唐銘遠(yuǎn), 鐘云雪, 簡(jiǎn) 楊, 張演基, 魏在榮

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 燒傷整形外科, 貴州 遵義, 563000)

糖尿病的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1]。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(DPN)患者通常有麻木、刺痛、疼痛或虛弱等癥狀，會(huì)導(dǎo)致平衡問(wèn)題[2-3]。DPN發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多元醇途徑、糖基化和促炎反應(yīng)被認(rèn)為是糖尿病周?chē)窠?jīng)損傷的原因[4], 神經(jīng)周?chē)苡不瞧渲饕±砀淖僛5]。目前DPN的早期診斷仍然較為困難，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(NCS)作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是較為客觀(guān)、敏感、可靠的方法，但由于其耗時(shí)長(zhǎng)、患者有疼痛感、不能精準(zhǔn)觀(guān)察神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變，臨床應(yīng)用受到一定限制。磁共振(MR)具有較高的診斷準(zhǔn)確性，能直觀(guān)顯示周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，但掃描時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)據(jù)處理較為復(fù)雜，有較多的禁忌證。超聲可提供多個(gè)形態(tài)學(xué)改變的重要信息，可反映不同程度DPN, 并且可以在糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生之前觀(guān)察到明顯的神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變[6]。彈性成像則可詳細(xì)提供周?chē)窠?jīng)的生物力學(xué)和彈性特性相關(guān)信息。在DPN研究中，正中神經(jīng)常為上肢神經(jīng)中的首選研究對(duì)象。本文就超聲在糖尿病正中神經(jīng)病變中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲診斷糖尿病正中神經(jīng)病變

1.1 正中神經(jīng)的超聲表現(xiàn)

健康者的正中神經(jīng)在橫切面上呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邊界清晰，神經(jīng)外膜厚度均勻，縱切面上高、低回聲平行帶。多普勒超聲無(wú)法于神經(jīng)內(nèi)檢測(cè)出明顯血流。與健康者相比, DNP患者正中神經(jīng)的內(nèi)部篩網(wǎng)結(jié)構(gòu)丟失; 回聲減弱，有部分血流信號(hào)，神經(jīng)外膜增厚。這可能是由于糖尿病早期血管反應(yīng)性增強(qiáng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)周?chē)髟黾覽7]。

與健康者和無(wú)DPN的患者相比，患有DPN的糖尿病患者正中神經(jīng)的橫截面積(CSA)明顯增大。MOON H I等[8]通過(guò)測(cè)量DPN患者手掌到前臂近端4個(gè)不同水平的正中神經(jīng)CSA發(fā)現(xiàn)，正中神經(jīng)的CSA在腕部以外發(fā)生改變，正中神經(jīng)在整個(gè)過(guò)程中觀(guān)察到彌漫性腫脹，且觀(guān)察到更嚴(yán)重的DPN與更大的正中神經(jīng)CSA有關(guān)。NARAYAN S等[9]通過(guò)測(cè)量DPN患者腕管入口近端(舟狀-豆?fàn)罟撬?和手腕折痕近端3 cm處正中神經(jīng)CSA, 發(fā)現(xiàn)DPN患者正中CSA增加，其可以作為一種形態(tài)學(xué)標(biāo)記來(lái)對(duì)DPN進(jìn)行分類(lèi)，并且這種改變?cè)谏窠?jīng)傳導(dǎo)檢查(NCS)異常之前就能被發(fā)現(xiàn)。上述研究提示正中神經(jīng)CSA可作為評(píng)估糖尿病正中神經(jīng)病變的指標(biāo)。

DPN患者正中神經(jīng)硬度較糖尿病患者和健康者均增加。HE Y等[10]對(duì)DPN患者前臂中點(diǎn)的正中神經(jīng)行剪切波彈性成像發(fā)現(xiàn)DPN患者正中神經(jīng)較糖尿病患者和健康者明顯僵硬(P<0.001), 說(shuō)明DPN在上肢近端神經(jīng)中也發(fā)生了改變。ASLAN M等[11]對(duì)1型糖尿病非DPN患者屈肌支持帶近端的腕管入口處的正中神經(jīng)行剪切波彈性成像，發(fā)現(xiàn)與健康志愿者相比, 1型糖尿病患者的正中神經(jīng)更為僵硬。這提示剪切波彈性成像能早于電生理檢查發(fā)現(xiàn)亞臨床期的DPN, 說(shuō)明神經(jīng)硬度可作為評(píng)估糖尿病正中神經(jīng)病變的指標(biāo)。

1.2 正中神經(jīng)CSA及彈性模量診斷DPN的最佳閾值

正中神經(jīng)CSA及彈性模量最佳閾值可為超聲定量診斷DPN提供依據(jù)。MA X S等[7]采用高頻超聲分別測(cè)量了30例DPN患者、糖尿病非DPN患者和健康者正中神經(jīng)在7個(gè)不同部位的CSA, 并繪制受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)，結(jié)果顯示鉤骨水平的正中神經(jīng)CSA診斷準(zhǔn)確性最高。曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.88, 敏感性和特異性分別為0.73和0.88, CSA的最佳閾值為12.42 mm2。TANDON A等[6]通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，腕管入口處正中神經(jīng)CSA的最佳閾值為8.5 mm2,AUC值為0.9, 敏感性和特異性分別為0.8和0.9。KANG S[12]等通過(guò)測(cè)量腕管入口處(在舟狀骨-豌豆?fàn)钏?正中神經(jīng)CSA, 繪制ROC曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn), CSA的最佳閾值為9.4 mm2,AUC值為0.8, 敏感性和特異性分別為0.8和0.7。HE Y等[10]采用剪切波彈性成像分別測(cè)量了40例DPN 患者、無(wú) DPN 的糖尿病患者和健康受試者前臂中點(diǎn)正中神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)剪切波彈性成像診斷DPN的AUC值為0.90, 敏感性為0.80, 特異性為0.85, 最佳截?cái)嘀禐?.06 m/s。

1.3 正中神經(jīng)CSA與神經(jīng)傳導(dǎo)功能的相關(guān)性

正中神經(jīng)CSA可作為評(píng)估DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能的指標(biāo)。MA X S等[7]發(fā)現(xiàn)DPN患者正中神經(jīng)的CSA與遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期(r=0.61,P<0.01)、f波平均潛伏期(r=0.51,P<0.01)呈正相關(guān)，與神經(jīng)動(dòng)作電位、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SCV)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.78、-0.56、-0.54,P<0.01)。MOON H I等[8]發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)的CSA與正中運(yùn)動(dòng)潛伏期、起病潛伏期顯著相關(guān)(r=0.316、0.402,P<0.05)。DRGHICI N C等[13]發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)CSA增大與正中神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)呈顯著的正相關(guān)(P<0.001)。BORIRE A A等[14]發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)CSA與腓腸傳導(dǎo)速度、腓腸感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.502、0.358,P<0.000 1)。

2 超聲在鑒別腕管綜合征(CTS)和DPN中的應(yīng)用

DPN的常見(jiàn)癥狀疼痛、瘙癢、刺痛、麻木、灼燒感和痛覺(jué)過(guò)敏這些癥狀與CTS的癥狀重疊。雖然CTS和糖尿病影響周?chē)窠?jīng)的病理機(jī)制不同，但其重疊表現(xiàn)使得糖尿病患者腕部神經(jīng)病變癥狀的病因很難確定[15]。

通過(guò)超聲測(cè)量正中神經(jīng)CSA和計(jì)算正中神經(jīng)腕前臂比(WFR)可用鑒別DPN與CTS。CHEN I J等[16]進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，單純糖尿病患者、單純CTS患者、糖尿病合并CTS患者的神經(jīng)CSA均大于健康對(duì)照組，平均差異分別為1.54、4.68和5.20 mm2。與單純糖尿病患者相比，單純CTS患者和同時(shí)患有糖尿病、CTS的患者也表現(xiàn)出神經(jīng)CSA增加，平均差異分別為3.14、3.66 mm2。KIM L N等[17]根據(jù)電生理結(jié)果將187例患者將分為正常對(duì)照組、單純CTS組、糖尿病合并CTS但無(wú)DPN組、單純DPN組及CTS合并DPN組。測(cè)量各組正中神經(jīng)在屈肌支持帶中段(A)、腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端折線(xiàn)(B)、前臂近端5 cm處(C)和前臂近端1/3處(D)的CSA并計(jì)算WFR值。研究發(fā)現(xiàn)單純CTS患者的正中神經(jīng)A、B節(jié)段CSA及WFR顯著大于單純DPN患者(P<0.05)。單純CTS患者與CTS合并DPN組比較，正中神經(jīng)A、B節(jié)段CSA無(wú)顯著性差異，而CTS合并DPN組C、D節(jié)段CSA顯著大于單純CTS患者(P<0.05), WFR顯著小于單純CTS患者(P<0.05)。CTS合并DPN組正中神經(jīng)各節(jié)段CSA及WFR均顯著大于單純DPN患者(P<0.05)。CSA區(qū)分DPN和CTS合并DPN的臨界值分別為10.5 mm2和11.6 mm2(A、B水平), WRF為1.28, 其中B節(jié)段CSA的截?cái)嘀碉@示出最高的敏感度和特異度。STEINKOHL F等[18]通過(guò)測(cè)量糖尿病合并CTS、單純CTS、單純糖尿病患者在腕管和前臂近端距旋前方肌12 cm處正中神經(jīng)CSA, 并計(jì)算WFR。發(fā)現(xiàn)3組患者在腕管處的正中神經(jīng)均無(wú)顯著差異; 在前臂處，單純糖尿病患者正中神經(jīng)的CSA為(10.6±1.9)mm2大于單純CTS患者的(10.6±1.9)mm2; 單純糖尿病患者的WFR為(1.79±0.48), 低于單純CTS患者的(2.37±0.75), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 超聲在治療糖尿病CTS的應(yīng)用

目前對(duì)DPN和CTS之間關(guān)系的評(píng)估有限，但糖尿病已被確定為CTS發(fā)病的危險(xiǎn)因素[19]。有糖尿病的CTS患者出現(xiàn)晚期疾病的可能性是沒(méi)有合并糖尿病的CTS患者的2倍[20]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[15]，糖尿病可增高CTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并與其自身的神經(jīng)病變并發(fā)癥相關(guān)。臨床研究[21-24]均腕管松解術(shù)可改善糖尿病CTS臨床表現(xiàn)，腕管松解后糖尿病患者的長(zhǎng)期改善程度與非糖尿病患者相同。

超聲可顯示病變神經(jīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、走形、回聲、血流灌注以及與周?chē)M織的關(guān)系，可引導(dǎo)進(jìn)行注射治療，提高手術(shù)切口的準(zhǔn)確性，并可評(píng)估術(shù)后病變神經(jīng)的恢復(fù)情況。TAJIKA T等[25]將28例CTS患者的34個(gè)腕關(guān)節(jié)采用腕管松解術(shù)，并通過(guò)測(cè)量其正中神經(jīng)在腕管近端入口水平CSA(CSAc)和遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)水平CSA(CSAd)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的CSAc、CSAd均顯著低于術(shù)前(P<0.05)。INUI A等[26]將19例CTS患者的21只手行腕管松解術(shù)，并測(cè)量正中神經(jīng)在近端腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端折痕CSA(近端CSA)、遠(yuǎn)端鉤骨鉤端CSA(遠(yuǎn)端CSA)。研究發(fā)現(xiàn)，所有患者癥狀得到改善，隨訪(fǎng)3、6和12個(gè)月后，近端CSA比率分別為88.9%、84.5%和78.4%, 均低于術(shù)前(P<0.05)。

HOLZAPFEL K等[27]對(duì)15例CTS患者行腕管松解術(shù)，評(píng)估其在手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的正中神經(jīng)在手腕處的回聲率，并與15例健康者相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)與健康者相比, CTS患者術(shù)前神經(jīng)回聲強(qiáng)度顯著降低，術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)回聲顯著增高(P<0.000 1)。CHAPPELL C D等[28]將23例患者的37個(gè)腕關(guān)節(jié)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腕管松解術(shù)治療，術(shù)后6～10周發(fā)現(xiàn)患者癥狀、功能評(píng)分顯著下降(P<0.001); 腕管近端正中神經(jīng)的平均CSA由16.08 mm2降至12.75 mm2, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。KAMEL S R等[29]將60例糖尿病合并CTS患者在超聲引導(dǎo)下分別進(jìn)行局部注射胰島素、局部注射類(lèi)固醇、局部注射類(lèi)固醇后再注射胰島素。10周后發(fā)現(xiàn), 3組腕管入口處正中神經(jīng)CSA顯著改善(P=0.002), 局部注射類(lèi)固醇后再注射胰島素的患者治療效果最佳。ZHANG S B等[30]將51例CTS患者隨機(jī)分為2組，即類(lèi)固醇注射聯(lián)合小關(guān)節(jié)針?biāo)山饨M和類(lèi)固醇注射組，隨訪(fǎng)4周和12周后，發(fā)現(xiàn)2組的癥狀、功能評(píng)分和腕管入口處正中神經(jīng)CSA均有顯著改善(P<0.05)。此外，類(lèi)固醇注射聯(lián)合小關(guān)節(jié)針?biāo)山獾寞熜э@著優(yōu)于單純類(lèi)固醇注射(P=0.028)。

4 總結(jié)與展望

目前, DPN患者早期診斷與鑒別CTS仍然較為困難，其確診主要依賴(lài)于NCS, 但NCS存在耗時(shí)長(zhǎng)、患者有疼痛感、不能觀(guān)察神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變等缺點(diǎn)。近年來(lái)，超聲越來(lái)越多地被用作NCS的補(bǔ)充方法以評(píng)估DPN。超聲可直觀(guān)顯示DPN患者正中神經(jīng)病變的神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)、神經(jīng)彈性及神經(jīng)內(nèi)血流情況，可用于診斷DPN、鑒別診斷DPN和CTS, 以及指導(dǎo)、評(píng)估腕管松解術(shù)，但未來(lái)還需進(jìn)一步完善超聲定量及定性診斷DPN、鑒別診斷CTS標(biāo)準(zhǔn)。