殷慧慧，門(mén)莉莉，王艾紅

糖尿病是一種慢性、非傳染性、終身性疾病，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。在糖尿病控制過(guò)程中，飲食治療是基礎(chǔ)，個(gè)體的飲食行為模型與代謝綜合征高度相關(guān)[1]。限制性飲食者是一群以連續(xù)性、強(qiáng)動(dòng)機(jī)性為特點(diǎn)的慢性節(jié)食者，處于飲食失調(diào)的邊緣。限制性飲食者在糖尿病群體中達(dá)到53%，同時(shí)限制性飲食得分越高，糖化血紅蛋白水平越差[2]。不良的飲食行為或習(xí)慣容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、高血壓、肥胖和血脂異常等[3]，進(jìn)而影響糖尿病的進(jìn)程和發(fā)展。此外，個(gè)體在攝入食物的過(guò)程中除了需要滿(mǎn)足饑餓等生理需求外，還會(huì)受到負(fù)性情緒的調(diào)控，產(chǎn)生飲食紊亂行為[4]。與此同時(shí)，糖尿病病人中抑郁癥狀較為常見(jiàn)，其患抑郁癥的概率是普通人群的2倍，嚴(yán)重影響病人的控制狀況及生活質(zhì)量[5-6]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于限制性飲食、抑郁、糖尿病控制狀況三者之間的研究尚未見(jiàn)報(bào)道，并且對(duì)限制性飲食的測(cè)試群體還集中于青少年、大學(xué)生等一般性群體，在糖尿病病人中尚未開(kāi)展[7-8]。因此，本研究通過(guò)探討抑郁在限制性飲食與糖尿病控制狀況的中介作用，旨在通過(guò)改善病人對(duì)進(jìn)食行為的認(rèn)知水平及心理狀態(tài)，提高糖尿病病人的控制狀況，從而為糖尿病血糖控制的積極干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年12月至2017年8月我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)生活自理，能進(jìn)行正常溝通和交流者；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病者；(2)患有急性糖尿病并發(fā)癥者；(3)評(píng)估量表未完成者。共發(fā)放問(wèn)卷180份，回收有效問(wèn)卷170份，回收有效率為94.44%。男99例，女71例；年齡(56.03±12.78)歲；病程(10.18±7.51)年；高中以下學(xué)歷者54人，高中及以上學(xué)歷者116人；家庭人均年收入低于10萬(wàn)98例，10萬(wàn)以上者72例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.93±3.15)kg/m2；糖化血紅蛋白(9.45±1.94)%；無(wú)、1～2種、3種及以上并發(fā)癥者分別占10.7%、63.1%、26.2%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 由研究者自行編制，包括性別、年齡、學(xué)歷、BMI、糖尿病病程、糖化血紅蛋白等。

1.2.2 抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS) 由ZUNG于1965年編制，根據(jù)最近1周的感受，測(cè)評(píng)受試者的抑郁水平。由20個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目分4級(jí)評(píng)定(1～4分)，總分80分。各條目累積分×1.25為SDS的標(biāo)準(zhǔn)分。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分高低評(píng)定，<53分者為無(wú)抑郁，≥53分者存在抑郁癥狀。該量表的中國(guó)常模均數(shù)為(41.88±10.57)分，Cronbach′s α系數(shù)為0.784[9]。

1.2.3 三因素進(jìn)食問(wèn)卷(three factor eating questionnaire，TFEQ) 由STUNKARD等[10]于1985年編制，包含51個(gè)條目，用來(lái)評(píng)估受試者的進(jìn)食行為，在進(jìn)食和健康研究領(lǐng)域廣泛采用。總量表分為三個(gè)維度：認(rèn)知限制、去抑制和饑餓，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.92、0.91、0.85。本研究采用TFEQ認(rèn)知限制維度(TFEQ-R)量表測(cè)量病人限制性飲食行為，共包含21個(gè)條目。TFEQ-R量表可分為三個(gè)方面：嚴(yán)格限制(控制總體熱量攝入或者不進(jìn)食)、聽(tīng)天由命(完全不控制進(jìn)食)、避免高熱量食物攝入。采用STUNKARD等[10-11]規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：0～10分為低限制水平，11～13分為高限制水平，14分及以上為臨床范圍。

1.2.4 糖尿病控制狀況評(píng)價(jià)量表(control status scale for diabetics，CSSD70) 由上海瑞金醫(yī)院于2004年編制，該量表共6個(gè)模塊，70個(gè)條目。按照5點(diǎn)量表設(shè)計(jì)原理，得分范圍為0～2分。因各個(gè)模塊具有不同的條目，因此分析時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分=(量表的實(shí)際得分/該量表的最高得分)×100%。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分的高低，將糖尿病控制狀況水平分為高、中、低三個(gè)水平，其中>80%為良好，40%～80%為一般，<40%為差。該量表是一個(gè)能夠較好反映2型糖尿病功能性健康狀態(tài)、符合中國(guó)病人病情控制需要的評(píng)價(jià)量表[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Pearson分析和結(jié)構(gòu)方程模型的路徑分析。

2 結(jié)果

2.1 病人抑郁、限制性飲食和糖尿病控制狀況現(xiàn)狀 病人SDS總體均分為(40.39±7.78)分，抑郁病人發(fā)病率為35.06%。根據(jù)TFEQ-R得分顯示，總體均分為(9.58±3.06)分,其中女性限制飲食得分高于男性(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

CSSD70得分顯示，糖尿病控制狀況整體不理想，總體均分為(43.84±9.59)分，利用標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療目標(biāo)、自覺(jué)癥狀、知識(shí)結(jié)構(gòu)得分相對(duì)較高，分別為(79.16±18.82)分、(61.18±20.10)分、(52.84±19.56)分。治療目標(biāo)模塊控制良好者占比50.28%。

2.2 病人抑郁、限制性飲食和糖尿病控制狀況的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，抑郁得分與限制性飲食得分呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，與糖尿病控制狀況得分呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 各變量間的相關(guān)性(r)

2.3 抑郁在限制性飲食與糖尿病控制狀況中的中介效應(yīng) 根據(jù)溫忠麟老師[13]提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序，以限制性飲食為自變量，抑郁為中介變量，糖尿病控制狀況為因變量建立路徑。由于SDS量表有較多測(cè)量項(xiàng)目，因此依據(jù)需要把這些項(xiàng)目進(jìn)行分組，從而得到新的觀測(cè)指標(biāo)，并采用AMOS建立路徑圖(見(jiàn)圖1)。模型擬合指數(shù)χ2/df=1.453,IFI=0.930,NFI=0.907,CFI=0.926,GFI=0.935,RMSEA=0.052,該模型的各個(gè)擬合指標(biāo)均在0.9以上，RMSEA<0.8，模型較為理想，具體見(jiàn)表3。采用Bootstrap的中介變量進(jìn)行檢驗(yàn)，樣本量選擇1 500，設(shè)置95%的可信區(qū)間。限制性飲食對(duì)糖尿病控制狀況的間接效應(yīng)為-0.321，95%CI為-1.255～-0.068，P<0.01；直接效應(yīng)為0.269，95%CI為-0.439～1.577，P>0.05。由此可見(jiàn)，抑郁在限制性飲食與糖尿病控制狀況兩變量間起完全中介效應(yīng)。中介率為51.81%。

3 討論

3.1 抑郁、限制性飲食和糖尿病控制狀況的現(xiàn)狀分析 本研究顯示，35.06%的糖尿病病人存在抑郁癥狀，與孫云紅等[14]調(diào)查結(jié)果相類(lèi)似，這說(shuō)明糖尿病病人心理健康狀態(tài)較差。分析原因可能為糖尿病病人病程較長(zhǎng)，在疾病治療期間需要長(zhǎng)期進(jìn)行自我管理，承擔(dān)了較大的經(jīng)濟(jì)壓力及并發(fā)癥的困擾等。在限制性飲食行為得分和水平分級(jí)中，女性得分均高于男性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能為與男性相比，女性在面對(duì)美食誘惑時(shí)，自制力更強(qiáng)[15]；同時(shí)，我國(guó)女性趨于追求“以瘦為美”，是長(zhǎng)期減肥的主體人群[16]。此外，糖尿病控制狀況良好者占比0%，一般水平占比67.65%，糖尿病病人整體控制不理想。國(guó)內(nèi)學(xué)者呂和[17]同樣證實(shí)糖尿病病人控制達(dá)標(biāo)情況不容樂(lè)觀，與理想狀態(tài)存在較大差異?？赡艿脑?yàn)樗x取的病人來(lái)自不同地域，在住院期間接受不同程度的健康教育[18]。

這提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病人進(jìn)行管理，在與病人交流的過(guò)程中，廣泛關(guān)注病人心理健康，采取個(gè)性化的心理干預(yù)方法，提高病人的生活質(zhì)量。此外，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行飲食治療的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)評(píng)估病人的飲食行為，并關(guān)注性別差異對(duì)飲食行為的影響，教會(huì)病人如何進(jìn)行食物搭配及合理安排飲食計(jì)劃，旨在避免病人出現(xiàn)飲食行為的紊亂。

3.2 抑郁、限制性飲食和糖尿病控制狀況的關(guān)系 相關(guān)分析結(jié)果表明：抑郁得分與限制性飲食得分呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，即病人限制性飲食得分越高，抑郁癥狀越明顯。這與國(guó)外DAVISON等[19]學(xué)者的研究成果一致?？赡艿脑蚴翘悄虿〔∪诵枰L(zhǎng)期通過(guò)限制高熱量食物的攝入來(lái)控制血糖，極易被食物激起強(qiáng)烈的食欲，產(chǎn)生心理障礙[20]。其次，高限制性飲食水平可能會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加皮質(zhì)醇的釋放，影響情緒穩(wěn)定，進(jìn)而產(chǎn)生心理問(wèn)題[21]。此外，抑郁得分與糖尿病控制狀況得分呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，即病人抑郁癥狀越明顯，糖尿病控制狀況越差，這與多數(shù)學(xué)者的研究成果相一致。抑郁會(huì)使病人的治療依從性下降、降低病人的自我管理能力，從而加重糖代謝紊亂[22]。

中介效應(yīng)分析顯示，抑郁在限制性飲食與糖尿病控制狀況間起完全中介作用，即限制性飲食對(duì)糖尿病控制狀況的影響，通過(guò)抑郁情緒這一間接途徑得以實(shí)現(xiàn)。抑郁情緒作為危險(xiǎn)因素，介導(dǎo)了限制性飲食與糖尿病控制狀況的關(guān)系。病人限制性飲食水平越高，抑郁情緒則越明顯，進(jìn)而糖尿病控制狀況越差。除此之外，根據(jù)“飲食目標(biāo)矛盾理論模型”，高限制性飲食者需要更多認(rèn)知資源維持節(jié)食目標(biāo)。一旦認(rèn)知資源不足，進(jìn)食享樂(lè)目標(biāo)的可達(dá)性增加，占優(yōu)勢(shì)的享樂(lè)目標(biāo)就引導(dǎo)個(gè)體產(chǎn)生過(guò)量進(jìn)食行為[23]。因此，在對(duì)糖尿病病人進(jìn)行管理的過(guò)程中，一方面可以采用心理干預(yù)的方法消除病人抑郁情緒，另一方面可以提高病人的認(rèn)知理論，引導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的飲食行為。

綜上，抑郁在限制性飲食與糖尿病控制狀況間起完全中介作用，通過(guò)改善病人的抑郁癥狀可以降低限制性飲食對(duì)糖尿病控制狀況的負(fù)面影響。本研究的樣本來(lái)源于大連某醫(yī)院的2型糖尿病病人，樣本量比較局限，后續(xù)研究應(yīng)該進(jìn)行大樣本的調(diào)查。此外，從抑郁情緒對(duì)糖尿病控制狀況所起的中介作用可知，負(fù)性情緒狀態(tài)對(duì)飲食的作用值得深入研究，后續(xù)可以進(jìn)一步探討壓力、焦慮等負(fù)性情緒的作用。