林家威 徐勝 黃順榮 龐黎明 覃華波 董陳誠(chéng) 周冰川 張秋環(huán) 袁恩泉

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科（南寧 530021）

結(jié)腸癌發(fā)病率和病死率在全球所有惡性腫瘤中均位于第四位[1]，在我國(guó)分別位于第四位和第五位[2]，手術(shù)是目前能夠根治結(jié)腸癌的唯一方法[3]。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是近年新興起的技術(shù)，已用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，美容效果好，但腹腔鏡下NOSES治療結(jié)直腸癌能否達(dá)到無(wú)菌無(wú)瘤原則存在較大爭(zhēng)議[4]，有待于進(jìn)一步臨床研究。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，可縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用[5]。目前老年女性腹腔鏡下NOSES治療右半結(jié)腸癌在ERAS模式中應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究以我院2017年9月至2020年9月收治的68例70歲以上在ERAS理念指導(dǎo)下行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的女性患者為研究對(duì)象，探討腹腔鏡下NOSES治療老年女性右半結(jié)腸癌在ERAS治療模式中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年9月至2020年9月收治的68例70歲以上女患者腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床資料，其中30例經(jīng)陰道取標(biāo)本腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)（NOSES組），患者術(shù)前知情并簽字同意經(jīng)陰道取標(biāo)本，38例傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)（TLC組）?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1，兩組患者在年齡、BMI、腫瘤最大徑、術(shù)后腫瘤分期、術(shù)前貧血、ASA分級(jí)、高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病及腹部手術(shù)史的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups ±s

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups ±s

Z/t/χ2值P值變量例數(shù)年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA分級(jí)（例）NOSES組30 75.63±3.36 23.73±1.24 TLC組38 74.97±3.37 23.55±1.72 0.802 0.490-0.394 0.425 0.626 0.694 1 2 3腫瘤最大徑（cm）術(shù)后腫瘤分期（例）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期高血壓?。ɡ┨悄虿。ɡ┕谛牟。ɡ┠X血管疾病（例）術(shù)前貧血（例）腹部手術(shù)史（例）17 10 3 4.34±0.60 20 13 5 4.55±0.93-1.141-0.087 0.258 0.931 6 7 13 11 9 7 5 36 4 17 14 11 9 6 2 9 6 0.009 0.001 0.025 0.552 0.233 0.081 0.925 0.973 0.874 0.648 0.629 0.776

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)CT、腸鏡及病理檢查確診升結(jié)腸癌或橫結(jié)腸肝曲癌者；（2）術(shù)前CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）患者年齡≥ 70歲；（4）在我院接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)；（5）圍手術(shù)期采用ERAS干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前伴嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖者；（2）胃腸道穿孔、感染、梗阻者；（3）多器官切除術(shù)者；（4）患嚴(yán)重呼吸循環(huán)疾病者；（5）伴精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；（6）行走障礙者；（7）不能耐受手術(shù)者。

1.2 治療方法

1.2.1 兩組患者圍手術(shù)期ERAS策略術(shù)前ERAS知識(shí)宣教，術(shù)前3 d予口服乳果糖口服液30 mL qd，術(shù)前2 d予布地奈德霧化吸入；術(shù)前8 h禁固體飲食，術(shù)前3 h口服碳水化合物飲料300 mL，術(shù)前不插胃管，術(shù)中保暖、控制輸液量，術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，避免阿片類鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后早期起床活動(dòng)及雙下肢氣壓治療預(yù)防雙下肢血栓形成，術(shù)后12 h少量流質(zhì)飲食，術(shù)后24～48 h拔腹腔引流管。

1.2.2 手術(shù)方式

1.2.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備全麻后，平臥分腿位，常規(guī)消毒、鋪巾，臍下3 cm置入10 mm Trocar作觀察孔，建立氣腹，氣腹壓12 mmHg，左右髂前上棘與臍連線中外1/3各置入一5 mm Trocar，左肋緣下3 cm鎖骨中線處置入12 mm Trocar作為主操作孔，右肋緣下3 cm鎖骨中線處置入5 mm Trocar，體位調(diào)整為頭高30度左側(cè)傾斜15度，將小腸放置左下腹部。

1.2.2.2 手術(shù)游離過(guò)程采取尾側(cè)腹側(cè)入路，按CME的原則手術(shù)，助手右手用無(wú)損傷鉗將遠(yuǎn)端回結(jié)腸血管提起，左手用無(wú)損傷鉗將結(jié)腸中血管提起，沿回結(jié)腸血管走形區(qū)下方切開(kāi)小腸與結(jié)腸系膜的腹側(cè)膜橋，進(jìn)入Toldts間隙，分離結(jié)腸系膜外側(cè)至十二指腸外側(cè)緣，頭側(cè)至胰腺上緣，分離出回結(jié)腸動(dòng)靜脈，分別在回結(jié)腸動(dòng)靜脈起始部上hemolok夾后切斷血管，繼續(xù)沿腸系膜上動(dòng)脈的近端分離，分離出右結(jié)腸動(dòng)靜脈，在血管起始部上hemolok夾后切斷血管，分離出結(jié)腸中動(dòng)靜脈脈，腫瘤位于升結(jié)腸的保留結(jié)腸中動(dòng)脈的左支，腫瘤位于橫結(jié)腸肝曲的在結(jié)腸中動(dòng)脈的起始部上hemolok夾并切斷血管，在橫結(jié)腸中部沿胃網(wǎng)膜血管弓外離斷胃結(jié)腸韌帶向右分離，結(jié)腸肝曲癌清掃第六組淋巴結(jié)，分離并離斷肝結(jié)腸韌帶至升結(jié)腸旁溝，自回盲部右側(cè)結(jié)腸旁溝打開(kāi)側(cè)腹膜至結(jié)腸肝區(qū)與上端會(huì)師，將右半結(jié)腸完全游離。

1.2.2.3 NOSES消化道重建及標(biāo)本取出在距離回盲部15 cm處裸化小腸系膜，用直線切割閉合器在裸化腸管處縫合切斷小腸（圖1A），在距離腫瘤遠(yuǎn)端10 cm處裸化橫結(jié)腸，用直線切割閉合器縫合切斷結(jié)腸（圖1B），將切除帶腫瘤的腸管裝入標(biāo)本袋，在距離殘端2 cm處回腸系膜緣對(duì)側(cè)切開(kāi)1 cm切口，用碘伏紗條消毒腸腔，在距離殘端8 cm處結(jié)腸帶旁切開(kāi)1 cm切口，用碘伏紗條消毒腸腔，檢查腸管無(wú)扭轉(zhuǎn)后，用直線切割閉合器將回腸與橫結(jié)腸呈側(cè)側(cè)吻合（圖1C），共同開(kāi)口用3個(gè)0倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉，結(jié)腸及小腸殘端用微橋線間斷縫合漿肌層包埋殘端，再用倒刺線或者微橋線連續(xù)縫合關(guān)閉系膜裂孔（圖1D）。會(huì)陰組用碘伏消毒陰道后，由陰道伸入無(wú)損傷卵圓鉗抬起陰道后穹窿，橫向切開(kāi)陰道后穹窿5 cm，用無(wú)損傷卵圓鉗夾標(biāo)本袋將標(biāo)本經(jīng)陰道取出（圖1E），用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉陰道切口（圖1F）。用溫?zé)釡缇盟疀_洗腹腔后，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，右側(cè)結(jié)腸旁溝放置引流管由右下腹引出固定。

1.2.2.4 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)消化道重建在上腹正中作一長(zhǎng)約5～8 cm切口，將帶腫瘤腸管拉出傷口外，在距離回盲部15 cm處裁剪小腸系膜，在該處上腸鉗后切斷回腸，距離腫瘤遠(yuǎn)端10 cm的結(jié)腸裁剪系膜裸化腸管，在擬切除線上腸鉗后切斷腸管，消毒腸腔，用直線切割閉合器將回腸與橫結(jié)腸呈側(cè)側(cè)吻合，殘端再用直線切割閉合器縫合關(guān)閉，殘端用微橋線間斷縫合漿肌層包埋殘端，關(guān)閉系膜裂孔，余腹腔處理同NOSES組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)估術(shù)后第 1、3、5天疼痛；（3）術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；（4）術(shù)前及術(shù)后血白細(xì)胞（WBC）及血清白蛋白。

1.4 隨訪采用電話或者查詢門(mén)診復(fù)查資料方式，了解患者術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，隨訪至觀察終點(diǎn)或2022年3月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件，兩組血清WBC、白蛋白等計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；腫瘤分期、分化程度、ASA分級(jí)等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較與TLC組相比，NOSES組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間早，術(shù)后住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NOSES組術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與TLC組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其中術(shù)后腸梗阻NOSES組1例，TLC組3例，均是通過(guò)胃腸減壓、禁食禁飲、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療后治愈；術(shù)后切口感染或延遲愈合NOSES組1例，TLC組2例，均通過(guò)換藥治愈；術(shù)后肺部感染NOSES組1例，TLC組2例，抗炎治療后治愈；NOSES組1例術(shù)后腹腔內(nèi)出血，為術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)分離小腸系膜出血，用hemolok夾鉗夾止血后治愈。圍手術(shù)期兩組均無(wú)吻合口漏及死亡者，1個(gè)月內(nèi)均無(wú)因并發(fā)癥再住院者（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups ±s

t/χ2值P值變量例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（mL）術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間（d）術(shù)后并發(fā)癥（例）腸梗阻切口感染／延遲愈合肺部感染腹腔內(nèi)出血術(shù)后住院時(shí)間（d）NOSES組30 223.3±12.1 40.5±9.2 2.18±0.53 TLC組38 180.3±12.7 41.6±10.7 2.66±0.64 4 1 1 1 1 7 32 2 0 14.097-0.439-3.271 0.036＜0.001 0.662 0.002 0.851 6.93±1.208.03±1.62-3.0850.003

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后血白細(xì)胞及血漿白蛋白比較NOSES組術(shù)前血WBC及血清白蛋白、術(shù)后第3、5天血WBC與TLC組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；NOSES組術(shù)后第1天血WBC、術(shù)后第1、3、5天血清白蛋白與TLC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血白細(xì)胞及血漿白蛋白情況比較Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative white blood cell count and plasma albumin levels between the two groups ±s

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血白細(xì)胞及血漿白蛋白情況比較Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative white blood cell count and plasma albumin levels between the two groups ±s

t值P值變量例數(shù)術(shù)前WBC術(shù)后D1 WBC術(shù)后D3 WBC術(shù)后D5 WBC術(shù)前血漿白蛋白術(shù)后D1血漿白蛋白術(shù)后D3血漿白蛋白術(shù)后D5血漿白蛋白NOSES組30 5.99±1.03 11.62±0.97 10.05±0.90 7.62±1.50 37.52±1.98 29.93±2.41 33.14±2.26 36.05±1.95 TLC組38 5.88±1.45 12.56±1.21 10.48±1.06 7.73±1.30 37.27±2.28 28.66±2.62 31.57±2.04 34.96±1.63 0.358-3.466-1.791-0.337 0.482 2.053 3.011 2.508 0.721 0.001 0.078 0.737 0.631 0.044 0.004 0.015

2.3 兩組術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法比較NOSES組術(shù)后第1、3天疼痛評(píng)分比TLC組評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第5天疼痛評(píng)分NOSES組和TLC組均無(wú)明顯疼痛，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法比較見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較Tab.4 Comparison of postoperative visual analogue scores between the two groups ±s

表4 兩組患者術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較Tab.4 Comparison of postoperative visual analogue scores between the two groups ±s

分組NOSES組TLC組t值P值例數(shù)30 38術(shù)后第1天疼痛評(píng)分4.70±0.70 5.26±0.60-3.56 0.001術(shù)后第3天疼痛評(píng)分2.37±0.61 2.87±0.66-3.194 0.002術(shù)后第5天疼痛評(píng)分0.30±0.47 0.47±0.60-1.339 0.185

2.4 隨訪中位隨訪時(shí)間28個(gè)月（隨訪18～42個(gè)月），兩組均無(wú)局部復(fù)發(fā)，NOSES組無(wú)陰道種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移NOSES組4例（13.33%），TLC組6例（15.79%），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.010，P=0.922）。術(shù)后死亡NOSES組1例，TLC組2例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.976）。3年兩組生存率相似（圖2）。

3 討論

ERAS強(qiáng)調(diào)以患者為中心的診療理念，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，有助于提高圍手術(shù)期患者的安全性及滿意度[6]。ERAS順利實(shí)施的關(guān)鍵是手術(shù)的微創(chuàng)和安全[7]，用于老年結(jié)直腸癌手術(shù)中，可減少炎癥應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間[8-9]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES在老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，疼痛更輕，并發(fā)癥率更低[10]。NOSES腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)在美容和疼痛方面比經(jīng)腹取標(biāo)本更具優(yōu)勢(shì)[11]，符合ERAS理念，越來(lái)越受到結(jié)直腸外科醫(yī)生追捧[12]。我國(guó)ERAS實(shí)踐指南不主張右半結(jié)腸手術(shù)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[13]，本研究術(shù)前3 d口服乳果糖口服液作為腸道準(zhǔn)備，術(shù)中觀察腸道清潔良好，在ERAS理念指導(dǎo)下行腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)，NOSES組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較TLC組低，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與TLC組比較，NOSES組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，住院時(shí)間縮短，考慮與NOSES術(shù)中腸管未暴露在空氣中，減少了體液丟失及對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，且NOSES在腹壁僅有幾個(gè)小戳孔口，患者術(shù)后疼痛較輕，起床活動(dòng)早，更利于胃腸功能恢復(fù)有關(guān)；術(shù)后血漿白蛋白NOSES組比TLC組高，考慮與NOSES對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激小，術(shù)中丟失白蛋白少及術(shù)后蛋白分解消耗少有關(guān)。

女性右半結(jié)腸癌NOSES取標(biāo)本途徑有：腸鏡經(jīng)橫結(jié)腸斷端拉出標(biāo)本[14]、切開(kāi)上段直腸取標(biāo)本[15]及切開(kāi)陰道取標(biāo)本[16]。其中，經(jīng)腸鏡橫結(jié)腸斷端拉出標(biāo)本適合早期腫瘤直徑＜3 cm的患者，拉出標(biāo)本距離長(zhǎng)，取出較困難；為方便取標(biāo)本，寧英澤等[17]將取標(biāo)本方式進(jìn)行了改良。經(jīng)陰道取標(biāo)本適用于腫瘤標(biāo)本直徑＜5～7 cm的患者[18]。有研究表明切開(kāi)陰道后穹窿取標(biāo)本，患者對(duì)性生活恢復(fù)較快，未造成對(duì)性生活額外的精神負(fù)擔(dān)，對(duì)性行為的生理反射活動(dòng)無(wú)顯著影響[19]。有報(bào)道經(jīng)陰道取標(biāo)本右半結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%[20]。本研究NOSES組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，較其他研究者高，主要考慮與患者均為老年人有關(guān)，有研究[21]表明年齡≥70歲是結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腹腔鏡NOSES治療結(jié)直腸癌能否達(dá)到無(wú)瘤原則存在較大爭(zhēng)議，有研究報(bào)道經(jīng)陰道取標(biāo)本腹腔鏡左半結(jié)腸癌手術(shù)后引起陰道腫瘤復(fù)發(fā)[22]；也有研究報(bào)道經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植及腫瘤復(fù)發(fā)擴(kuò)散情況與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)無(wú)明顯差別[23]。本研究經(jīng)陰道取標(biāo)本右半結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)無(wú)腹腔感染、陰道感染、陰道腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，達(dá)到無(wú)菌無(wú)瘤原則。由于陰道彈性好，易于手術(shù)操作，所以經(jīng)陰道取標(biāo)本是腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)的理想選擇[24-25]。

薈萃分析得出腹腔鏡NOSES治療結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)長(zhǎng)[26]，本研究也是NOSES組平均手術(shù)時(shí)間比TLC組長(zhǎng)，其原因考慮有：（1）在腹腔內(nèi)完成消化道重建，增加了吻合的難度；（2）該術(shù)式存在學(xué)習(xí)曲線及團(tuán)隊(duì)的配合；（3）腹腔內(nèi)縫合腸管共同開(kāi)口、系膜裂孔及陰道切口耗時(shí)較多。隨著腹腔鏡下NOSES治療右半結(jié)腸癌例數(shù)的增加，腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的默契配合，手術(shù)時(shí)間會(huì)越來(lái)越短。

綜上所述，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證情況下，通過(guò)手術(shù)團(tuán)隊(duì)默契配合，老年女性經(jīng)陰道取標(biāo)本腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)是安全的，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快，有利于縮短術(shù)后住院時(shí)間，在ERAS臨床實(shí)踐中具有重要意義。但由于本研究為回顧性分析，研究對(duì)象僅為老年女患者，未研究切開(kāi)陰道取標(biāo)本對(duì)性生活是否有影響，具有一定的局限性。因此，下一階段將開(kāi)展前瞻性研究，擴(kuò)大研究對(duì)象的年齡范圍，觀察其對(duì)性生活的影響及遠(yuǎn)期療效，以期進(jìn)一步明確其臨床應(yīng)用價(jià)值。