韋欣琪, 阮?lèi)?ài)超, 楊 瑛, 張 青

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院, 1.心胸外科, 2.護(hù)理部, 江蘇 淮安, 223300)

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率和病死率均逐年上升，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-2]。隨著居民健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，低劑量電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)篩查已被廣泛應(yīng)用于臨床疾病診斷與健康管理[3], 故越來(lái)越多的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)可被發(fā)現(xiàn)。目前，胸腔鏡已成為診斷與治療肺結(jié)節(jié)的有效工具，極大增加了肺癌患者早期治療的機(jī)會(huì)。但肺內(nèi)小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除時(shí)的定位較為困難，近年來(lái)，臨床常采取CT引導(dǎo)下穿刺定位技術(shù)解決這一難題[4]。隨著該項(xiàng)治療技術(shù)的廣泛開(kāi)展，尋求該類(lèi)手術(shù)患者的最佳護(hù)理方案變得至關(guān)重要[5]。臨床護(hù)理路徑管理是在以患者為中心的基礎(chǔ)上開(kāi)展的一系列護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施及護(hù)理健康指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化[6-8]。本研究對(duì)CT引導(dǎo)下胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2021年7月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胸外科收治的120例胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～80歲者; ② 符合肺小結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ③ 無(wú)認(rèn)知功能或語(yǔ)言溝通障礙者; ④ 自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有胸部手術(shù)史者; ② 有合并其他原因所致疼痛者; ③ 伴有其他惡性腫瘤者; ④ 因各種原因不能完成本研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和路徑組，每組60例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施胸外科圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施。醫(yī)護(hù)人員向患者講解肺小結(jié)節(jié)基礎(chǔ)知識(shí)、CT引導(dǎo)下金屬螺旋絲或微彈簧圈穿刺定位術(shù)相關(guān)知識(shí)、單孔胸腔鏡手術(shù)操作原理、麻醉方法選擇、術(shù)前健康訓(xùn)練方法，準(zhǔn)備術(shù)前用物，指導(dǎo)患者配合進(jìn)行深呼吸鍛煉及教授有效咳嗽、咳痰的方法，給予患者心理支持，術(shù)后密切觀察患者的生命體征，做好胸腔閉式引流的護(hù)理，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，給予自控鎮(zhèn)痛指導(dǎo)等。

路徑組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理。臨床護(hù)理路徑管理小組成員(要求本科以上學(xué)歷，工作時(shí)間不短于5年，?？乒ぷ髂晗薏欢逃?年)包括1名護(hù)士長(zhǎng)、5名主管護(hù)師和3名臨床醫(yī)師，小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法和文獻(xiàn)循證法等制訂臨床護(hù)理路徑實(shí)施方案。① 編寫(xiě)健康教育資料: 路徑組成員對(duì)既往收治的CT引導(dǎo)下定位的胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧與整理，篩選圍術(shù)期高頻問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上編寫(xiě)健康教育手冊(cè)，拍攝相關(guān)健康教育視頻，內(nèi)容包括肺小結(jié)節(jié)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、CT引導(dǎo)下金屬螺旋絲或微彈簧圈穿刺定位術(shù)方法、胸腔鏡手術(shù)操作原理、術(shù)前用物準(zhǔn)備、術(shù)前肺功能訓(xùn)練、術(shù)后功能鍛煉方法等。② 入院前準(zhǔn)備: 要求既往有吸煙史的患者戒煙10 d以上后辦理住院手續(xù)，教會(huì)肺功能低下患者肺功能訓(xùn)練方法，如吹氣球、爬樓梯等。③ 入院1～2 d管理: 進(jìn)行入院評(píng)估，根據(jù)患者知識(shí)水平針對(duì)性開(kāi)展健康教育; 對(duì)于知識(shí)水平較高者，發(fā)放健康教育手冊(cè)及術(shù)前呼吸鍛煉的視頻資料，責(zé)任護(hù)士督促患者執(zhí)行并評(píng)估健康教育效果; 對(duì)于知識(shí)水平較低者，責(zé)任護(hù)士除講解健康教育內(nèi)容外，還重點(diǎn)指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉方法，直至患者學(xué)會(huì)正確的咳嗽、咳痰方法。④ 術(shù)前1 d管理: 完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者CT引導(dǎo)下穿刺的相關(guān)配合事項(xiàng); 根據(jù)CT引導(dǎo)下定位肺小結(jié)節(jié)的體位，指導(dǎo)患者在該體位下練習(xí)平靜呼吸方法及正確擺放肢體位置，每次訓(xùn)練20 min, 5～8次/d; 告知患者進(jìn)入CT室后行穿刺操作時(shí)務(wù)必保持平靜狀態(tài)下屏氣，避免深吸氣后屏氣; 告知患者術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h; 教會(huì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸、有效咳嗽、霧化吸入方法及胸腔引流管意外滑脫的處理措施等。⑤ 手術(shù)日管理: 責(zé)任護(hù)士護(hù)送患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)定位，定位前30 min遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，定位后囑患者絕對(duì)臥床，避免活動(dòng)上肢，以免因肩胛骨、胸廓活動(dòng)引起微彈簧圈脫位或亞甲藍(lán)彌散，然后將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室進(jìn)行胸腔手術(shù)。術(shù)后12 h內(nèi)，待患者麻醉清醒后血壓正常即予抬高床頭15～30°, 協(xié)助患者取舒適臥位; 教會(huì)患者自控鎮(zhèn)痛及緩解疼痛的方法，包括指導(dǎo)患者及家屬降低環(huán)境噪音和分散注意力的方法; 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況，及時(shí)給予有效鎮(zhèn)痛措施; 指導(dǎo)患者床上行踝泵運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸; 若患者無(wú)惡心、嘔吐，即可開(kāi)始試飲水(每次50 mL), 以改善口渴癥狀。⑥ 術(shù)后第1天管理: 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行飲食指導(dǎo)，囑患者選擇清淡易消化的高蛋白食物，并鼓勵(lì)其多飲水; 指導(dǎo)患者有效咳嗽，觀察痰液的性質(zhì)、量; 觀察胸腔引流液的色、質(zhì)、量，注意有無(wú)漏氣; 鼓勵(lì)患者行床邊活動(dòng)“三部曲”，即“床邊坐立雙腿下垂30 s, 床邊站立30 s, 床邊原地踏步30 s”; 協(xié)助患者下床活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)注意妥善固定胸腔引流管，保持引流的通暢性與有效性。⑦ 術(shù)后第2天管理: 囑患者循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量, 3～5次/d(早餐后、午餐后、晚餐后、睡前), 20～30 min/次; 指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，上臂拉伸過(guò)頭頂及對(duì)側(cè)耳朵，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋20次, 5～8次/d, 防止患側(cè)肌肉粘連僵硬。⑧ 術(shù)后第3～5天管理: 注意觀察患者有無(wú)并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及引流液，若出現(xiàn)肺不張、感染等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)床位醫(yī)生并進(jìn)行對(duì)癥處理。⑨ 出院管理: 建立患者及家屬術(shù)后溝通隨訪機(jī)制; 建立微信群，指導(dǎo)術(shù)后鍛煉方法、頻次及注意事項(xiàng)，出院1周進(jìn)行電話隨訪，囑患者出院1個(gè)月后門(mén)診復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

① 術(shù)后臨床指標(biāo): 包括術(shù)后首次下床時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。② 自理能力: 分別于干預(yù)前(術(shù)前)和干預(yù)后(術(shù)后48 h時(shí))，采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表從進(jìn)食、穿衣、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走等方面評(píng)估患者的自理能力，分?jǐn)?shù)越高表示患者自理能力越好。③ 心理狀態(tài): 分別采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)2組患者干預(yù)前(入院時(shí))和干預(yù)后(術(shù)后3 d時(shí))焦慮、抑郁情緒, SAS評(píng)分高于50分判定為焦慮, SDS評(píng)分高于50分判定為抑郁，評(píng)分越高表示心理狀態(tài)越差。④ 疼痛評(píng)分: 運(yùn)用數(shù)字疼痛量表(NRS)評(píng)估2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分, NRS評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后臨床指標(biāo)

路徑組術(shù)后首次下床時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)水平比較

2.2 自理能力

術(shù)前, 2組患者自理能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后48 h時(shí)，路徑組患者自理能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后自理能力評(píng)分比較 分

2.3 心理狀態(tài)

干預(yù)前, 2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，且路徑組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較 分

2.4 疼痛評(píng)分

術(shù)后6 h時(shí), 2組NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后12、24、48 h時(shí)，路徑組NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較 分

3 討 論

近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。目前，臨床對(duì)于早中期肺癌仍采用以手術(shù)為主的綜合治療方法，但對(duì)于肺小結(jié)節(jié)多采取CT引導(dǎo)下金屬螺旋絲或微彈簧圈穿刺定位手術(shù)。CT引導(dǎo)下定位技術(shù)可快速找出病變組織，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)切除的精準(zhǔn)性，減少術(shù)中創(chuàng)傷，促進(jìn)患者快速康復(fù)[9]。但此類(lèi)手術(shù)需多部門(mén)協(xié)作完成，且需要患者密切配合，故應(yīng)用臨床路徑管理可使各部門(mén)間的協(xié)作做到無(wú)縫銜接，并減輕患者的不安情緒。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)理路徑管理可顯著縮短患者術(shù)后首次下床時(shí)間，與張金等[10]研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，路徑組患者術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，其原因可能為路徑管理更注重目標(biāo)的達(dá)成，可使患者與家屬積極參與其中，而術(shù)前對(duì)有吸煙史者進(jìn)行提前干預(yù)，指導(dǎo)肺功能低下者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，可有效減少患者入院準(zhǔn)備時(shí)間。

本研究中, 2組患者術(shù)前自理能力評(píng)分無(wú)顯著差異，但實(shí)施不同護(hù)理方法后，路徑組自理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組。本研究還發(fā)現(xiàn)，路徑組術(shù)后12、24、48 h時(shí)的疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)榕R床護(hù)理路徑管理可循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，盡早改善患者心肺功能，有效拉伸患側(cè)肌肉，增加肋間隙，減輕胸腔引流管摩擦痛[10-12], 并減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]?？紤]到不同患者及家屬的文化水平存在差異，本研究路徑組分別采用視頻、手冊(cè)等方式對(duì)不同文化水平患者進(jìn)行圍術(shù)期健康教育，提高了患者對(duì)各項(xiàng)干預(yù)措施的依從性。此外，路徑組還將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于臨床路徑管理，尤其是術(shù)后早期飲水，可減輕患者口渴等不適，提升術(shù)后舒適度，有利于患者盡快康復(fù)[15-16]。

綜上所述，將臨床護(hù)理路徑管理應(yīng)用于CT引導(dǎo)下胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)患者，能提高患者自理能力，有效減輕不良情緒和術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間。