不良反應(yīng)的觀察指標(biāo)包括低血糖癥（血糖＜3.9 mmol/L）、消化道出血、上腹不適、呼吸道真菌感染以及惡心、嘔吐等。出院后3個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行回訪，觀察其不良反應(yīng)。出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀有所改善；（2）臨床穩(wěn)定24 h以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后各指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征研究納入122例合并T2DM的重度AECOPD患者，其中男104例，女18例。兩組患者的性別、平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病病程之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別：χ2=0.003，P=0.953；平均年齡：t=1.654，P=0.098；體質(zhì)量指數(shù)t=1.630，P=0.103；糖尿病病程：t=-0.284，P=0.776）。觀察組住院時(shí)長(zhǎng)（11.2±2.0）d，胰島素用量（84.42±3.22）U/d，對(duì)照組住院時(shí)長(zhǎng)（14.1±2.2）d，胰島素用量（50.61±2.84）U/d，兩組之間住院時(shí)長(zhǎng)和每天胰島素用量均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（住院時(shí)長(zhǎng)：t=-27.146，P＜0.001；每天胰島素用量t=470.790，P＜ 0.001），見(jiàn)表1。

表1 臨床特征Tab.1 Clinical features ±s

表1 臨床特征Tab.1 Clinical features ±s

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值性別[例（%）]男57（85.1）47（85.5）0.003 0.953女 年齡（歲）69.7±5.0 69.5±4.2 1.654 0.098體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）10（14.9）8（14.5）23.5±3.9 23.3±3.2 1.630 0.103糖尿病平均病程（年）9.2±2.7 9.2±2.1-0.284 0.776住院時(shí)長(zhǎng)（d）11.2±2.0 14.1±2.2-27.146＜0.001每天胰島素用量（U）84.42±3.22 50.61±2.84 470.790＜0.001

2.2 臨床療效的比較觀察組總有效率為97.0%，對(duì)照組總有效率為87.3%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.196，P=0.041），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效的比較Tab.2 Comparison ofefficacy between two groups 例

2.3 炎癥指標(biāo)入院時(shí)（基線時(shí)）兩組患者IL-1β、IL-18、PCT和hs-CRP均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)與入院時(shí)相比：兩組患者治療后IL-1β、IL-18、PCT和hs-CRP均比入院時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組IL-1β：t=160.089，P＜0.001；IL-18：t=387.181，P＜ 0.001；PCT：t=76.221，P＜0.001；hs-CRP：t=319.199，P＜ 0.001；對(duì)照組 IL-1β：t=52.692，P＜ 0.001；IL-18：t=165.306，P＜0.001；PCT：t=66.847，P＜ 0.001；hs-CRP：t=283.721，P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 炎癥指標(biāo)的比較Tab.3 Comparison of inflammatory markers ±s

表3 炎癥指標(biāo)的比較Tab.3 Comparison of inflammatory markers ±s

注：*與入院時(shí)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001

組別觀察組（n=67）對(duì)照組（n=55）t值P值IL-1β（pg/mL）入院時(shí)66.96±7.39 67.09±7.12-0.826 0.409出院時(shí)41.34±4.97*58.32±6.53*-110.871＜0.001 IL-18（pg/mL）入院時(shí)482.04±53.47 481.97±47.70 0.152 0.880出院時(shí)321.43±34.69*412.47±44.48*-237.757＜0.001 PCT（ng/mL）入院時(shí)1.214±0.250 1.222±0.033-1.549 0.124出院時(shí)0.042±0.012*0.067±0.006*-3.663 0.019 hs-CRP（mg/L）入院時(shí)44.30±2.52 44.38±2.85-1.062 0.288出院時(shí)7.32±0.89*10.86±0.77*-70.222＜0.001

2.4 血?dú)夥治鲋笜?biāo)入院時(shí)兩組患者pH值、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（pH值：t=1.740，P=0.082；PaO2：t=0.769，P=0.442；PaCO2：t=0.130，P=0.897）；出院時(shí)兩組患者的pH值均有所回升，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.183，P=0.237）。治療后出院時(shí)，觀察組PaO2高于對(duì)照組（t=72.383，P＜ 0.001），PaCO2顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-33.952，P＜0.001）。見(jiàn)表4。

表4 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較Tab.4 Comparison of artery blood gas analysis±s

表4 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較Tab.4 Comparison of artery blood gas analysis±s

注：*對(duì)比入院時(shí)，治療后出院時(shí)，兩組患者PaO2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組：t=-103.871，P＜0.001；對(duì)照組：t=-26.575，P ＜0.001）；兩組患者的PaCO2顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組：t=84.391，P ＜0.001；對(duì)照組：t=57.850，P ＜0.001）

pH值組別觀察組（n=67）對(duì)照組（n=55）t值P值入院時(shí)7.38±0.54 7.37±0.51 1.740 0.082出院時(shí)7.41±0.08*7.42±0.06*-1.183 0.237 PaO2（mmHg）入院時(shí)73.71±7.66 73.59±7.46 0.769 0.442出院時(shí)95.55±13.05*78.63±9.58*72.383＜0.001 PaCO2（mmHg）入院時(shí)53.99±8.22*53.96±6.50*0.130 0.897出院時(shí)39.54±3.57*44.10±5.78*-33.952＜0.001

2.5 肺通氣功能指標(biāo)兩組患者入院時(shí)FEV1、FEV1/FVC、PEF的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FEV1：t=-1.183，P=0.238；FEV1/FVC：t=0.292，P=0.770；PEF：t=-1.402，P=0.163）。出院時(shí)，觀察組與對(duì)照組相比，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、PEF的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FEV1：t=12.256，P＜ 0.001；FEV1/FVC：t=93.978，P＜ 0.001；PEF：t=11.287，P＜ 0.001）。

2.6 糖代謝指標(biāo)入院時(shí)、出院時(shí)及出院3個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行回訪，觀察組與對(duì)照組之間FPG、2HPG、HbA1c的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（入院時(shí)FPG：t=1.235，P=0.217；2HPG：t=1.756，P=0.079；HbA1c：t=0.229，P=0.819；出院時(shí)FPG：t=1.235，P=0.217；2HPG：t=0.040，P=0.968；HbA1c：t=1.620，P=0.106；出院 3個(gè)月時(shí) FPG：t=-1.155，P=0.249；2HPG：t=0.775，P=0.438；HbA1c：t=1.779，P=0.076）。見(jiàn)表6。

表5 肺通氣功能指標(biāo)的比較Tab.5 Comparison of lung ventilatory function ±s

表5 肺通氣功能指標(biāo)的比較Tab.5 Comparison of lung ventilatory function ±s

注：*對(duì)比入院時(shí)，治療后出院時(shí)，兩組FEV1、FEV1/FVC、PEF治療后均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組FEV1：t=-19.177，P＜0.001；FEV1/FVC：t=-137.154，P ＜ 0.001；PEF：t=-18.008，P ＜ 0.001。對(duì)照組FEV1：t=-8.578，P ＜ 0.001；FEV1/FVC：t=-33.855，P ＜ 0.001；PEF：t=-3.948，P ＜ 0.001）

組別觀察組（n=67）對(duì)照組（n=55）t值P值FEV1（L）入院時(shí)1.58±0.40 1.64±0.35-1.183 0.238出院時(shí)2.74±0.51*1.88±0.67*12.256＜0.001 FEV1/FVC（%）入院時(shí)59.13±4.46 59.09±5.64 0.292 0.770出院時(shí)80.34±8.74*63.95±6.10*93.978＜0.001 PEF（L/S）入院時(shí)1.71±0.36 1.81±0.57-1.402 0.163出院時(shí)2.67±0.47*2.08±0.37*11.287＜0.001

表6 兩組患者糖代謝相關(guān)指標(biāo)的比較Tab.6 Comparison of glucose metabolism related indexes between groups ±s

表6 兩組患者糖代謝相關(guān)指標(biāo)的比較Tab.6 Comparison of glucose metabolism related indexes between groups ±s

注：*對(duì)比入院時(shí)，兩組出院時(shí)FPG、2HPG、HbA1c均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組FPG：t=44.471，P ＜ 0.001；2HPG：t=44.223，P ＜0.001；HbA1c：t=17.571，P ＜ 0.001；對(duì)照組FPG：t=68.849，P ＜ 0.001；2HPG：t=41.894，P ＜ 0.001；HbA1c：t=9.459，P ＜ 0.001）

組別觀察組（n=67）對(duì)照組（n=55）t值P值FPG（mmol/L）入院時(shí)12.69±1.39 1.64±0.35 1.235 0.217 HbA1c（%）2HPG（mmol/L）入院時(shí)17.05±3.42 59.09±5.64 1.756 0.079出院時(shí)8.12±2.38*1.88±0.67*1.235 0.217出院3個(gè)月7.89±1.19 7.97±0.95-1.155 0.249出院時(shí)10.35±2.35*63.95±6.10*0.040 0.968出院3個(gè)月10.28±1.33 10.22±1.21 0.775 0.438入院時(shí)9.91±0.66 1.81±0.57 0.229 0.819出院時(shí)9.06±1.04*2.08±0.37*1.620 0.106出院3個(gè)月7.13±0.88 7.02±0.82 1.779 0.076

2.7 不良反應(yīng)指標(biāo)兩組患者在治療前后和出院后3月均無(wú)發(fā)生低血糖癥（血糖＜3.9 mmol/L）、消化道出血、上腹不適、呼吸道真菌感染以及惡心、嘔吐，兩組均無(wú)出現(xiàn)血鈉、血鉀及肌酸激酶異常，兩組患者均無(wú)出現(xiàn)神經(jīng)、精神異常癥狀。

3 討論

AECOPD患者T2DM患病率高于普通人群，在澳大利亞，AECOPD住院患者的T2DM診斷率約為22%[12]，瑞士為 18%[13]，中國(guó)臺(tái)北為 22%[14]，印度甚至高達(dá)40%[15]。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科納入196例AECOPD住院患者，T2DM的總體患病率為26%[16]。合并癥T2DM的存在不應(yīng)改變AECOPD的治療，T2DM本身也應(yīng)接受積極治療[8]。同時(shí)，需要意識(shí)到緩解AECOPD措施中的糖皮質(zhì)激素會(huì)加重糖代謝紊亂。T2DM與AECOPD兩種疾病本身之間的關(guān)系密切，相互加重，高血糖對(duì)肺功能可產(chǎn)生不利影響[17]，是AECOPD預(yù)后相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因子[18]。良好的血糖控制是改善AECOPD患者預(yù)后的重要因素。對(duì)于AECOPD，不同的指南或共識(shí)推薦口服糖皮質(zhì)激素30～50 mg/d，不超過(guò)14 d，并逐步減量。慢阻肺全球策略（2021 GOLD報(bào)告）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺診治指南（2021年修訂版）推薦應(yīng)用潑尼松40 mg/d，治療 5 d[19]。對(duì)于激素的使用療程，已有不少的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，REDUCE研究表明，口服激素的5 d治療效果，不亞于14 d，而且還縮短了住院時(shí)間[20]。本研究激素的使用時(shí)長(zhǎng)參考了該結(jié)論。臨床實(shí)踐中，針對(duì)AECOPD，是優(yōu)先采取口服激素治療，還是靜脈注射激素治療并無(wú)定論，總體而言，使用小劑量、短療程是常用的方法，近來(lái)也有研究建議血嗜酸性粒細(xì)胞作為指導(dǎo)使用糖皮質(zhì)激素的指標(biāo)[21]?？诜に嘏c靜脈注射激素在一些研究中體現(xiàn)出類似的療效[22]，但這些研究納入的研究對(duì)象偏向于輕癥患者。在重度COPD患者中，相對(duì)于靜脈注射激素治療，口服激素治療可能出現(xiàn)病情惡化，需氣管插管和機(jī)械輔助通氣，選用靜脈注射激素可能更為適宜[7]。激素是有效緩解AECOPD病情的手段。然而，糖皮質(zhì)激素會(huì)加重胰島素抵抗，升高血糖?？诜に嘏c靜脈激素治療均能改善AECOPD患者的臨床結(jié)局，但會(huì)增加不良事件的發(fā)生幾率[23]。芬蘭的調(diào)查研究顯示，治療方案包含吸入β2受體激動(dòng)劑和口服糖皮質(zhì)激素的AECOPD患者，高血糖患病率高達(dá)82%[24]。全國(guó)多中心研究顯示，AECOPD住院患者約90.17%應(yīng)用激素，其中霧化和全身聯(lián)合激素占40.51%，單獨(dú)使用霧化激素占38.00%，全身單獨(dú)使用激素占15.45%[21]。AECOPD激素治療一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的熱點(diǎn)話題，激素對(duì)血糖的影響是不容忽視的臨床問(wèn)題，如何應(yīng)對(duì)激素導(dǎo)致血糖波動(dòng)，是不容忽視的問(wèn)題。在合并T2DM的AECOPD患者中應(yīng)用靜脈和口服激素的療效及安全性尚缺乏相關(guān)的研究。本研究針對(duì)上述科學(xué)問(wèn)題開(kāi)展研究，結(jié)果提示：靜脈注射激素治療合并T2DM的AECOPD能夠提高治療有效率，改善PaO2水平，改善肺功能。

本研究中選用的靜脈注射激素甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍琥珀酸鈉）與口服激素強(qiáng)的松（醋酸潑尼松龍）均屬于中效糖皮質(zhì)激素，但靜脈注射激素在治療效果上顯示更優(yōu)，可能因?yàn)殪o脈給藥可更快地達(dá)到血藥濃度；AECOPD患者經(jīng)常合并肺動(dòng)脈增高，右心功能衰竭，導(dǎo)致肝功能不全，靜脈注射激素甲潑尼龍屬于活性藥物，不需要經(jīng)過(guò)肝臟代謝為活性產(chǎn)物，口服激素強(qiáng)的松需要經(jīng)過(guò)肝臟代謝為活性產(chǎn)物，因此對(duì)于AECOPD合并肝功能不全的情況下，選擇靜脈注射激素更有效；靜脈注射激素甲潑尼龍的化學(xué)結(jié)構(gòu)含有的甲基，能減少水鈉潴留等不良反應(yīng)發(fā)生；甲強(qiáng)龍是唯一可用于沖擊療法的激素，因?yàn)樗c激素受體的結(jié)合率顯著高于其它糖皮質(zhì)激素藥物（約是醋酸潑尼松的23倍），起效時(shí)間更快，可以迅速抑制酶的活性，并使激素特異性受體達(dá)到飽和[19]，可快速控制癥狀而不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究在同步使用胰島素控制血糖的情況下，未發(fā)現(xiàn)血糖大幅度波動(dòng)及血糖惡化的情況，提示靜脈注射激素對(duì)于伴發(fā)T2DM的重度AECOPD患者的血糖是可控的。

從病理生理角度分析，激素可能通過(guò)抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)而緩解重度AECOPD的病情。AECOPD患者合并T2DM時(shí)，高血糖狀態(tài)可刺激機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，體內(nèi)炎癥因子水平升高可導(dǎo)致肺功能損傷[25]。糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體固有免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生強(qiáng)效的抗炎作用，減少一系列炎癥因子的產(chǎn)生，包括IL-1、IL-6、TNF-ɑ等[26]。糖皮質(zhì)激素能夠抑制炎癥初期的白細(xì)胞游走和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕炎癥反應(yīng)[27]，抑制IL-1等細(xì)胞因子[28]。AECOPD患者應(yīng)用全身激素能夠減輕氣道乃至全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情康復(fù)，改善肺功能及提升氧合指數(shù)，緩解癥狀，縮短住院時(shí)長(zhǎng)[29]。本研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者接受靜脈注射激素或口服激素均使IL-1β、IL-18、PCT和hs-CRP等炎癥相關(guān)指標(biāo)下調(diào)，而靜脈注射激素治療者下降更為明顯。提示激素可能通過(guò)抑制炎癥因子而改善肺功能狀態(tài)。本研究靜脈注射激素組降低炎癥因子更為顯著，與靜脈注射激素改善AECOPD患者肺功能的結(jié)論一致。

本研究存在一定的局限性，例如激素給藥途徑僅僅對(duì)比了口服激素與靜脈注射激素，未單獨(dú)與吸入激素（ICS）進(jìn)行對(duì)比；血糖指標(biāo)選取了血漿葡萄糖作為觀察指標(biāo)，而未引入動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及血糖管理的“新”目標(biāo)——目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in range，TIR）；治療T2DM未采用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），也未對(duì)比多次胰島素皮下注射和CSII的效果差異；所觀察的不良反應(yīng)事件較少，沒(méi)有包括骨密度檢查，缺乏遠(yuǎn)期（3個(gè)月以后）隨訪指標(biāo)等。將來(lái)需深入探討CSII在合并T2DM的重度AECOPD中的控糖效果，通過(guò)TIR評(píng)估血糖管理目標(biāo)，并評(píng)估不良事件及遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，合并T2DM并非AECOPD應(yīng)用靜脈注射激素的絕對(duì)禁忌證，在同步使用胰島素控制血糖的基礎(chǔ)上，在重度患者中應(yīng)用靜脈注射激素并未引起血糖大幅度升高。