代燕文

（北京海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100088）

0 引言

醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)與醫(yī)?？刭M管理的發(fā)展密切相關(guān)。兩者是共生、共存、相互促進的。只有不斷提高管理水平，才能將醫(yī)療保險成本控制管理繼續(xù)注入醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展中。新的發(fā)展活力推動醫(yī)院建設(shè)平穩(wěn)、健康、穩(wěn)定發(fā)展[1]。從醫(yī)?？刭M控制管理的現(xiàn)狀來看，傳統(tǒng)的醫(yī)?？刭M控制管理方法逐漸落后于時代，迫切需要提供詳細的醫(yī)?？刭M控制管理。隨著新醫(yī)改的發(fā)展和最新信息技術(shù)的應(yīng)用，為醫(yī)療保險成本控制細粒度管理的發(fā)展開辟了新的發(fā)展思路[2]。醫(yī)療信息成本信息和數(shù)據(jù)處理越來越科學(xué)、合法和細化?；踞t(yī)療保險是社會福利保障中的最基本保障之一，關(guān)系到每一個人的切身利益，從目前實施的情況來看，我國的醫(yī)保制度在“讓人民看得起病”這方面發(fā)揮了巨大作用，城鄉(xiāng)居民因為醫(yī)療保險所增長的福利效用是人民幸福指數(shù)提高的重要助力[3]。醫(yī)療保險的實施與普及，對醫(yī)療機構(gòu)和藥品企業(yè)也都產(chǎn)生了很大的影響，但是隨著我國醫(yī)保制度的不斷普及，一些問題也逐漸出現(xiàn)在了廣大患者和醫(yī)療機構(gòu)面前。

我國醫(yī)保制度基本上實現(xiàn)了全民化，即每一個人都參與醫(yī)保，每一個人都繳納醫(yī)保費用，享受醫(yī)保報銷，正因為這樣，我國醫(yī)保的繳納額度基本達到了飽和，在不大幅提高醫(yī)保繳納額度的前提下，無法產(chǎn)生新的資金來源。盡管國家對基本醫(yī)療保險有著財政上的支持，但是金額也控制在一定范圍之內(nèi)。隨著新技術(shù)新藥品的不斷出現(xiàn)，重大疾病的治愈手段開始增多，相應(yīng)的治療費用也開始急劇增加，一次重大疾病的治療費用往往高達幾十萬上百萬，尤其是采用國外新藥治療的方法，即使對于這部分醫(yī)保有嚴格的報銷制度，但是基礎(chǔ)部分仍然主要由醫(yī)保承擔，這無疑增加了我國醫(yī)保制度的壓力，在收繳資金一定的情況下，大量的支付報銷使得籌資與支付之間出現(xiàn)較大的矛盾。

在這樣的條件下，醫(yī)?？刭M被提上議程，如果醫(yī)保收支矛盾進一步激化，勢必會導(dǎo)致繳納費用提高，報銷費用減少，以維持收支平衡，但是這樣又會產(chǎn)生新的民生問題，所以目前看來醫(yī)?？刭M是一項比較好維持醫(yī)保系統(tǒng)收支平衡的手段，而針對醫(yī)?？刭M的具體實施，藥品管理無疑是其中的一個重點，針對不同的疾病，是否有必要使用新藥、特效藥的問題發(fā)起探討。醫(yī)?？刭M還要建立合理的用藥管理制度，以保障我國的基本醫(yī)療和醫(yī)保制度穩(wěn)定性[4]。

1 醫(yī)?？刭M簡介及其影響

1.1 醫(yī)?？刭M簡介

醫(yī)?？刭M實際上是利用信息技術(shù)對各種醫(yī)療保險成本進行管理。其中，醫(yī)療保險制度的好壞直接影響到醫(yī)療保險成本控制管理的發(fā)展。醫(yī)院之所以必須做好醫(yī)?？刭M的管理控制，是因為如果醫(yī)療費用的增長速度超過了醫(yī)療保險基金的增長速度，就會在一定程度上抑制醫(yī)療費用的增長速度。由于當前醫(yī)療保險管理的不平衡，醫(yī)療保險成本控制必須嚴格管理。目前控制醫(yī)療保險費用的方法主要有三種，即總量控制、單病種支付和按人頭支付。目前，按人頭付費的實施有效遏制了過度醫(yī)療的發(fā)生，效果最好。醫(yī)保資金主要是來源于企業(yè)和個人的繳費。當前，我國的醫(yī)?；緦崿F(xiàn)了全面覆蓋，每年醫(yī)保的資金增長的幅度有限，但是由于我國人口老齡化加劇，以及很多的新技術(shù)的藥品的應(yīng)用使得當前醫(yī)療費用呈現(xiàn)快速增長的趨勢，籌資與支付之間出現(xiàn)了較大的矛盾。2018年全國基本醫(yī)?；鹂偸杖?1384億元，比上年增長19.3%，占當年GDP比重約為2.4%，總支出17822億元，比上年增長23.6%。2018年全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年結(jié)余率為9%（遠低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保），與此同時，全國各省范圍看，已有5個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省份2018年出現(xiàn)當年結(jié)余為負的情況，5個省份分別是河南、陜西、上海、甘肅、內(nèi)蒙古。在當前資源受到限制的情況下，必須要實施醫(yī)保控費才能夠保障民生，而醫(yī)保控費主要是針對一些醫(yī)療機構(gòu)來實行總額預(yù)付、按病種付費的方式，這些方式不僅僅對醫(yī)療機構(gòu)有一定的影響，同時也對藥店產(chǎn)生了一定的影響[5]。

1.2 醫(yī)保控費對社會的影響

為提高我國醫(yī)療保險基金使用效率，進一步控制醫(yī)療費用增長速度，國務(wù)院辦公廳制定發(fā)布了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，其中，醫(yī)療保險機構(gòu)主要實施總預(yù)付策略。也就是說，在年底審核醫(yī)院的醫(yī)療經(jīng)費后，如有結(jié)余，將由醫(yī)療機構(gòu)留存[6]。如果高于預(yù)算金額，超出的部分也將由醫(yī)療機構(gòu)承擔。然而，隨著醫(yī)院的發(fā)展，在設(shè)備和研發(fā)方面的投入不斷增加新技術(shù)的費用，這些不僅會給醫(yī)院的資金帶來一定的增加，而且還會影響醫(yī)院醫(yī)療費用的整體增長[7]。由于《意見》的指示，這也對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了更高的要求。實施醫(yī)?？刭M一方面有助于推動處方外流，讓醫(yī)院加強與零售藥店的合作。醫(yī)療機構(gòu)必須要控制自己的費用，但是又需要滿足臨床治療的需求，所以醫(yī)院和藥店合作能夠成為一種有效的方式。其次在醫(yī)保監(jiān)管的方面需要加強一定的力度，對于定點藥店違規(guī)成本會增加。醫(yī)保控費雖然并沒有將一些藥店納入其中，但是目前有很多的醫(yī)保藥店都存在違規(guī)的現(xiàn)象，所以定點藥店違規(guī)成本將會逐漸加大。第三未來的醫(yī)保會支持一些處方藥網(wǎng)售或者是電商銷售的方式，進而來減少單純由醫(yī)院分銷藥品的數(shù)量，從而能夠降低整個藥品的成本[8]。

2 試析從醫(yī)?？刭M方面談治療用藥管理

治療用藥管理（MTM（Medication Therapy Management）是針對患者用藥管理的服務(wù)，它基于治療效果最優(yōu)化、治療成本最小化的目的，聚焦于患者的藥物治療方案或處方信息[9]。起源于美國，在醫(yī)?？刭M合理用藥方面至今都在使用的一種治療用藥的管理方法。

2.1 建議臨床優(yōu)選帶量采購藥品

現(xiàn)如今，國家采取相應(yīng)的帶量采購政策，先選擇全國11個城市的全部公立醫(yī)療機構(gòu)，開展國家組織藥品集中采購和使用試點工作。所謂帶量采購，就是從通過一致性評價的仿制藥對應(yīng)的通用名藥品中遴選試點品種，在集中采購的基礎(chǔ)上，明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的藥品數(shù)量報價[10]。所謂帶量采購是國家實行的以量換價，具有和原研藥同樣品質(zhì)但藥品價格低很多的藥品，讓利于民。如阿托伐他汀鈣片20mg×7片，原研藥55.5元/盒。帶量采購中標價格為6.6元/盒。通過帶量采購，有助于讓病患使用價格較低但是具有相同療效的藥品，有助于醫(yī)院加強自己的藥品管理，控制治療的成本。所以醫(yī)院從醫(yī)保控費方面來進行藥品管理的時候可以通過“帶量采購”的方式采購藥品[11

]。從醫(yī)療機構(gòu)用藥情況可以使我們看到，控制藥占比不能降低醫(yī)保費用，因為增加分母就可以使藥占比減少；取消藥品加成并不能降低醫(yī)療費用是有限的；只有提高使用基本藥物的比例才能只有提高基本藥物在總費用中的占比，比如基藥中用量比較大的實行集采、在“4+7”個城市試點，相關(guān)藥品降價超過50%，這才是控制醫(yī)療費用的根本[12]。

2.2 計算好原研藥和同“4+7”藥品日均費用并做好相關(guān)標識

和日均費用，并在HIS系統(tǒng)上做標識，建議在臨床中應(yīng)該要作為首選方案。合理的去計算好兩者的日均費用一方面可以為醫(yī)生供一些治療的基本費用信息，讓醫(yī)生視病情、視患者的經(jīng)濟情況選擇有依據(jù)[13]。也讓患者能夠了解自己每日所需要的開銷以及整個治療過程中所需要的大致費用；一方面可以讓醫(yī)院了解自己在日常工作中所需要的藥品成本，控制好自己的藥品成本，對于一些相對日均費用較低的品種可以在醫(yī)院的藥品管理系統(tǒng)上做好相應(yīng)的標識，通過對相同類型的藥品進行比較，將性價比更高的藥品推薦給病患，讓病患能夠在治療的過程中減少相應(yīng)的治療成本。如XX患者，原來用原研藥瑞舒伐他汀：53.06元（10mg×7片/盒），改用相同通用名的“4+7”的藥品：21.8元（10mg×28片/盒）均為每日一次，一次一片，前者花費227.4元，后者僅為23.36元。經(jīng)半年的隨訪，對比XX患者的血脂水平換藥前后無明顯差異。

2.3 合理用藥，減少不合理用藥情況

還有一個堅持去做的事情，就是醫(yī)院在治療的過程中要合理地用藥，減少不合理用藥的情況。老年人常用的阿司匹林，在美國，為了降低阿司匹林在消化道的不良反應(yīng)，劑量從325mg降低到目前使用的81mg，而中國人均在身高和體重方面都比美國人均低和輕，用大于81mg劑量未必適宜，于是我們分層次篩選，預(yù)防性的使用量從100mg降低到50～75mg，通過監(jiān)測血栓彈力圖和血小板的聚集度以及相關(guān)的胃潰瘍、胃出血，經(jīng)過三年的隨訪，數(shù)項指標都是非常好的。慢病患者也需要個體化用藥，我們對大于50歲，有心血管疾病的患者做對硝酸甘油是否敏感的基因篩查，對敏感的患者，備用的硝酸甘油分5片放置棕色瓶中，以備急用。還有老年女性患者常用的高錳酸鉀片的外用洗液的配置，我們制作成視頻，在患者的用藥溫馨提示單上制成二維碼，患者掃碼就可以看到如何配置。綜上所述，只要以患者為中心，以合理用藥為抓手，不僅僅能降低醫(yī)保費用，還能極大地提高療效和病人的滿意度[14]。

3 治療用藥管理取得實效的重要意義

首先，藥品管理工作取得實效，有利于樹立醫(yī)院醫(yī)生和藥師在患者心中的良好形象。當前很多的大眾都認為醫(yī)院里的醫(yī)生和藥師主要是讓人花錢的地方，很多人即使生病了也不愿意去醫(yī)院就診，通過對藥品管理工作，降低病患的治療成本能夠讓醫(yī)院的醫(yī)生和藥師在公眾心中保持良好的形象，提高醫(yī)院的知名度和美譽度。

其次，藥品管理工作取得實效，有利于患者得到更好的治療，減少治病花銷。當前有些醫(yī)院都本著從自己的利益最大化的角度出發(fā)，在給患者用藥的過程中出現(xiàn)很多不合理的現(xiàn)象，但藥品管理工作取得一定實效的時候，有利于患者花更少的錢得到更好的治療，減少不必要的開銷，將自己的治病花銷能夠控制在醫(yī)保范圍之內(nèi)，有利于社會的穩(wěn)定[15]。

綜上所述，民生是國之基本，病患在治療的過程中，醫(yī)生和藥師為患者節(jié)省費用，除了節(jié)省醫(yī)保費用外，也節(jié)省了患者的自付比例。這有助于減少家庭的經(jīng)濟負擔，從而有利于社會的穩(wěn)定，這也是醫(yī)保政策實施的根本目的，充分體現(xiàn)醫(yī)生和藥師的作用。就目前來看，還有一些醫(yī)療機構(gòu)沒有重視合理用藥、沒有重視發(fā)揮醫(yī)生和藥師的作用，使醫(yī)保的費用持高不下，不妨采取治療用藥管理的方法，優(yōu)先使用“4+7”的品種，借助精準藥學(xué)，促進個體化的用藥，以患者為中心，優(yōu)化藥物治療效果，降低藥物治療費用，節(jié)省醫(yī)保開支。所以醫(yī)院要意識到合理用藥的重要性、醫(yī)?？刭M的重要性，積極地發(fā)揮醫(yī)生和藥師在治療用藥管理作用，提升醫(yī)生和藥師的價值。