何美玲 曾令霞

1 西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，710061 陜西 西安； 2 漢中市中心醫(yī)院，723000 陜西 漢中

隨著全國三級公立醫(yī)院績效考核與醫(yī)療質(zhì)量管理工作的全面開展及DRG付費的逐步推廣，以及《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》中目標(biāo)六“提高病案首頁主要診斷正確率”[1]，都強(qiáng)調(diào)了將提高病案首頁主要診斷及手術(shù)操作編碼正確性作為提升病案首頁質(zhì)量的核心內(nèi)容，其客觀性和準(zhǔn)確性需持續(xù)性改進(jìn)。提高病案首頁主要診斷編碼和主要手術(shù)操作編碼正確率，對評價醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)能力和質(zhì)量安全水平、公立醫(yī)院績效考核、支持DRGs /DIP正確分組、統(tǒng)計醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜等工作起著特別重要的根本性支柱作用。本研究依據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016 版)的通知》[2]的具體內(nèi)容對某三級甲等醫(yī)院病案首頁中主要診斷及主要手術(shù)操作編碼問題進(jìn)行匯總分析，以提升住院病案首頁主要診斷及主要手術(shù)操作編碼正確率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從該院病案管理系統(tǒng)中隨機(jī)分層抽取2021年4月至2022年4月之間出院歸檔病案，除2021年4月份從出院歸檔病案中抽取200份病案外，2021年5月至2022年4月，從每月出院歸檔病案中抽取100份病案，其中至少30%以上有手術(shù)信息的住院病案首頁，共計1 400份歸檔病案，參考紙質(zhì)病案進(jìn)行分析。

1.2 質(zhì)控方法

檢查使用表格為國家病案質(zhì)控中心制式檢查基礎(chǔ)表，檢查結(jié)束后進(jìn)行匯總，填報檢查匯總表。檢查過程通過仔細(xì)閱讀病案，詳細(xì)記錄病案首頁主要診斷及主要手術(shù)操作編碼錯誤原因，并進(jìn)行錯誤責(zé)任確定。所有檢查均由同一醫(yī)師和編碼員完成，保證檢查結(jié)果前后一致。最后匯總檢查出的問題，分析錯誤原因，計算錯誤率，每月20日前完成上月質(zhì)控檢查、反饋、總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

質(zhì)控前后的主要診斷編碼錯誤率和主要手術(shù)操作錯誤率的變化采用Excel 2010、SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行趨勢χ2分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁主要診斷及主要手術(shù)操作編碼錯誤情況

對2021年4月出院的200份病案主要診斷進(jìn)行質(zhì)控摸底，結(jié)果顯示主要診斷編碼錯誤率39.5%，其中臨床醫(yī)師書寫錯誤率23.5% ，編碼員編碼錯誤率16.0%；主要手術(shù)操作編碼錯誤率40.5%，其中臨床醫(yī)師書寫錯誤率24.0% ，編碼員編碼錯誤率16.5%。對病案首頁主要診斷、主要手術(shù)操作填寫及編碼存在的問題連續(xù)性質(zhì)控整改1年后，2022年4月醫(yī)院主要診斷編碼錯誤率為5.0%，其中臨床醫(yī)師書寫錯誤率降低到3.0%，編碼員編碼錯誤率降低到2.0%。質(zhì)控前后主要診斷編碼錯誤率下降趨勢有統(tǒng)計學(xué)意義(總錯誤率：χ2=102.025，P<0.001；醫(yī)生書寫錯誤率：χ2=56.817，P<0.001；編碼員編碼錯誤率：χ2=34.443，P<0.001)。2022年4月醫(yī)院主要手術(shù)操作編碼錯誤率為10.4%，其中臨床醫(yī)師書寫錯誤率降低到4.4%，編碼員編碼錯誤率降低到6.0%。質(zhì)控前后主要手術(shù)編碼錯誤率下降趨勢有統(tǒng)計學(xué)意義(總錯誤率：χ2=48.049，P<0.001；醫(yī)生書寫錯誤率：χ2=31.556，P<0.001；編碼員編碼錯誤率：χ2=11.984，P=0.001)。見表1。

表1 主要診斷與主要手術(shù)操作編碼錯誤率變化

2.2 主要診斷編碼錯誤原因分析

匯總質(zhì)控后主要診斷編碼原因平均錯誤率，臨床醫(yī)生主要診斷錯誤主要原因是主要診斷選擇或填寫錯誤，占68.0%，診斷填寫不全占29.0%，超過實際病情的主要診斷占3.0%；編碼員主要診斷編碼錯誤占60.4%，低編主要診斷編碼占35.1%，高編主要診斷編碼占4.5%。見表2、表3。

表2 臨床醫(yī)生主要診斷錯誤原因

表3 編碼員主要診斷編碼錯誤原因

2.3 主要手術(shù)操作編碼錯誤原因分析

匯總質(zhì)控后主要手術(shù)操作編碼錯誤原因平均錯誤率，臨床醫(yī)生主要手術(shù)操作錯誤原因中主要手術(shù)操作選擇或填寫錯誤占62.7%，主要手術(shù)操作填寫不全占35.5%，手術(shù)操作超過實際術(shù)式填寫占1.8%；編碼員錯編主要手術(shù)操作編碼占62.2%，低編主要手術(shù)操作編碼占31.7%，高編主要手術(shù)操作編碼占6.1%。見表4、表5。

表4 臨床醫(yī)生主要手術(shù)操作錯誤原因

表5 編碼員主要手術(shù)操作編碼錯誤原因

3 討論

本文三甲醫(yī)院在質(zhì)控前，主要診斷及主要手術(shù)編碼的錯誤率都高達(dá)40%，其中醫(yī)生編碼錯誤占比60%，編碼員錯誤占比40%。隨著質(zhì)控的進(jìn)行，錯誤率均有明顯改善，主要診斷的編碼錯誤率已控制在5%，主要手術(shù)操作編碼錯誤率控制在10%左右。可見，質(zhì)控以來，通過加強(qiáng)臨床醫(yī)生、各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師、各?？浦魅?、病案科質(zhì)控醫(yī)師及編碼員對每份病案的主要診斷及主要手術(shù)操作做到層層把關(guān)，其規(guī)范性、準(zhǔn)確性及完整性均得到明顯改善，這也與張延婷[3]的研究一致。

3.1 具體措施

3.1.1 撰寫病案首頁主要診斷填寫建議

病案管理人員通過加強(qiáng)自身專業(yè)學(xué)習(xí)，積極主動與臨床醫(yī)師溝通交流，相互學(xué)習(xí)，一起探討出院診斷及手術(shù)操作的填寫，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對主要診斷及主要手術(shù)操作選擇重視程度；同時要求編碼員遇到有問題的診斷應(yīng)該與臨床醫(yī)生及時交流溝通，虛心學(xué)習(xí)探討具體問題。通過不斷溝通，梳理出各專業(yè)主要診斷及手術(shù)編碼常見問題，制定解決這些問題的填寫建議和編碼指導(dǎo)手冊，下發(fā)給各臨床各科室，不斷提升臨床醫(yī)師主要診斷書寫正確性和編碼員編碼正確性。

3.1.2 加強(qiáng)臨床醫(yī)生及編碼員培訓(xùn)考核

自國家公立醫(yī)院績效考核以來，該院加大了對病案管理工作的重視度，將病案首頁質(zhì)量管理納入月質(zhì)控考核中，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生要樹立“向每一份病案首頁要績效”的理念，這也和程介等[4]的思路相契合。加強(qiáng)病案首頁數(shù)據(jù)規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化管理，對臨床質(zhì)控員、臨床醫(yī)生進(jìn)行專題培訓(xùn)；對主要診斷錯誤率高的科室組織現(xiàn)場培訓(xùn)，進(jìn)行專科指導(dǎo)交流；使用醫(yī)院考試系統(tǒng)對全院臨床醫(yī)生及編碼員進(jìn)行測試。病案管理部門根據(jù)日常工作總結(jié)的疑難問題和易錯知識點進(jìn)行提煉，每月定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和專題討論，遇到不確定或有爭議、質(zhì)疑的問題，要求編碼員多查閱核對工具書，多和臨床醫(yī)師討論，向上級醫(yī)師請教，從而不斷提高編碼員的編碼水平和臨床相關(guān)知識水準(zhǔn)。鼓勵編碼員參加技能操作比賽，提高編碼員工作積極性與主動性。病案科主任及編碼質(zhì)控員對每日編碼完成病案進(jìn)行日質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)編碼問題與有關(guān)臨床醫(yī)生和編碼員商榷主要診斷及主要手術(shù)操作編碼是否和實際診療信息相符，對于主要診斷及主要手術(shù)操作編碼錯誤的病案，立即分清責(zé)任反饋給編碼員和臨床醫(yī)生，指出具體問題，指導(dǎo)選擇正確主要診斷及手術(shù)操作，不斷提高病案首頁主要診斷正確性。

3.1.3 優(yōu)化信息系統(tǒng)，提高質(zhì)控效率

信息系統(tǒng)是大數(shù)據(jù)時代的重要管理平臺，更為病案首頁疾病及手術(shù)編碼質(zhì)量的質(zhì)控提供了多樣化的管理途徑和工具，利用人工和計算機(jī)雙重質(zhì)控，不放過每一份病案，是提高主要診斷及主要手術(shù)編碼質(zhì)控效率的有效方法[5]。該院通過信息化手段制定主要診斷不入組質(zhì)控規(guī)則、手術(shù)操作不入組質(zhì)控規(guī)則、QY病案質(zhì)控規(guī)則、缺失主要診斷和(或)主要手術(shù)質(zhì)控規(guī)則，提高主要診斷及主要手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性、真實性與邏輯性，降低因主要診斷及主要手術(shù)編碼質(zhì)量問題而造成的各種損失，讓醫(yī)院在國家績效考核及即將實施的DIP付費過程中避免醫(yī)生高診、低診、錯診、漏診等現(xiàn)象和編碼員高編、低編、錯編、漏編等現(xiàn)象。

3.1.4 提高醫(yī)師和編碼員責(zé)任心

根據(jù)國家衛(wèi)健委2016版《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的通知》[1]，首頁主要診斷及主要手術(shù)操作填寫責(zé)任人是臨床醫(yī)師，主要診斷及主要手術(shù)操作編碼責(zé)任人是編碼員，因此主要診斷及主要手術(shù)操作編碼的正確性受臨床醫(yī)師和編碼員2個因素影響[5]。臨床醫(yī)師必須高度重視，準(zhǔn)確規(guī)范填寫住院病案首頁及主要診斷和主要手術(shù)操作，熟練掌握首頁填寫要求。有時患者的情況很復(fù)雜，病情發(fā)展極其復(fù)雜，對臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)能力要求很高，一方面要精通主要診斷及主要手術(shù)操作的選擇原則；另一方面還要根據(jù)整個診療過程綜合判斷，絕對不能隨意選擇主要診斷。臨床醫(yī)生對復(fù)雜的多條診斷要結(jié)合實際病情及治療情況，根據(jù)主要診斷選擇三大原則準(zhǔn)確做出主要診斷[6]。編碼員不可以單純地對臨床醫(yī)生填寫的主要診斷及主要手術(shù)進(jìn)行編碼，而是要仔細(xì)閱讀病案，核查臨床醫(yī)生填寫的主要診斷、主要手術(shù)操作是否正確，同時結(jié)合編碼專業(yè)知識，根據(jù)相應(yīng)的編碼原則做出正確的編碼。特別是遇到轉(zhuǎn)科、病情變化較大、治療過程復(fù)雜的患者病案，更要根據(jù)住院治療實際情況審核主要診斷及主要手術(shù)是否正確，按照編碼規(guī)則及實際情況進(jìn)行編碼，對于一些不常見疾病和手術(shù)編碼問題做好與臨床醫(yī)生的溝通交流及相關(guān)資料查閱。

3.1.5 做好PDCA質(zhì)控管理循環(huán)

斯琴等[7]的研究表明，臨床科室主任對病案首頁及病案內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度與質(zhì)控效果有著密切的關(guān)系，本研究亦發(fā)現(xiàn)如此。質(zhì)控結(jié)果一定要反饋給科室主任，并加強(qiáng)對主要診斷錯誤率高的科室績效考核力度，同時將每日質(zhì)控錯誤編碼反饋給編碼員。首頁質(zhì)控過程若遇到疑難問題，所有的編碼員、編碼質(zhì)控員和病案質(zhì)控醫(yī)生共同參與討論，共同制定可行的持續(xù)性改進(jìn)方案。日?；氖醉撡|(zhì)控方法及合理規(guī)范的流程是主要診斷及主要手術(shù)正確率不斷提高的保證[8]。做好定期總結(jié)反饋，發(fā)現(xiàn)重大問題應(yīng)做好相關(guān)科室及人員通報，相關(guān)責(zé)任部門應(yīng)作出具體責(zé)任措施，病案質(zhì)控中心督促落實整改措施。對于整改效果鼓勵采取PDCA的方法不斷檢查和整改，不斷完善優(yōu)化持續(xù)性首頁質(zhì)控方法。只有常抓不懈，形成日?；馁|(zhì)控流程和質(zhì)控制度，才能保證主要診斷編碼和主要手術(shù)編碼正確率不斷提升。

3.2 研究的局限性

本研究有一定的局限性，由于認(rèn)真仔細(xì)查對病案中的診斷及手術(shù)需花費大量的時間，因此按標(biāo)準(zhǔn)納入的樣本量較少，占該三級甲等綜合醫(yī)院總樣本量比例較低。病案檢查雖均由同一醫(yī)師和編碼員完成，但納入病案覆蓋專業(yè)面較多，對醫(yī)生和編碼員業(yè)務(wù)水平要求較高，實際質(zhì)控工作中可能出現(xiàn)客觀性或主觀性失誤。