胡征華，黃 婕，葉 瓊，孟丹艷，曾紅艷（通信作者）

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 510800）

隨著彩超和鉬靶在女性常規(guī)體檢中的普及應(yīng)用，早期乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位病變檢出率明顯提高，特別是乳腺導(dǎo)管原位癌檢出率增長較快，有報道稱其占新發(fā)乳腺癌的20%[1-2]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位病變可分為良性和惡性，最常見的為乳腺導(dǎo)管瘤、乳腺導(dǎo)管癌，好發(fā)于40～50歲人群。本文對近2年在廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院就診，行高頻彩超檢查同時經(jīng)手術(shù)后病理證實的45例乳腺導(dǎo)管占位病變患者資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其聲像圖特征，探討高頻超聲對乳腺導(dǎo)管占位病變的診斷與鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年10月于廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的乳頭狀瘤患者31例及乳頭狀癌患者14例，均為女性患者；年齡26～67歲，平均年齡43歲；病灶最大徑為5～39 mm，平均（11.5±5.3）mm；就診原因分析：乳頭溢液29例，乳腺腫塊11例，無明顯臨床癥狀行乳腺常規(guī)體檢者5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因乳頭溢液就診者；②常規(guī)彩超或鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)結(jié)節(jié)者；③觸診發(fā)現(xiàn)可疑乳腺結(jié)節(jié)者；④既往未接受乳腺手術(shù)及相關(guān)藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 方法

儀器采用美國飛利浦EPIQ7、法國聲科Alxplorer和日本阿洛卡ARIRTTA70型彩色多普勒超聲檢查儀，探頭頻率為（9～18）MHz。檢查時患者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳房，以乳頭為中心做放射狀和環(huán)狀掃查，對可疑乳腺腫塊區(qū)域及乳頭-乳暈復(fù)合區(qū)進(jìn)行重點掃查；發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后連續(xù)行橫、縱、斜切面等多方位掃查，觀察腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并詳細(xì)記錄：①腫塊位置：以乳頭為中心，以鐘點法標(biāo)記；②腫塊大?。╩m）：長徑×橫徑×前后徑；③形態(tài)、方位及邊界：形態(tài)（圓形、橢圓形、不規(guī)則形）、方位（平行位、垂直位）、邊緣（光整、不光整）；④回聲類型：結(jié)節(jié)的物理性質(zhì)（實性、囊性、囊實混合型）及回聲表現(xiàn)（無、低、等或高回聲）；⑤內(nèi)部及周邊有無鈣化；⑥內(nèi)部有無血流信號顯示，并測量血流峰值流速（Vmax）及阻力指數(shù)（RI）。采用美國放射學(xué)會的乳腺影像學(xué)和報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging and reporting date system，BI-RADS）診斷分類，確定病灶的BI-RADS分類，可分為 0～6類；BI-RADS 4類可疑惡性：細(xì)分4a（低度）、4b（中度）、4c（高度）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以手術(shù)或穿刺病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查與手術(shù)病理結(jié)果對比

45例乳腺導(dǎo)管占位病變患者中，乳頭狀瘤31例，彩超診斷正確27例，誤診4例；乳頭狀癌14例，彩超診斷正確11例，誤診3例。彩超檢查共7例誤診：1例誤診為纖維腺瘤，3例誤診為乳腺腺病，3例誤診為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥；檢查準(zhǔn)確率為84.4%，誤診率為15.6%。

2.2 高頻超聲聲像圖表現(xiàn)

45例患者彩超聲圖像表現(xiàn)可以分為三種類型：①實性結(jié)節(jié)型：共16例（35.6%），腫塊較清晰，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，低至中等回聲，包膜光整或欠完整，未見明顯主導(dǎo)管或遠(yuǎn)端導(dǎo)管擴(kuò)張。②囊實混合型：共24 例（53.3%），部分腫塊表現(xiàn)為囊狀擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的實性結(jié)節(jié)，呈類圓形、菜花狀或不規(guī)則形；部分腫塊表現(xiàn)為囊實混合回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部和邊緣見不規(guī)則無回聲或弱回聲區(qū)。③囊性結(jié)節(jié)型：共5例（11.1%），腫塊區(qū)乳腺導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，局部呈囊狀或蜂窩狀，囊內(nèi)未見明顯實性回聲。

圖1 實性結(jié)節(jié)型（乳頭狀癌）

圖2 囊實混合型結(jié)節(jié)（乳頭狀瘤）

對于較大的實性結(jié)節(jié)或囊實混合型結(jié)節(jié)，部分實性病灶內(nèi)可見鈣化灶，特別是多發(fā)微小鈣化者，通常被認(rèn)為惡性征象；可探及結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號的，行彩色多普勒測量其Vmax及RI；本組6例乳頭狀癌RI 0.81～0.93，3例乳頭狀瘤RI 0.50～0.74。

結(jié)節(jié)的方位、邊緣、內(nèi)部血流、后方回聲分布在良性病灶、不典型病灶及惡性病灶中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而結(jié)節(jié)的形態(tài)、內(nèi)部回聲類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同病理性質(zhì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位病變的超聲特征 單位：例

參照BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，45例乳腺結(jié)節(jié)：BI-RADS 4a類28例，良性病變62.2%（28/45），與病理結(jié)果比較準(zhǔn)確率為82.4%（28/34）；BI-RADS 4c類9例，惡性病變20.0%（9/45），與病理結(jié)果比較準(zhǔn)確率為81.8%（9/11）；17.8%病灶（8/45）不能確定良惡性，歸類BI-RADS 4b類。表明BI-RADS分類在良、惡性乳腺導(dǎo)管占位病變中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.568，P=0.000＜0.05）。

3 討論

乳腺導(dǎo)管占位病變多數(shù)發(fā)生在乳頭下方及乳暈區(qū)較大乳管內(nèi)，單發(fā)多見[3]。高頻彩超所見腫塊多位于乳暈區(qū)，以囊實混合型居多，表現(xiàn)為無回聲或弱回聲的背景中襯以低回聲或中等回聲結(jié)節(jié)，此型多伴有導(dǎo)管擴(kuò)張，較典型，易于診斷[4]；實性結(jié)節(jié)次之，囊性結(jié)節(jié)較少見。對乳腺導(dǎo)管彩超檢查時，要求探頭輕放輕壓，盡量不要擠壓乳頭及病灶區(qū)域，保留乳管內(nèi)存在液體，有利于乳腺導(dǎo)管及其管腔內(nèi)病變的顯示，可提高導(dǎo)管內(nèi)微小病灶的檢出率。

3.1 單純?nèi)橄賹?dǎo)管擴(kuò)張癥的超聲特點

擴(kuò)張導(dǎo)管多壁薄、光整、透聲好。而乳管內(nèi)占位病變顯示遠(yuǎn)端導(dǎo)管不規(guī)則中斷現(xiàn)象、擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)壁增厚、毛糙、不光滑。

3.2 實性結(jié)節(jié)占位鑒別

以實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)病灶，需要與導(dǎo)管外的實性占位鑒別。如乳腺纖維腺瘤，乳腺葉狀腫瘤等常見病位于導(dǎo)管外。分辨病灶是否位于導(dǎo)管內(nèi)，是診斷準(zhǔn)確的關(guān)鍵因素。

3.3 常見有結(jié)節(jié)感乳腺腺病的超聲特點

邊界不清，無包膜，結(jié)節(jié)較軟、活動性較大，超聲所見結(jié)節(jié)多為脂肪組織延伸至乳腺腺體內(nèi)，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的、與脂肪組織相似的片狀回聲區(qū)，而周邊及內(nèi)部未見擴(kuò)張乳腺導(dǎo)管。

3.4 導(dǎo)管乳腺狀瘤與乳頭狀癌的超聲特點

部分導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與乳頭狀癌聲像圖很難鑒別，后者可以由乳頭狀瘤惡變而[5]。它們具有很多相似超聲表現(xiàn)：均位于導(dǎo)管內(nèi)，邊界可以規(guī)則或不規(guī)則，可以呈實性、囊性、囊實混合型等不同形式聲像，血流也可以呈少血供型等。

孫琳等[6]認(rèn)為鑒別乳腺導(dǎo)管內(nèi)良惡性病灶應(yīng)重視腫塊及其局部乳腺的結(jié)構(gòu)是否紊亂，以及二者是否伴或不伴有微小鈣化等重要征象。國內(nèi)外有學(xué)者認(rèn)為可以從免疫分子學(xué)的研究方向?qū)ふ伊紣盒阅[塊的鑒別證據(jù)[7]。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位病變彩超表現(xiàn)比較復(fù)雜，僅從形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)部血供等觀察，有時無法評判病灶的良惡性。惡性結(jié)節(jié)的異常形態(tài)、不同形式的內(nèi)部回聲、結(jié)節(jié)后方聲影或聲衰減現(xiàn)象，也可以在良性結(jié)節(jié)病灶中出現(xiàn)；如良性結(jié)節(jié)內(nèi)部的部分壞死物質(zhì)堆積，后期纖維化改變；或者積乳囊腫內(nèi)乳汁奶酪樣改變，結(jié)節(jié)周邊呈環(huán)狀鈣化等均可對超聲波聲能進(jìn)行吸收、反射，導(dǎo)致結(jié)節(jié)后方產(chǎn)生聲影和聲衰減。也有部分惡性病灶超聲表現(xiàn)出良性結(jié)節(jié)的征象，如乳腺小葉浸潤癌和黏液腺癌，超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，后方回聲無改變或增強(qiáng)等良性病變征象；而部分惡性病灶內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則無回聲區(qū)，聲像圖可以僅呈囊性改變，病理表現(xiàn)為腫瘤的出血、壞死及退行性變[8]。

通過回顧性分析：良、惡性結(jié)節(jié)超聲聲像特征確實存在部分交叉現(xiàn)象，實際工作中診斷及鑒別會帶來一定困難，需要進(jìn)一步研究探討。對于具有良性征象的結(jié)節(jié)，通常BI-RADS分類被分為4a類[9-10]；對于較惡性征象結(jié)節(jié)，超聲表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、垂直生長、邊界不清晰、內(nèi)部可見點狀鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)部多可以探及不規(guī)則血流信號等，通常BI-RADS分類被分為4b或4c類；這與既往關(guān)于乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別報道相符[10-11]，臨床上主要病理類型是乳腺導(dǎo)管癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變及其他類型的乳腺癌。

高頻超聲檢查乳腺導(dǎo)管病變具有安全、方便、無創(chuàng)無痛、可重復(fù)、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點，難點在于部分結(jié)節(jié)聲像圖不典型及良惡性結(jié)節(jié)有部分聲像表現(xiàn)出交叉現(xiàn)象，需要加以甄別。充分詢問病史及臨床癥狀，觀察腫塊位置及其與導(dǎo)管關(guān)系，腫塊形態(tài)、回聲性質(zhì)及其內(nèi)部有無微鈣化、血供分布情況，優(yōu)化掃查手法技巧等，我們認(rèn)為彩超仍然是首先檢查手段。目前超聲彈性成像、超聲造影以及三維成像技術(shù)等應(yīng)用，可對乳腺病變診斷提供更多更優(yōu)信息。