秦 喆，馮 莉

結(jié)直腸腺瘤是結(jié)直腸癌的癌前疾病[1]。結(jié)直腸癌主要來(lái)自腺瘤和無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤的癌變[2]。早期切除是預(yù)防結(jié)直腸癌的重要手段。切除的標(biāo)本送病理檢查能幫助內(nèi)鏡醫(yī)生明確后續(xù)治療方案，提出隨訪建議。目前在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)息肉將盡量切除并送病理檢查，依據(jù)腸鏡下即時(shí)判斷息肉組織學(xué)類型的光學(xué)診斷系統(tǒng)，如NICE分型，國(guó)外有較多研究[3-4]探索息肉處理的替代策略，即“切除-丟棄”策略(切除小腺瘤而不送病理檢查)和“診斷-離開(kāi)”策略(直乙結(jié)腸的增生性微小息肉(≤0.5 cm)可不處理)。NICE分型適用于放大及非放大NBI內(nèi)鏡，國(guó)內(nèi)外有較多相關(guān)研究[5-9]證明其在預(yù)判非腫瘤性、腫瘤性結(jié)直腸息肉的診斷價(jià)值高。

與傳統(tǒng)注氣腸鏡相比，有文獻(xiàn)[10-11]表明注水腸鏡或注水腸鏡聯(lián)合NBI能提高腺瘤檢出率。這可能與注水條件下消除黏膜反光、結(jié)直腸息肉病變?cè)谒母×ο赂鼮橥癸@有關(guān)。故注水腸鏡可能對(duì)非放大窄帶成像(NBI)下NICE分型具有一定的積極影響。本研究回顧性分析經(jīng)我中心日間病房收治并切除的結(jié)直腸小息肉病變，比較注水與注氣結(jié)腸鏡下非放大NBI下NICE分型的診斷價(jià)值，由此探索更合理高效的日間病房結(jié)直腸小息肉治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1-12月在我中心行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并于日間病房住院，行內(nèi)鏡下切除并經(jīng)病理檢查證實(shí)的449枚結(jié)直腸小息肉(包括24枚一并完整切除的結(jié)直腸微小息肉)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)圖像清晰可滿足NICE分型需求；(2)直徑≤1.0 cm；(3)由同一位資深內(nèi)鏡醫(yī)師檢查并行內(nèi)鏡下治療的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸道準(zhǔn)備差(渥太華評(píng)分>7分)；(2)腸道炎癥，如結(jié)腸黑變病等；(3)家族性腺瘤性結(jié)腸息肉病。

共納入320例病人，449枚息肉病變，其中盲腸18枚，升結(jié)腸73枚，肝曲20枚，橫結(jié)腸70枚，脾曲9枚，降結(jié)腸48枚，乙狀結(jié)腸179枚，直腸32枚；隆起型息肉(0～Ⅰs)345枚，帶蒂息肉(0～Ⅰp)37枚，扁平息肉(0～Ⅱ)67枚；微小息肉(≤5 mm)24枚，小息肉(6～10 mm)296枚。其中注水法腸鏡下發(fā)現(xiàn)176枚(116例病人)作為注水組，傳統(tǒng)注氣法腸鏡下發(fā)現(xiàn)273枚(204例病人)作為注氣組。

1.2 方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備 2組病人按照常規(guī)行腸道準(zhǔn)備：(1)行3 L復(fù)方聚乙二醇(PEG)電解質(zhì)散的分次劑量方案，即于前一天晚8:00-9:00口服1 L，檢查當(dāng)日的檢查前4～6 h口服2 L，直至排出清水樣便；(2)檢查前24 h進(jìn)食低渣/低纖維飲食，檢查當(dāng)日禁食；(3)腸道準(zhǔn)備情況按照渥太華評(píng)分量表[12]進(jìn)行評(píng)估，≤7分提示腸道準(zhǔn)備合格。

1.2.2 檢查及內(nèi)鏡下治療方法 病人采取常規(guī)左側(cè)臥位，于肛周涂抹腸鏡膠，接受肛指檢查后，由同一位資深內(nèi)鏡醫(yī)師使用奧林巴斯CF-H290I型腸鏡進(jìn)行腸鏡檢查。注氣組常規(guī)注氣，并以軸保持短縮法進(jìn)鏡至盲腸，退鏡時(shí)充分注氣擴(kuò)張腸腔，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉病變后分別于白光和非放大NBI下留取圖片，仔細(xì)觀察后盡量吸氣以減輕腸腔張力。注水組在通過(guò)肛門后以水泵注水代替注氣擴(kuò)張腸腔，并將殘余空氣吸盡，同樣以軸保持短縮法進(jìn)鏡，退鏡時(shí)大量注水代替注氣擴(kuò)張腸腔，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉病變后分別于白光和非放大NBI下留取圖片，充分觀察后盡量吸盡液體。2組病人行小息肉治療時(shí)，由同一位資深內(nèi)鏡醫(yī)師按照常規(guī)腸鏡下腸黏膜切除術(shù)(EMR)流程進(jìn)行：(1)黏膜下注射；(2)息肉勒除器完整電切除病灶；(3)金屬夾夾閉創(chuàng)面。對(duì)于入組病人腸道中的微小息肉，均予息肉勒除器冷切除。

1.2.3 NICE分型[13]和病理診斷 由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生和初學(xué)者分別對(duì)2組NICE分型進(jìn)行診斷(見(jiàn)圖1)。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)息肉進(jìn)行分類。非腫瘤性息肉：炎性息肉、增生性息肉；腫瘤性息肉：管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和Kappa一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人結(jié)直腸息肉檢出情況 注水組結(jié)直腸息肉病變176枚，其中扁平息肉35枚，病理證實(shí)為腫瘤性息肉132枚(檢出率75.00%)；注氣組273枚中扁平息肉32枚，病理證實(shí)為腫瘤性息肉219枚(檢出率80.22%)。注水組扁平息肉檢出率高于注氣組(P<0.05)，2組腺瘤檢出率和無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)圖2、表1)。

表12組結(jié)直腸息肉檢出情況[n；百分率(%)]

2.2 2組結(jié)直腸息肉病變的NICE分型結(jié)果 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生分別對(duì)449枚結(jié)直腸息肉病變圖片進(jìn)行獨(dú)立診斷，一致性檢驗(yàn)結(jié)果提示Kappa值=0.807(注水組=0.812，注氣組=0.773)，一致性較好(見(jiàn)圖3、4，表2)。最終的NICE分型結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生共同討論得出，病理檢查證實(shí)，449枚結(jié)直腸息肉病變中非腫瘤性息肉98枚，腫瘤性息肉(包括4枚高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)351枚，2組NICE分型診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率見(jiàn)表3。

表22組結(jié)直腸息肉NICE分型診斷的一致性檢驗(yàn)(n)

2.3 初學(xué)者對(duì)結(jié)直腸息肉病變NICE分型的診斷驗(yàn)證 本研究也邀請(qǐng)了一名初學(xué)者，進(jìn)行短期NICE分型培訓(xùn)后，以非放大NBI下NICE分型對(duì)同樣的449枚結(jié)直腸息肉病變的圖片進(jìn)行診斷。結(jié)果顯示，注水組、注氣組在初學(xué)者以非放大NBI下NICE分型預(yù)判結(jié)直腸小息肉病理類型的準(zhǔn)確率分別為56.8%、49.5%，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.13，P>0.05)。以Kappa檢驗(yàn)分別比較經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生及初學(xué)者對(duì)于注水組、注氣組以非放大NBI下NICE分型預(yù)判病理類型的準(zhǔn)確性，Kappa值分別為0.199、0.076，一致性均較低(見(jiàn)表4)，以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，其診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確率亦均不佳(見(jiàn)表5)。

表4 初學(xué)者對(duì)2組NICE分型診斷(n)

表5 初學(xué)者對(duì)2組結(jié)直腸息肉NICE分型診斷與病理診斷對(duì)照(%)

表32組結(jié)直腸息肉NICE分型診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率(%)

3 討論

關(guān)于結(jié)直腸息肉病變的病理預(yù)判，針對(duì)結(jié)直腸息肉表面腺管結(jié)構(gòu)或微血管形態(tài)有數(shù)種分型方式，NICE分型和JNET分型是綜合考慮結(jié)直腸息肉病變上述兩方面特點(diǎn)并預(yù)判其病理類型的分型方式。NICE分型對(duì)于非腫瘤性病變(NICE1型)及需外科手術(shù)的黏膜下深層以深病變(NICE3型)具有較高的準(zhǔn)確性[14-15]，且由于可適用于非放大的NBI技術(shù)，方法簡(jiǎn)便、迅速，操作要求不高，適合設(shè)備簡(jiǎn)單的基層醫(yī)院及內(nèi)鏡總量較大的大型醫(yī)院。但NICE2型并不能很好區(qū)分腺瘤性息肉、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、局限于黏膜下淺層以淺的早期癌。與之相比，JNET分型[16]更進(jìn)一步細(xì)化了NICE2型的分類方式，預(yù)判更為精準(zhǔn)，但需要在放大內(nèi)鏡下完成，放大內(nèi)鏡價(jià)格昂貴且操作耗時(shí)、對(duì)初學(xué)者不友好，不能很好普及。對(duì)于適合收治日間病房的結(jié)直腸小息肉病變，NICE分型的簡(jiǎn)單快速更為合適。

本研究中，兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生依據(jù)非放大NBI下NICE分型對(duì)于結(jié)直腸小息肉獨(dú)立診斷能達(dá)成較好一致性，且準(zhǔn)確性、敏感度、特異度較高，這與多個(gè)中心的研究[17-20]結(jié)果相一致。本研究中，注水組、注氣組腫瘤性息肉檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生以非放大NBI下NICE分型預(yù)判結(jié)直腸小息肉病理類型的診斷能力強(qiáng)，診斷價(jià)值高，無(wú)論注水、注氣條件，考慮到注水腸鏡操作較注氣腸鏡復(fù)雜耗時(shí)，日常的常規(guī)檢查中，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生，傳統(tǒng)的注氣腸鏡已基本夠用。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，注水組能檢出更多扁平息肉(0～Ⅱ)，這與陳建華等[10]對(duì)于注水+非放大NBI下NICE分型的研究結(jié)果大致相同。其原因可能與以下幾方面有關(guān)：(1)水有自身重力，注水腸鏡整體進(jìn)鏡過(guò)程舒緩，避免過(guò)度成角，視覺(jué)盲區(qū)較少，在腸道準(zhǔn)備合格的病人中，注水腸鏡能觀察到更多腸腔黏膜，發(fā)現(xiàn)處于死角的息肉；(2)水有浮力，腸腔黏膜及息肉會(huì)漂浮在水中，使藏在褶皺中的小息肉更明顯、更易被觀察到(見(jiàn)圖3)，尤其是隆起不明顯的扁平息肉；(3)注水腸鏡操作較為費(fèi)時(shí)，延長(zhǎng)了退鏡時(shí)間，且注水有助于清潔腸道，幫助發(fā)現(xiàn)易漏診的息肉，尤其是顏色與周圍黏膜相差不大的扁平息肉。在國(guó)內(nèi)外研究[21-23]顯示，注水法腸鏡較之注氣法，能明顯提高腺瘤檢出率，也與以上幾方面有關(guān)。但本研究中2組腺瘤檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因?yàn)楸狙芯考{入標(biāo)準(zhǔn)限定為結(jié)直腸小息肉(直徑≤10 mm)，注水腸鏡檢出的更多結(jié)直腸扁平小息肉是非腫瘤性息肉。

有研究[17,24-25]顯示，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的短期培訓(xùn)，NICE分型對(duì)于初學(xué)者與經(jīng)驗(yàn)豐富者一樣友好，準(zhǔn)確性較高。但在本研究中，初學(xué)者經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)后，其非放大NBI下NICE分型預(yù)判結(jié)直腸小息肉病理類型的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率均較低，且反復(fù)有涂改，診斷時(shí)間是經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生的2倍以上(涂改及診斷時(shí)間延長(zhǎng)代表低信心度)，這種現(xiàn)象尤其出現(xiàn)在注氣組。初學(xué)者在注氣組、注水組間的準(zhǔn)確性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與經(jīng)驗(yàn)豐富內(nèi)鏡醫(yī)生的診斷一致性均低?？梢?jiàn)雖然水下提供了更多有助于進(jìn)行NICE分型的異常性信息，但對(duì)于低信心度的初學(xué)者，無(wú)論是注水還是注氣內(nèi)鏡條件下，診斷均較為困難。注水一定程度上有利于初學(xué)者提高信心度，但無(wú)益于診斷。對(duì)于初學(xué)者而言，推薦以發(fā)現(xiàn)-切除-送檢策略處理發(fā)現(xiàn)的息肉，或者進(jìn)行更多NBI下NICE分型的診斷培訓(xùn)。

本研究449枚息肉中，共發(fā)現(xiàn)無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤11枚。鋸齒狀腺瘤可通過(guò)鋸齒狀途徑癌變，部分具有不穩(wěn)定及快速進(jìn)展的高惡變潛能[26-27]，建議在內(nèi)鏡下切除。有研究[28-30]顯示，NICE分型無(wú)法區(qū)分腫瘤性的鋸齒狀腺瘤和非腫瘤性的增生性息肉，因?yàn)殇忼X狀腺瘤和增生性息肉同屬于鋸齒狀病變，在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為相似的外觀。鋸齒狀腺瘤的內(nèi)鏡下獨(dú)立診斷因素集中在邊界模糊、積云樣堆積、黏液帽、直徑>5 mm、近端結(jié)腸(右半結(jié)腸)，放大內(nèi)鏡下特點(diǎn)為隱窩黑點(diǎn)、擴(kuò)張的微血管[28,31-34]。目前對(duì)于鋸齒狀腺瘤，僅靠非放大NBI+NICE分型無(wú)法與增生性息肉做到準(zhǔn)確區(qū)分。有研究[10]表明，注水腸鏡能更加容易區(qū)分鋸齒狀腺瘤的以上特點(diǎn)，但在本研究中，注水組、注氣組鋸齒狀腺瘤檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鋸齒狀腺瘤內(nèi)鏡下診斷確實(shí)存在一定的困難，需要與病理診斷相互印證。

本研究存在不足：(1)納入的結(jié)直腸小息肉多為良性腺瘤性息肉，僅有4枚病理提示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，沒(méi)有更加進(jìn)展期的癌變息肉，在樣本選擇上存在一定偏倚，需要更大樣本量驗(yàn)證研究結(jié)果；(2)納入病人的微小息肉大多按照本中心日間病房的息肉切除策略予氬氣刀灼除，送檢的微小息肉樣本量不足，在樣本選擇上同樣存在一定的實(shí)驗(yàn)偏倚，對(duì)于微小息肉的處理策略仍需進(jìn)一步研究明確；(3)參與研究的內(nèi)鏡醫(yī)生都屬于本中心，不同中心的內(nèi)鏡醫(yī)生得出結(jié)果可能會(huì)有不同；(4)本研究中息肉圖片尚存在其他輔助判斷分型的征象，如白斑征，可能幫助內(nèi)鏡醫(yī)生預(yù)判病理結(jié)果。

自日間病房開(kāi)設(shè)以來(lái)，本中心一直在探索更加合適高效的息肉處理策略。目前的臨床實(shí)踐中，對(duì)于結(jié)直腸小息肉，盡量滿足其入院治療需求，以EMR完整切除后送病理檢查明確診斷，指導(dǎo)術(shù)后隨訪或進(jìn)一步治療策略。對(duì)于微小息肉合并6～10 mm小息肉，傾向于一并入院治療，小息肉完整切除后送病理檢查，微小息肉大多予氬氣刀灼除；僅發(fā)現(xiàn)微小息肉時(shí)，傾向于活檢摘除。根據(jù)本研究成果，經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)鏡下能較好區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性結(jié)直腸小息肉,結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸小息肉病變，其處理策略可稍作改變：對(duì)于直徑較大、內(nèi)鏡下預(yù)判為腫瘤性息肉或內(nèi)鏡下預(yù)判息肉傾向于鋸齒狀腺瘤診斷的病人建議優(yōu)先入院，減少其院外等待時(shí)間，早期切除以預(yù)防病變快速進(jìn)展；內(nèi)鏡下預(yù)判為非腫瘤性息肉的病人，尤其是非腫瘤性微小息肉的病人，可門診隨訪，以減少手術(shù)的并發(fā)癥及治療、病理檢查費(fèi)用；對(duì)于預(yù)判為腫瘤性息肉的，盡量完整切除后送病理檢查(對(duì)于小息肉，EMR足夠滿足整塊切除需求)；對(duì)于非腫瘤性息肉，較大者送檢，較小者不追求病理檢查報(bào)告，靈活選擇治療方案，可選擇創(chuàng)面更小、術(shù)后并發(fā)癥更少、花費(fèi)也更少的治療方式。

綜上，經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師以非放大NBI下NICE分型能夠較好區(qū)分腫瘤性、非腫瘤性結(jié)直腸小息肉，無(wú)論注水還是注氣條件，診斷價(jià)值均較高，對(duì)于日間病房的息肉治療策略有很好的指導(dǎo)意義。