歐陽(yáng)乃祺, 胡丙杰

(廣州醫(yī)科大學(xué), 廣東 廣州 510145)

基層醫(yī)療是分級(jí)診療中的重要一環(huán)，全科醫(yī)師又是基層醫(yī)療的主體。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)和擴(kuò)大全科醫(yī)師的規(guī)模，穩(wěn)步擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約范圍，提高簽約服務(wù)質(zhì)量，是建立分級(jí)診療制度的必然要求。但是，我國(guó)現(xiàn)階段全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展無(wú)論從規(guī)模或是質(zhì)量的層面均與人民群眾的健康需求存在一定落差。

當(dāng)下我國(guó)人口結(jié)構(gòu)雖未完全步入老齡化，但伴隨著人均期望壽命提高等因素，社區(qū)醫(yī)療正在應(yīng)對(duì)居民尤其是老年人不斷變化的更高的醫(yī)療需求。從急性和間歇性診療護(hù)理轉(zhuǎn)向成熟協(xié)調(diào)的連續(xù)健康服務(wù)，包括整合預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)和健康管理等專業(yè)領(lǐng)域，采用“智慧社區(qū)”手段優(yōu)化運(yùn)營(yíng)效率和成本不失為一種良策。那么全科醫(yī)學(xué)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)謀求新發(fā)展的同時(shí)，需要思考患者的真正需求是什么？怎樣幫助醫(yī)護(hù)人員更好地履行職責(zé)？如何優(yōu)化就診流程？各個(gè)社區(qū)系統(tǒng)之間能相互“對(duì)話”嗎？如果“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)能改善或解決上述部分問(wèn)題，將會(huì)為全科醫(yī)學(xué)在社區(qū)創(chuàng)新可持續(xù)發(fā)展提供參考思路。

1 全科診療應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)的發(fā)展機(jī)遇

根據(jù)社區(qū)全科診療的特點(diǎn)，應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)探索新的發(fā)展機(jī)遇具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 疫情吹哨工具

早些年有芬蘭學(xué)者通過(guò)一項(xiàng)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健專業(yè)人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中查詢流感相關(guān)診斷的情況可以作為疾病流行情況監(jiān)測(cè)的信息補(bǔ)充來(lái)源[1]。同理，如果在某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)或一段時(shí)間內(nèi)，我們的數(shù)據(jù)庫(kù)后臺(tái)顯示出高于同期正常水平的流感樣癥狀的關(guān)鍵詞搜索量，尤其是發(fā)熱、肌無(wú)力等疫情敏感字眼，全科醫(yī)生可依據(jù)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)隨時(shí)保持警惕并進(jìn)一步跟蹤是否發(fā)生相關(guān)傳染病。在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)日趨成熟的今天，發(fā)生關(guān)鍵詞搜索的大致方位不難得到，這也讓全科醫(yī)生利用大數(shù)據(jù)手段輔助發(fā)現(xiàn)社區(qū)聚集性疫情更加準(zhǔn)確和快速。

1.2 突出遠(yuǎn)程診療的全過(guò)程數(shù)字化就診服務(wù)

若干年前智能手機(jī)的使用是特殊的，與遠(yuǎn)程診療相關(guān)的技術(shù)和背景從未停止變化，如今的視頻通話是一項(xiàng)成熟但依然涉及諸多繁瑣因素的技術(shù)，如何部署規(guī)劃這些技術(shù)以最佳的方式服務(wù)全科團(tuán)隊(duì)和患者值得進(jìn)一步深入探究。據(jù)調(diào)查顯示，遠(yuǎn)程診療在意料之中的增加了服務(wù)間接成本，但其縮短的服務(wù)時(shí)間和改善服務(wù)可及性的優(yōu)勢(shì)仍被認(rèn)可，患者往往樂(lè)意服務(wù)提供者給予他們選擇的機(jī)會(huì)[2]。將全科診療移到線上，線下結(jié)合線上的模式可以通過(guò)在患者及其全科醫(yī)生日益繁忙的工作生活中創(chuàng)造時(shí)間和空間的靈活性，幫助支持其獲得醫(yī)療保健的機(jī)會(huì)。對(duì)于長(zhǎng)期患病的患者或那些難以親自前往全科醫(yī)生診室的患者，提供視頻或電話咨詢的簡(jiǎn)單易用的平臺(tái)可以在這段持續(xù)的醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮重要連接作用，同時(shí)配合可穿戴設(shè)備等技術(shù)，全科醫(yī)生和患者可以在整個(gè)診療期間遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和分享健康信息。充分利用在線預(yù)約掛號(hào)、在線疾病咨詢、開具電子處方、云配送藥品等多種形式的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)的“搶號(hào)源，擠門診”向在線“面對(duì)面，零距離”方向轉(zhuǎn)化，全科醫(yī)生和患者的交流將煥然一新。

1.3 在線助力社區(qū)慢病管理

社區(qū)全科醫(yī)生每年平均接觸相同慢性病患者的頻率遠(yuǎn)高于上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生，在掌握所轄慢性病患者健康檔案的條件下，針對(duì)個(gè)體情況提出相應(yīng)的慢病防治策略是社區(qū)慢病管理的重要基石。在傳統(tǒng)“1+1+1”家庭醫(yī)生服務(wù)模式下，每一次慢病患者的復(fù)診配藥過(guò)程相對(duì)繁瑣，且在短時(shí)間的線下門診接觸中，全科醫(yī)生只能大致詢問(wèn)患者近況并作出判斷。對(duì)于龐大的老年慢病群體，大多對(duì)醫(yī)生傳遞的信息接收和理解程度有限，其次日常用藥劑量發(fā)生改變時(shí)也難以記牢。當(dāng)家醫(yī)服務(wù)進(jìn)入移動(dòng)端，定時(shí)電子藥盒的提醒作用可改善藥物忘服漏服的情況，同時(shí)慢病患者日常零成本可與家醫(yī)團(tuán)隊(duì)溝通，反之醫(yī)護(hù)人員可主動(dòng)通過(guò)移動(dòng)端發(fā)送線下未及時(shí)傳遞的健康宣教等信息，真正讓簽約服務(wù)有“家庭”的體驗(yàn)。來(lái)自上海的全科團(tuán)隊(duì)將互聯(lián)網(wǎng)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合開展慢性病隨訪管理，半年時(shí)間后觀察組患者血壓和血糖水平比對(duì)照組有明顯改善，這主要與利用互聯(lián)網(wǎng)隨訪結(jié)合家庭簽約醫(yī)生所提供的監(jiān)督服務(wù)和健康教育有關(guān)[3]。另一邊深圳社康團(tuán)隊(duì)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，編制了一套符合社區(qū)糖尿病患者實(shí)際需求的“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理服務(wù)模式，臨床實(shí)踐證明“糖友”們的降糖效果顯著，為今后全科醫(yī)學(xué)在慢病管理研究上提供借鑒價(jià)值[4]。

1.4 優(yōu)化社區(qū)急救響應(yīng)流程

現(xiàn)代社區(qū)為搭建快速高效急救醫(yī)療體系，協(xié)同上級(jí)醫(yī)院合力完成院前和院內(nèi)急救服務(wù)，降低危重癥患者的死亡率和致殘率，探尋新的急救服務(wù)模式值得深思。依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，在云服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)下的一體化急救醫(yī)療體系在國(guó)內(nèi)發(fā)展尚處于初級(jí)階段，普及率偏低，多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均停留于傳統(tǒng)管理體系階段[5]。過(guò)往某社區(qū)住院患者出現(xiàn)緊急情況，會(huì)經(jīng)過(guò)手動(dòng)激活按鈕呼叫護(hù)士幫助，第一個(gè)護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并確認(rèn)情況，通知后續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)帶上急救設(shè)備，全科醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)并確認(rèn)，助理將患者推向手術(shù)室并通知相關(guān)人員做好準(zhǔn)備，手術(shù)室人員與設(shè)備準(zhǔn)備完畢等一系列流程開始搶救。當(dāng)智能響應(yīng)系統(tǒng)接入急救體系中，患者出現(xiàn)不適反應(yīng)，將觸發(fā)生命體征監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)警通知社區(qū)醫(yī)護(hù)人員攜帶急救設(shè)備趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)手術(shù)室方面已完成設(shè)備調(diào)劑和人員準(zhǔn)備，電梯按需啟動(dòng)無(wú)障礙送達(dá)患者。急救與基層相結(jié)合，全科醫(yī)生分擔(dān)一部分急救任務(wù)，可擴(kuò)大急救服務(wù)范圍，有效彌補(bǔ)城市急救資源不足問(wèn)題[6]。

2 全科醫(yī)學(xué)依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)謀求新發(fā)展應(yīng)注意的問(wèn)題

自2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，明確提出發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的健康服務(wù)，再到2018年通過(guò)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的指導(dǎo)意見》，至今全國(guó)各地駛?cè)肓恕盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”加速發(fā)展的快車道。與此同時(shí)，部分學(xué)者結(jié)合基層實(shí)際情況對(duì)目前開展社區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)遇到的阻礙提出了針對(duì)性的看法?；颊呔驮\習(xí)慣難以改變、前端平臺(tái)構(gòu)建不夠完善、行業(yè)管理者和從業(yè)者觀念更新不及時(shí)等問(wèn)題均成為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)發(fā)展的瓶頸[7]。某些實(shí)體社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)過(guò)程中，也反映出由于缺乏進(jìn)一步政策指引，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能定位不清晰、診療局限性較大且用戶體驗(yàn)感差等弱點(diǎn)[8]。當(dāng)下全科醫(yī)學(xué)為依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)謀求新發(fā)展的關(guān)鍵在于認(rèn)清診療服務(wù)供求雙方的矛盾，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

2.1 技術(shù)覆蓋是否顧及各類人群？

我們發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)全科診療過(guò)程中，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)服務(wù)的設(shè)計(jì)提供者喜好為他們眼中的“核心人群”打造服務(wù)系統(tǒng)，但事實(shí)上，所謂的“邊緣人群”才是就診的主力，包括大多數(shù)老年人在內(nèi)的就診群體使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)時(shí)遇到了障礙。忽視幾乎沒(méi)有數(shù)字化技能、負(fù)擔(dān)不起數(shù)字化設(shè)備、無(wú)法獲得使用數(shù)字化技術(shù)適當(dāng)環(huán)境等問(wèn)題會(huì)給普及社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)診療帶來(lái)挑戰(zhàn)。技術(shù)開發(fā)者應(yīng)吸取全科領(lǐng)域診療流程經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)互動(dòng)反饋，嘗試為“最遙遠(yuǎn)的人的需求進(jìn)行設(shè)計(jì)”，以便更好地為每一個(gè)人提供服務(wù)[9]。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)是否滿足醫(yī)患雙方需求？

不同用戶群體對(duì)當(dāng)前社區(qū)智慧化體驗(yàn)存在顯著差異，有研究表明引入在線自助掛號(hào)和患者排隊(duì)管理等系統(tǒng)后，全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的滿意度較高，極大地提高了其工作效率。而患者群體并沒(méi)有因此提高滿意度，這提醒我們，患者就診過(guò)程是一種整體體驗(yàn)，而不是單一服務(wù)和功能的體驗(yàn)。社區(qū)醫(yī)院管理者試圖通過(guò)統(tǒng)一的管理模式服務(wù)全科診療，但全科團(tuán)隊(duì)和患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)的期望不盡相同。管理者們認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提高全科團(tuán)隊(duì)效率、改變?cè)\療交流方式和安全性等問(wèn)題更值得關(guān)注，而全科團(tuán)隊(duì)則把就診秩序和環(huán)境舒適度的優(yōu)化視為互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)帶來(lái)的改變，另一邊患者卻渴望使用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)縮短等候時(shí)間、提高就診過(guò)程服務(wù)應(yīng)答速度[10]。一成不變的智慧化系統(tǒng)無(wú)法適應(yīng)當(dāng)下診療多方的需求，全科醫(yī)學(xué)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)按需提供服務(wù)，在不斷收集服務(wù)反饋的過(guò)程中才能探尋新的服務(wù)道路。

2.3 角色轉(zhuǎn)變能否快速契合診療新賽道？

我國(guó)目前尚未出臺(tái)相關(guān)政策指明互聯(lián)網(wǎng)診療可覆蓋哪些常見病，也并未擬定涉及診療全過(guò)程的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致全科醫(yī)生在初涉互聯(lián)網(wǎng)診療新賽道的時(shí)候感到力不從心。盡管上級(jí)鼓勵(lì)促進(jìn)發(fā)展新診療模式，但由于受固有人事制度的約束，且同第三方合作發(fā)展新賽道短期收益不明顯，從而全科醫(yī)生應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)的動(dòng)力有所下降。就患者而言，如果能體驗(yàn)到優(yōu)質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，他們樂(lè)意面對(duì)一個(gè)嶄新的在線醫(yī)生角色并與其深入交流。著眼醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域，諸如精神醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等小眾學(xué)科利用新媒體發(fā)展如火如荼，而受用群體最廣的全科醫(yī)學(xué)參與互聯(lián)網(wǎng)診療的身影卻不多。將“網(wǎng)紅”思維融入傳統(tǒng)全科醫(yī)學(xué)模式中，鼓勵(lì)全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，高流量對(duì)應(yīng)高回報(bào)，使全科醫(yī)學(xué)發(fā)展積極擁抱互聯(lián)網(wǎng)新賽道。

3 展望

自我國(guó)經(jīng)歷新冠肺炎疫情大規(guī)模暴發(fā)到多省份零星出現(xiàn)散發(fā)病例再到曾保持連續(xù)多月無(wú)新增本土病例這一系列聯(lián)防聯(lián)控抗疫過(guò)程，我們充分認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)生作為居民健康“守門人”在疫情危難時(shí)刻的崗哨作用，也見證了社區(qū)防疫成果決定了整張“防疫網(wǎng)”的縝密程度。站在后疫情時(shí)代回頭看，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)在抗疫以及常態(tài)化防控下的診療活動(dòng)中身影頻現(xiàn)，無(wú)論是最基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)健康碼、疾病咨詢和科普宣教，還是大疫情網(wǎng)病例監(jiān)測(cè)、在線預(yù)約實(shí)行社區(qū)錯(cuò)峰診療、智能化隨訪優(yōu)化社區(qū)健康管理服務(wù)等，種種案例表明“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”帶來(lái)的新媒體和新技術(shù)在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的實(shí)踐是可行的，也為全科醫(yī)學(xué)在社區(qū)未來(lái)的創(chuàng)新發(fā)展注入新活力。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)的不斷成熟，全科醫(yī)學(xué)理念的不斷更新，政策支持力度的不斷加大，社區(qū)診療模式將形成新態(tài)勢(shì)。全科醫(yī)學(xué)應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)將在優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療資源配置，提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量方面展現(xiàn)強(qiáng)大生命力。